LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada yth. : Kepala Puskesmas Gasing

Dari :
Nomor Surat Tugas : 440/ /ST/PKM-Gs/…./20..
Tanggal : …………………….20 …
Perihal : …………………………………….

1. Dasar : 440/ /ST/PKM-Gs/.../20…Tanggal ……………… 20..

2. Maksud dan Tujuan Perjalanan : …………….
Dinas
3. Tujuan : ……………..
4. Nama Petugas : 1. …………………….. / NIP. ……………………
5. Lama Perjalanan : …. (….) hari / …………….. ..20..
6. Hasil Kegiatan Perjalanan : …………………………………………………………….
Dinas ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….

Demikianlah laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya.

Mengetahui Gasing, ……………….. 20…

Kepala Desa …………….. Yang ditugaskan / Melaporkan

1. ………….. 1.
NIP. ……………………….