FORM : 13 A

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
PUSTU :-
BULAN : Januari 2019
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1/28/2019 An.Ciko Ali Akbar 4 th 1/27/2019 √ 4 10
2 1/29/2019 An.Rafisqy Evano 16 bln 1/28/2019 √ 4 10
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

Cikeusal Kidul , Januari 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

 TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
PUSTU :
BULAN : Februari 2019
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2/13/2019 An.Muh.Agam 10 bln 2/14/2019 √ 4 10 √
2 2/18/2019 An.Siti Nabila 17 bln 2/16/2019 √ 4 10 √
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

Cikeusal Kidul , Februari 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
PUSTU :
BULAN : Maret 2019
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 3/11/2019 An.Adli 3th 3/10/2019 √ 4 10 √
2 3/3/2019 An.Azka 2 th 3/1/2019 √ 4 10 √
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

Cikeusal Kidul , Februari 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003
 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
BULAN : APRIL 2019
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 4/5/2019 An.Zidan 4th 4/5/2019 √ 6 10 √
2 4/8/2019 An.Abil Him Amin 5th 4/8/2019 √ 6 10 √
3 4/16/2019 Tn.Tarkim 48th 4/16/2019 √ √
4 4/16/2019 Tn.Casidik 68th 4/15/2019 √ 6 √
 5 4/22/2019 Ny.Jarmi 30th 4/22/2019 √ √
6 4/23/2019 An.Alpino Aprilio 24 bln 4/22/2019 √ 6 10 √
7 4/23/2019 An.Badru tamam 37bln 4/22/2019 √ 6 10 √
8 4/24/2019 An.Vino Bastian 18bln 4/24/2019 √ 6 10 √
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

Cikeusal Kidul , April 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
BULAN : MEI 2019
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
sakit
 No Tanggal Nama Penderita Tanggal mulai Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 5/2/2019 An.Azam 7th 5/6/2019 √ 6 √
2 5/3/2019 An.Akbar romadon 4th 5/5/2019 √ 6 10 √
3 5/4/2019 An.Amanda Nurul 2th 5/6/2019 √ 6 10 √
4 5/7/2019 An.Cahya Purnama 6th 5/6/2019 √ 6 √
5 5/7/2019 Tn.Cahyudin 26th 5/5/2019 √ 6 √
6 5/7/2019 Tn.yadi 60th 5/5/2019 √ 6 √
7 5/7/2019 Tn.Sabar 47th 5/6/2019 √ 6 √
8 5/7/2019 Tn.karpi 28th 5/5/2019 √ 6 √
9 5/8/2019 Ny.Maesaroh 17th 5/7/2019 √ 6 √
10 5/8/2019 Ny.Rastini 52th 5/7/2019 √ 6 √
11 5/8/2019 Ny.Minah 43th 5/7/2019 √ 6 √
12 5/8/2019 An.Salma R 4th 5/19/2019 √ 6 10 √
13 5/20/2019 Tn.Dayat 29th 5/19/2019 √ 6 √
14 5/20/2019 Ny.Raswen 64th 5/19/2019 √ 6 √
15 5/20/2019 Tn.wara 67th 5/19/2019 √ 6 √
16 5/20/2019 Ny.Rusnati 44Th 5/19/2019 √ 6 √
17 5/20/2019 Tn.Tasip 60th 5/19/2019 √ 6 √
18 5/20/2019 Tn.Usman 68th 5/19/2019 √ 6 √
19 5/20/2019 An.Ramadhan Abiya 4th 5/19/2019 √ 6 10 √
20 5/21/2019 An.Aiswa Nahla 16bln 5/21/2019 √ 6 √
dst...

Cikeusal Kidul , 31 Mei 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
BULAN : MEI 2019
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 5/2/2019 An.Azam 7th 5/6/2019 √ 6 √
 2 5/3/2019 An.Akbar romadon 4th 5/5/2019 √ 6 10 √
3 5/4/2019 An.Amanda Nurul 2th 5/6/2019 √ 6 10 √
4 5/7/2019 An.Cahya Purnama 6th 5/6/2019 √ 6 √
5 5/7/2019 Tn.Cahyudin 26th 5/5/2019 √ 6 √
6 5/7/2019 Tn.yadi 60th 5/5/2019 √ 6 √
7 5/7/2019 Tn.Sabar 47th 5/6/2019 √ 6 √
8 5/7/2019 Tn.karpi 28th 5/5/2019 √ 6 √
9 5/8/2019 Ny.Maesaroh 17th 5/7/2019 √ 6 √
10 5/8/2019 Ny.Rastini 52th 5/7/2019 √ 6 √
11 5/8/2019 Ny.Minah 43th 5/7/2019 √ 6 √
12 5/8/2019 An.Salma R 4th 5/19/2019 √ 6 10 √
13 5/20/2019 Tn.Dayat 29th 5/19/2019 √ 6 √
14 5/20/2019 Ny.Raswen 64th 5/19/2019 √ 6 √
15 5/20/2019 Tn.wara 67th 5/19/2019 √ 6 √
16 5/20/2019 Ny.Rusnati 44Th 5/19/2019 √ 6 √
17 5/20/2019 Tn.Tasip 60th 5/19/2019 √ 6 √
18 5/20/2019 Tn.Usman 68th 5/19/2019 √ 6 √
19 5/20/2019 An.Ramadhan Abiya 4th 5/19/2019 √ 6 10 √
20 5/21/2019 An.Aiswa Nahla 16bln 5/21/2019 √ 6 √
dst...

