PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI

SNARS ED 1.1

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
KEBIJAKAN PRA SURVEI
AKREDITASI
 KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI
PERSYARATAN KELAYAKAN UMUM

1. Berlokasi di wilayah Indonesia

2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus
untuk semua kelas rumah sakit
3. Izin operasional rumah sakit masih berlaku
4. Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis
(dokter atau dokter gigi)
 LANJUTAN….

5. Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan limbah bahan

berbahaya dan beracun yang masih berlaku atau
kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin
sebagai pengolah limbah bahan beracun dan berbahaya
yang masih berlaku dan atau izin sebagai transporter yang
masih berlaku.
6. Semua staf pemberi asuhan di RS telah mempunyai STR
dan SIP
7. RS melaksanakan atau bersedia melaksanakan
kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan
keselamatan pasien.
 TATA CARA PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI
PERTAMA KALI DAN SURVEI ULANG
1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke survei@kars.or.id atau
secara online melalui website : www.kars.or.id paling lambat 1 (satu) bulan sebelum
tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.
2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan Sbb:
a. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.
b. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %
c. Izin operasional yang masih berlaku
d. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
e. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
• Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
• Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
 • Daftar Staf medis yang dilengkapi dengan nomer STR dan SIPdan masa
berlakunya
• Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku
• Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau perjanjian
kerjasama dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3
dan tranporter yang masih berlaku.
3. KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:
• Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan
melanjutkan proses akreditasi
• Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS akan
memberitahukan ke RS agar melengkapi persyaratan dan pelaksanaan
akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan persyaratan dipenuhi oleh
rumah sakit.
 KONTRAK ANTARA KARS DENGAN RS

RS melakukan kontrak komitmen dengan KARS:

• Kesediaan RS dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari permohonan
survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilaksanakan dan selama
siklus akreditasi 3 tahunan. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan
setiap saat dengan atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Bila rumah
sakit menolak dilakukan evaluasi dapat berisiko sertifikat akreditasi ditarik
kembali oleh KARS
• Kesediaan RS dilakukan survei verifikasi tepat waktu atau sesuai dengan
jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei dan dua tahun
setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan survei verifikasi maka
berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS.
• Kesediaan RS memberikan data dan informasi yang akurat dan tidak
palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi
tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko
gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan
untuk dilakukan survei oleh KARS.
• Kesediaan RS melaporkan perubahan data di aplikasi survei
(kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan,
gedung/bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari
sebelum survei dilakukan
• Kesediaan RS melaporkan bila ada kejadian sentinel, perubahan
kelas rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah sakit,
penambahan pelayanan baik spesialistik atau sub spesialistik,
perubahan bangunan yang lebih dari 25 % dari bangunan saat
sekarang selama siklus akreditasi 3 tahun dan bersedia dilakukan
survei terfokus sesuai kebutuhan.
• Kesediaan RS melengkapi perizinan yang terkait dengan tenaga dan
sarana-prasarana (fasilitas)
• Kesediaan RS mengizinkan pejabat KARS atau surveior senior yang
ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari KARS untuk
melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei. Evaluasi bisa
dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi
tiga tahunan.
• Kesediaan RS menyediakan fasilitas dan lingkungan yang aman bagi
pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
• Kesediaan RS melakukan pembayaran survei paling lambat 7 hari
sebelum pelaksanaan survei
PELAKSANAAN SURVEI
 SURVEI H -7
surveyor
• Surveior menerima email kesediaan tugas survey : Bersedia
/ Tidak  bila bersedia , Buka sikars
• Mengirim form pernyataan surveior dan ditanda tangan
secara elektronik  untuk meminta password SISMADAK
dari RS
• Membuka sismadak RS melakukan telusur regulasi
• Kontak TIM survei dan Buat skenario survey
 a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI
(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)
H -1
H-1

WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

PKPO, PMKP, TKRS, ARK, AP, PAP, PAB, SKP, HPK, MKE,
MFK, KKS PROGRAM PPI, MIRM
NASIONAL
19.00 - 20.00 Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan
Pembacaan Etik Surveior
 Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf
terkait.
 Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan
skenario survei esok hari
 ACARA H – 1
• SURVEIOR SUDAH BERADA DI HOTEL
• SORE / MALAM ( HOTEL / RS ) MENGADAKAN PERTEMUAN DENGAN DIREKSI DAN TIM
SURVEY RS :
1. PERKENALAN DAN MENYERAHKAN SURAT TUGAS
2. PEMBACAAN KODE ETIK SURVEIOR OLEH K.T.S
3. MENYAMPAIKAN JADWAL DAN SKENARIO SURVEY
4. SURAT PERNYATAAN SURVEIOR AKAN MENJAGA RAHASIA RS
5. SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT YANG BERISI:
• TIDAK KEBERATAN MEMBERIKAN AKSES REKAM MEDIS KEPADA SURVEIOR
• TIDAK MENINGGALKAN RUMAH SAKIT SELAMA KEGIATAN SURVEI BERLANGSUNG
• SEMUA STAF MEDIS SUDAH MEMPUNYAI STR DAN SIP.
6. WARNASARI ( PENDAMPING , RUANG KERJA, AKSES SISMADAK DI LUAR RS )
7. MAKAN MALAM
 PERTEMUAN H-1 DENGAN TIM RS
• Tujuan : Agar rumah sakit mengetahui pelaksanaan survei yang akan
dilakukan esok hari termasuk etika surveyor . Agar rumah sakit dapat
menyampaikan data-data kinerja rumah sakit yang dibutuhkan oleh surveior
• Tempat : Hotel tempat surveior menginap.
• Catatan : Rumah Sakit agar menyiapkan ruang pertemuan di hotel untuk
pertemuan ini.
• Fasilitas yang diperlukan : LCD, printer dan fasilitas internet
• Waktu : Satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi
• Peserta dari Rumah Sakit.
Direktur utama dan jajarannya
Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit.
 HAL YANG DIBAHAS PADA PERTEMUAN H-1
• Perkenalan para pemimpin di rumah sakit dengan Tim
survei
• Jadwal acara survei akreditasi
• Pembacaan Kode etik Surveior oleh KTS
• Ketentuan tentang observer/pengamat selama proses
survei
• Ketentuan bila ada surveior magang
• Data-data yang dibutuhkan oleh surveyor
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
1. Surat pernyataan dari Direktur RS (akses survei, mematuhi peraturan-
perundangan, tidak meninggalkan rumah sakit selama proses survei
berlangsung)
2. Bahan presentasi Direktur RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
3. Data yang dipersiapkan rumah sakit untuk disampaikan kepada Tim Survei
meliputi :
Data peningkatan kinerja, termasuk:

Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di rumah sakit.

Daftar indikator mutu pelayanan prioritas di rumah sakit
Daftar indikator mutu setiap unit layanan di rumah sakit.
4. Notulen rapat komite PMKP selama 3 bulan sebelum survei untuk survei
akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Data surveilans PPI, termasuk notula rapat komite PPI
selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi
pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re
akreditasi
• Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dan
reviewnya
• Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di
rumah sakit
• Bagan organisasi RS
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Denah/peta bangunan RS 

• Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia,
tanggal masuk, dokter, dan 
unit/pelayanan 
(diperbarui setiap
hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
• Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya,
termasuk operasi di kamar operasi, 
day surgeries, kateterisasi
jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro

(diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei
berlangsung)
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Nama contact person yang dapat membantu surveior dalam
merencanakan pemilihan telusur 
(Supervisor/Manajer
Pelayanan Pasien/Penjadwal)
• Daftar nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping
Surveior seandainya surveior perlu menghubungi staf
tersebut

• Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

• Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part
timer/paruh waktu, dokter tamu) yang meliputi nama, unit
pelayanan tempat berkerjanya, tanggal pengangkatan dan
pengangkatan ulang, SIP dan STR 

• Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih untuk
program prioritas pelayanan RS pada akreditasi pertama cukup 5
topik sedangkan untuk setiap Kelompok Staf Medis masing-
masing 5 PPK/CP/Protokol.
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada setiap KSM
• Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis 

• Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor)


• Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program
akademis yang mereka jalani. 
Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik
klinis
• Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program
pelatihan fellow berdasarkan 
spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap
program, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis 

• Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow
berdasarkan spesialisasi, dan tahun pelatihan, Untuk rumah sakit yang
mempunyai peserta klinis 

 MOHON PERHATIAN
• TAK DIPERKENANKAN
PENYAMBUTAN YANG
BERLEBIHAN SEPERTI :
• DISAMBUT DENGAN TARI-TARIAN
• HAMPARAN KARPET
• MENYITA WAKTU SURVEI
• MENGGANGGU PELAYANAN PASIEN

• YANG DIPERBOLEHKAN
• YEL YEL DAN NYANYIAN UNTUK
MENUNJUKKAN SEMANGAT
DIDALAM RUANG PERTEMUAN
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
DENGAN PESERTA DIDIK KLINIS
• Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan
kategori pengangkatan staf medis, Untuk rumah sakit yang mempunyai
peserta didik klinis
• Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi
oleh yang mahasiswa, koas, dan residen//traine, untuk setiap tingkatan
pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen
penanggung jawab yang melakukan supervisi (dokter “penanggung
jawab”) dan ditandatangani juga dengan mencatumkan tanggal dan
waktu
• Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui
dan dibuka untuk partisipasi subjek dalam 12 bulan sebelum survei dan
b) protokol terbuka lainnya pada saat survei
 SURVEI H-1 TEMPAT HOTEL SURVEIOR
MENGINAP
WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
19.00 - Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf
20.00  Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan
staf terkait.
 Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan antar anggota Tim Survei
 SURVEI HARI PERTAMA

Pembukaan
• Safety briefing
• Menyanyikan lagu Indonesia Raya
• Doa
08:00 – 08:30
• Sambutan Direktur Rumah Sakit
• KTS : Perkenalan Tim Survei dan pengarahan serta penjelasan jadwal survei .
• KTS : MENGAMMBIL ALIH PIMPINAN SIDANG DAN MEMIMPIN PROSES SURVEI
• Anggota Tim Surveior mengikuti acara dengan seksama

PRESENTASI DIREKTUR RUMAH SAKIT

( tidak dapat diwakilkan)
KTS BERTINDAK SEBAGAI MODERATOR
08:30 – 08:50
Presentasi Profil RS, Pelayanan RS, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Program
Nasional .

08:50 – 09:15 Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit

09:15 – 09:30 REHAT KOPI

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

09.30 – 12.00
ARK, AP, PAP, PAB, Program
PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS SKP, HPK, MKE, PPI, MIRM
Nasional, IPKP
HARI PERTAMA (Lanjutan)

12:00 – 13:00 ISHOMA

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis

13:00 – 14:00 Telaah Data
Tertutup Tertutup

Telusur sistem PPI, Telusur

Telusur Fasilitas dan Telusur ruang pelayanan/
14:00 – 16:00 SKP, MIRM, MKE, HPK dan
simulasi code red pasien, simulasi code blue
simulasi code blue

KTS melakukan Pertemuan dengan Koordinator /Ketua Tim Akreditasi Rumah

16:00 – 16:30 Sakit / Koordinator Survei untuk persiapan survei hari berikutnya
16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL

Rapat Tim Survei dipimpin oleh KTS untuk membahas hasil survei hari pertama,
19:00 – 22:00
membuat presentasi temuan untuk klarifikasi dan skenario survei esok hari
 SURVEI HARI KEDUA

KTS LANGSUNG MEMIMPIN PROSES SURVEI HARI KEDUA

Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit terhadap hasil survei hari
08:00 – 09:00 pertama
SAAT KLARIFIKASI HP DI MATIKAN, PARA SURVEIOR FOKUS MENDENGARKAN KLARIFIKASI YANG DI
PRESENTASIKAN OLEH SURVEIOR MANAJEMEN, MEDIS DAN KEPERAWATAN

