SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK PENDAFTAR

CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
PROVINSI BENGKULU PERIODE 2021-2026

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : KADER DALIMUNTHE,SE

Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK KTP : 1771050506680001
Tempat, Tanggal Lahir : Tapanuli Selatan/05 Juni 1968
Alamat Lengkap : Jl.Belakang Perumdam RT 33 RW 02
Kelurahan Kandang Mas Kecamatan
Kampung Melayu Kota Bengkulu
Pendidikan Terakhir : Strata 1 (Sarjana Ekonomi)
Pekerjaan Saat ini : Swasta
HP/Kontak : 0852-6755-0788
Dengan ini saya menyatakan:

Bahwa saya *tidak menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi anggota
partai politik .............................................. sejak tahun ..................

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
mengundurkan diri dan/atau diberhentikan sebagai Pimpinan BAZNAS
Provinsi Bengkulu Periode 2021-2026.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

...................., ...../...../.....
Yang Membuat Pernyataan,

......................
*coret yang tidak perlu
*Ditandatangani diatas meterai oleh yang bersangkutan dengan mencantumkan nama lengkap
Apabila pernah menjadi anggota partai politik dan telah keluar, maka dibuktikan
dengan melapirkan surat keterangan telah keluar dari pimpinan partai politik setempat.