Cikeusal Kidul , 31 Mei 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
BULAN : JUNI 2019
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 6/7/2019 A.melani 13th 6/7/2019 √ 10 √
 2 6/8/2019 An.Putri 4th 8/8/2019 √ 6 √
3 6/8/2019 Ny.Ade nurhayanti 22th 8/8/2019 √ 10 √
4 6/8/2019 sdr.Ikin 24th 8/8/2019 √ 10 √
5 6/13/2019 Tn.Kuswanto 55th 8/13/2019 √ 6 √
6 6/18/2019 An.Tri rahmawati 2th 8/18/2019 √ 6 √
7 6/20/2019 sdr.Fajri 24th 8/20/2019 √ 6 √
8 6/22/2019 Ny.Hartiti 64th 6/22/2019 √ 6 √
9 6/22/2019 M farhan 9th 5/7/2019 √ 6 √
10 6/24/2019 Tn.Amar H 50th 6/24/2019 √ 6 √
11 6/26/2019 An.Aira 5th 6/26/2019 √ 6 √
12 6/26/2019 Ny.Sanah 51th 6/26/2019 √ 6 √
13 6/26/2019 An.A.Haerulloh 15bln 6/26/2019 √ 6 √
14 6/27/2019 An.Galang 7th 6/27/2019 √ 6 √
15 6/28/2017 An.cika 7th 6/28/2017 √

dst...

Cikeusal Kidul , 05 Juli 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
BULAN : JULI
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 7/2/2019 Wafia 2th 7/2/2019 √ 6 10 √
2 Nessa fanesa 2th 7/2/2019 √ 6 10 √
3 Arfan 1th 7/2/2019 √ 6 10 √
 4 Melani 12th 7/2/2019 √ 6 √
5 Ajeng 3th 7/2/2019 √ 6 10 √
6 7/5/2019 Tarmah 60th 7/5/2019 √ 6 √
7 7/6/2019 Habil Himami 5th 7/5/2019 √ 6 √
8 7/12/2019 Carminah 57th 7/11/2019 √ 6 √
9 Alea 1 th 7/20/2019 √ 6 10 √
10 7/20/2019 Rahma 2th 7/20/2019 √ 6 √
11 7/23/2019 Siska 7th 7/23/2019 √ 6 √
12 7/23/2019 Rohidin 65th 7/23/2019 √ 6 √
13 7/24/2019 Algiana 21bln 7/24/2019 √ 6 10 √
14 7/24/2019 Tubagus 1th 7/24/2019 √ 6 10 √
15 7/25/2019 Angga 2th 7/25/2019 √ 6 10 √
16 7/25/2019 Aksan 9bln 7/25/2019 √ 6 10 √
17 7/25/2019 Thalia 2th 7/25/2019 √ 6 10 √

dst...

Cikeusal Kidul , 03 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : Brebes
PUSKESMAS : Cikeusal Kidul
BULAN : Agustus
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 8/3/2019 Lela 10th 8/2/2019 √ 6 10 √
2 8/8/2019 Darto 54th 8/7/2019 √ 6 √
3 8/9/2019 Suyi 70th 8/8/2019 √ 6 √
4 8/12/2019 Abd.Hadi 54th 8/12/2019 √ 6 √
5 8/15/2019 Siti Umayah 30th 8/14/2019 √ 6 √
 6 8/16/2019 Tasli 34th 8/16/2019 √ 6 √
7 8/16/2019 Arka 18 hari 8/15/2019 √ 6 √
8 8/19/2019 Amanda 2th 8/18/2019 √ 6 10 √
9 8/20/2019 Darto 54th 8/19/2019 √ 6 √
10 8/20/2019 Supi 53th 8/20/2019 √ 6 √
11 8/23/2019 Orep 38th 8/22/2019 √ 6 √
12 8/23/2019 Hoeruman A 10 bln 8/22/2019 √ 6 10 √
13 8/26/2019 Tarbono 56th 8/25/2019 √ 6 √
14 8/26/2019 Wamad 50th 8/26/2019 √ 6 √

dst... 8 6

Cikeusal Kidul , 02 September 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes)
NIP.19720610 299203 1 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : BREBES
PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL
BULAN : OKTOBER