09:00 – 09:15 REHAT KOPI

Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan
09:15 – 10:30 peningkatan mutu dan budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit serta etika penelitian dengan subyek
manusia, DIPIMPIN OLEH KTS

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Wawancara Program Nasional

10:30 – 11:30 Wawancara program PMKP Wawancara Program PPI
(PONEK, HIV, TB, PRA, dan Geriatri)

Wawancara pemilihan teknologi

kedokteran, obat dan manajemen Telusur sistem PPI, Telusur SKP,
11:30 – 12:30 Telusur ruang pelayanan / pasien
rantai distribusi obat dan perbekalan MIRM, MKE, HPK
farmasi
HARI KEDUA (Lanjutan)

12:00 – 13:00 ISHOMA

Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite Keperawatan,

13:00 – 14:00
Pimpinan Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

14:00 – 16:00
Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM,
Telusur ruang pelayanan / pasien
KKS, MFK MKE, HPK

KTS melakukan Pertemuan dengan Koordinator /Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit /
16:00 – 16:30 Koordinator Survei untuk persiapan survei hari berikutnya
16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL

Rapat Tim Survei dipimpin oleh KTS untuk membahas hasil survei hari kedua, membuat
19:00 – 22:00
presentasi temuan untuk klarifikasi dan skenario survei esok hari
 SURVEI HARI KETIGA

08:00 – 09:00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit Hari Kedua, dipimpin oleh KTS

09:00 – 09:15 REHAT KOPI

09:15 – 10:15 Wawancara pimpinan institusi pendidikan staf klinis, dipimpin oleh KTS

Wawancara dengan mahasiswa / residen staf klinis (surveior memilih secara acak mahasiswa /
10:00 – 12:00
residen yang diwawancara) Dipimpin oleh KTS

12:00 – 13:00 ISHOMA

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS,

Telusur sistem PPI, Telusur SKP,
13:00 – 16:00 KKS, MFK Telusur ruang pelayanan / pasien
MIRM, MKE, HPK

KTS melakukan : Pertemuan dengan Koordinator Tim Akreditasi Rumah Sakit / Koordinator survei
16:00 – 16:30 untuk persiapan hari terakhir survei dan rencana penutupan
16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL

19:00 – 22:00 KTS memimpin : Pertemuan Tim Survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
 SURVEI HARI KE-EMPAT

08:00 – 09:00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit, dipimpin oleh KTS

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

09:00 – 10:00
Telaah KKS untuk Staf klinis lainnya Telaah KKS untuk Staf medis Telaah KKS untuk Staf keperawatan

10:00 – 10:15 REHAT KOPI

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

10:15 – 12:00
Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, Telusur sistem PPI, Telusur SKP,
Telusur ruang pelayanan / pasien
KKS, MFK MIRM, MKE, HPK

12:00 – 13:00 ISHOMA

HARI KEEMPAT

13:00 – 15:00 Penyusunan bahan exit conference, dipimpin oleh KTS

KTS MEMPRESENTASIKAN EXIT CONFERENCE

15:00 – 16:00 SETELAHNYA
MENYERAHKAN KEMBALI PIMPINAN ACARA KEPADA RS

PENUTUPAN
16:00 – 16:30 ( SURVEIOR TIDAK BOLEH MENERIMA UANG, BARANG APAPUN/ OLEH-OLEH
DARI RUMAH SAKIT )

Pertemuan akhir Tim survei dipimpin KTS untuk :

• Penyelarasan skoring laporan
19:00 – 22:00
DI HOTEL
• Penyusunan Laporan
• Upload Laporan
•SELURUH SURVEIOR WAJIB HADIR DALAM RAPAT AKHIR INI.

H+1

Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing

 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan – 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317.
Email : survei@kars.or.id. Website : www.kars.or.id
KARS Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek. 0011802402

Sri Rachmani