LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 52 TAHUN DENGAN CURIGA

ADENOMA CA RECTI 1/3 DISTAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
M Ariful Basyar
22010113210002

Mentor Residen
dr. Edmond R

Mentor Senior :
dr. M Adi Soedarso, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
 LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Alamat : Rajeg Wesi Cirebon
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Buruh
No. CM : C462051

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. sakit saat BAB 11-02-2014

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis ( tanggal 11 Mei 2013 pukul 09.45 wib )
Keluhan Utama : sakit saat BAB
Riwayat Penyakit Sekarang :
±6 bulan yang lalu pasien mengeluh susah BAB, dan terasa tidak enak
jika feses mau keluar. ±2 bulan yang lalu pasien mengeluh sakit pada anus dan
saat BAB sangat nyeri, feses (+), darah (+) lendit (+). ±2 minggu SMRS pasien
berobat ke RSUD Cirebon dan dirujuk ke RSUP dr.Kariadi.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Penderita pernah sakit seperti ini sebelumnya
- Hipertensi disangkal
- Diabetes Melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita ada seorang buruh, mempunyai 2 orang anak yang sudah mandiri.
Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesda.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 11 Februari 2014)
Keadaan Umum : baik, tidak tampak kesakitan
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 110 / 70 mmHg RR : 17 x/mnt
Nadi : 82 x/mnt Suhu : afebris oC

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
RC +/+, pupil isokor Ø 3mm/3mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trakea di tengah, pembesaran nnl (-/-)
Dada : retraksi (-)
Thorak : Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS

2
 Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: HR reguler, bunyi jantung I-II reguler, bising (-),
gallop (-)
Paru : I : simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran (-)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

Status lokalis :
Abdomen : I : datar, venektasi (-), jejas (-)
Au: bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak hepar (+), Pekak sisi (+) normal, Pekak Alih
(-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), defans musculer (-), hepar dan lien
tidak teraba

RT : TSA cukup, Ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, teraba massa berbenjol
benjol pada arah jam 9-3 kenyal, fix, nyeri tekan (+).
ST : Darah (-), lendir (+), feses (-)

C. DIAGNOSIS KERJA
Curiga adeno carcinoma recti 1/3 distal

3
D. INITIAL PLAN
Ip Dx : S : -
O : Darah rutin, FP Abdomen, USG Abdomen, biopsi PA
Ip Rx :
 asam mefenamat 3x300mg
 pro koloskopi

Ip Mx: TV, KU
Ip Ex:
 Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang kemungkinan
penyakit yang dideritanya dan kemungkinan komplikasi yang mungkin
terjadi
 Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang pemeriksaan
penunjang yang digunakan
 Menjelaskan kepada keluarga terapi yang akan dilakukan mengenai
manfaat dan kerugian beserta risiko jika dillakukan tindakan bedah.