No Tanggal Nama Penderita Umur Tanggal mulai Konseling Ket

sakit Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
L P Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 10/3/2019 Murni Asih 26 10/2/2019 √ 6 √
2 10/3/2019 Wakiah 40 10/2/2019 √ 6 √
3 10/3/2019 Desi 24 10/2/2019 √ 6 √
4 10/3/2019 Karim 52 10/2/2019 √ 6 √
5 10/5/2019 Wahirin 70 10/3/2019 √ 6 √
6 10/6/2019 Zhapira M 2 10/4/2019 √ 6 10 √
 7 10/6/2019 Nunung 31 10/4/2019 √ 6 √
8 10/7/2019 Casti 64 10/6/2019 √ 6 √
9 10/8/2019 Casriah 54 10/7/2019 √ 6 √
10 10/8/2019 Rosidin 50 10/7/2019 √ 6 √
11 10/8/2019 Saryam 48 10/7/2019 √ 6 √
12 10/8/2019 Suswati 29 10/7/2019 √ 6 √
13 10/9/2019 Rohimah 45 10/8/2019 √ 6 √
14 10/9/2019 Darlem 27 10/8/2019 √ 6 √
15 10/9/2019 Muntoro 59 10/8/2019 √ 6 √
16 10/9/2019 Caryati 33 10/8/2019 √ 6 √
17 10/10/2019 Dartiwen 64 10/9/2019 √ 6 √
18 10/10/2019 Nisa 9 10/9/2019 √ 6 √
19 10/10/2019 Firma Ayu 8 10/9/2019 √ 6 √
20 10/10/2019 Siti Nurjanah 30 10/9/2019 √ 6 √
21 10/13/2019 Jaelani 69 10/12/2019 √ 6 √
22 10/14/2019 Daskinah 48 10/12/2019 √ 6 √
23 10/17/2019 Turwi 33 10/16/2019 √ 6 √
dst...

Mengetahui, Cikeusal Kidul , 05 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Penanggung Jawab Program

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes) UMI JUMIATI,A.Md.Keb

NIP.19720610 299203 1 003 NIP.19830812 201704 2 003

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2019
KABUPATEN : BREBES
PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL
BULAN : NOPEMBER

No Tanggal Nama Penderita Umur Tanggal mulai Konseling Ket

sakit Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
L P Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 11/19/2019 CASRIAH 48 11/18/2019 √ √
2 11/6/2019 SURIAH 26 11/5/2019 √ √
3 11/7/2019 KARPI 71 11/6/2019 √ √
4 11/9/2019 TASRONI 63 11/8/2019 √ √
5 11/16/2019 FARIKA 20 11/15/2019 √ √
 6 √ √
7 √ √
8 √ √
9 √ √
10 √ √
11 √ √
12 √ √
13 √ √
14 √ √
15 √ √
16 √ √
17 √ √
18 √ √
19 √ √
20 √ √
21 √ √
22 √ √
23 √ √
dst...

Mengetahui, Cikeusal Kidul , 05 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Penanggung Jawab Program

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes) UMI JUMIATI,A.Md.Keb

NIP.19720610 299203 1 003 NIP.19830812 201704 2 003
 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
TAHUN 2020
KABUPATEN : BREBES
PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL
BULAN :
DESA :

No Tanggal Nama Penderita Umur Tanggal mulai Konseling Ket

sakit Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
L P Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
dst...

Mengetahui, Cikeusal Kidul , 2020

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Penanggung Jawab Program

SUNARTO,S.Kep,Ners.MH(Kes) --------------------------
NIP.19720610 299203 1 003
 FORM : 13 B

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : BREBES
DI PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL
TAHUN : 2019
TRIWULAN : 2 (DUA)

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Puskesmas Cikeusal Kidul √ √ 6
2 Pustu Jemasih √ √ 0
3 Pustu Buara √ √ 0
4 Pustu Baros √ √ 0
5 PKD Ciseureuh √ √ 0
6 PKD Sindangjaya √ √ 0
7 PKD Pamedaran √ √ 0
8 PKD Cikeusal Kidul √ √ 0
9 PKD Cikeusal Lor √ √ 0
10 PKD Buara √ √ 0
11 PKD Karangbandung √ √ 0
12 PKD Kubangsari √ √ 0

