PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
I

UPT PUSKESMAS ABCD.......................

C A R MU K T
Y A D PR A J A
HA RM A

Kode Pos 68171

Alamat : Jl.......................................
Kode Pos...

BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI KEGIATAN KEPADA MASYARAKAT,

KELOMPOK MASYARAKAT, DAN SASARAN ( NOTULEN MMD MASING – MASING
DESA )

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Daftar Hadir

No Nama Tanda- tangan.

Pimpinan Pertemuan Notulen

…………………………… ……………………………

NIP. …………………....... NIP. ………………………

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
I

UPT PUSKESMAS RAMBIPUJI

C AR MU K T
Y A D PR A J A
HA RM A

Alamat : Jl. Gajah Mada No. 191 Telp. (0331) 711334 Kec. Jenggawah - Jember
 Kode Pos 68152

Undangan No Reg :

Kepada Yth :

Bapak/Ibu :

Ditempat

Mengharap kehadirannya

Hari/Tanggal : Selasa / 12 April 2016

Jam : 08:00 WIB

Acara : Sosialisasi Kegiatan UKM

Tempat : Aula Kecamatan Rambipuji

Atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Mengetahui

Ketua Panitia Penyelengara

Hadi Ruspani, S.Kep, Ners