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes Cikeusal Kidul , 05 Juli 2019
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser/ Ceret, SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
gelas, sendok, oralit, dan zink NIP.19720610 199203 1 003
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser/ ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh penderita diare yg dtg ke LROA
 8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : BREBES
DI PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL
TAHUN : 2019
TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Puskesmas Cikeusal Kidul √ √ 7
2 Pustu Jemasih √ √ 0
3 Pustu Buara √ √ 0
4 Pustu Baros √ √ 6
5 PKD Ciseureuh √ √ 0
6 PKD Sindangjaya √ √ 0
7 PKD Pamedaran √ √ 0
8 PKD Cikeusal Kidul √ √ 0
9 PKD Cikeusal Lor √ √ 0
10 PKD Buara √ √ 0
11 PKD Karangbandung √ √ 0
12 PKD Kubangsari √ √ 1

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes Cikeusal Kidul , 02 September 2019
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser/ Ceret, SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
gelas, sendok, oralit, dan zink NIP.19720610 199203 1 003
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser/ ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : BREBES
DI PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL
TAHUN : 2019
TRIWULAN : 3 (TIGA)

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Puskesmas Cikeusal Kidul √ √ 18
2 Pustu Jemasih √ √ 0
3 Pustu Buara √ √ 0
4 Pustu Baros √ √ 4
5 PKD Ciseureuh √ √ 0
6 PKD Sindangjaya √ √ 0
7 PKD Pamedaran √ √ 0
8 PKD Cikeusal Kidul √ √ 0
9 PKD Cikeusal Lor √ √ 0
10 PKD Buara √ √ 0
11 PKD Karangbandung √ √ 0
12 PKD Kubangsari √ √ 0
TOTAL 22
Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes Cikeusal Kidul , 04 Oktober 2019
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser/ Ceret, SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
gelas, sendok, oralit, dan zink NIP.19720610 199203 1 003
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser/ ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : BREBES
DI PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL
TAHUN : 2020
TRIWULAN :
DESA :
KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA
NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Puskesmas Cikeusal Kidul
2 Pustu Jemasih
3 Pustu Buara
4 Pustu Baros
5 PKD Ciseureuh
6 PKD Sindangjaya
7 PKD Pamedaran
8 PKD Cikeusal Kidul
9 PKD Cikeusal Lor
10 PKD Buara
11 PKD Karangbandung
12 PKD Kubangsari
TOTAL
Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes Cikeusal Kidul , 2020
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser/ Ceret, SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
gelas, sendok, oralit, dan zink NIP.19720610 199203 1 003
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser/ ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 F

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN : APRIL
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

Penderi
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th ta
JUMLAH Diberi Penderita Jumlah Pemakaian 10- 15- > 20
0 -<6 BLN 0 - <1 1-4 ≤5 5-9 Jumlah Fasyank
NO DESA PENDUD diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen
Thn Thn Thn thn d es dan
UK P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc th Diberi Zinc thn thn n Pema
Or Orali R dibe
RL kaian Kader
alit t 0-<6 ≥6 1-5 L ri
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL bln bln-<1 thn L P L P L P L P L P L P L P L P orali Oralit L P
th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 t
64 65 66 67

1 JEMASIH 7,401
2 CISEUREUH 3,580
3 SINDANGJAYA 4,506 1 1 1 6 10 1
4 PAMEDARAN 5,351
5 CIKEUSAL KIDUL 5,760 1 1
6 CIKEUSAL LOR 4,747
7 BUARA 12,159
8 BAROS 8,673 1 1 1 1 1 1 6 10 1 2 1
9 KARANGBANDUNG 4,531
10 KUBANGSARI 8,024 1 1 2 1 1 6 10 2
PUSKESMAS 2 3 2 3 2 3 2 3
TOTAL 64,732 1 1 1 1 2 3 1 6 4 3 2 18 30 1 2 5 7 4

Cikeusal Kidul, April 2019

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
NIP.19720610 199203 1 003
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN : MEI
TAHUN : 2019
Total
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderi
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Penderita Jumlah Pemakaian 0 - <1 1-4 10- 15- > 20 Jumlah ta
≤5 5-9
JUMLAH Diberi diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen Fasyank
NO DESA PENDUD P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Thn Thn Thn thn d es dan
th Diberi thn thn n Pema
UK Or Orali R dibe
RL 0-<6 ≥6 1 - 5 kaian Kader
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P alit 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL t bln bln-<1 thn L L P L P L P L P L P L P L P L P ri
Oralit
th orali L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
t
64 65 66 67
1 JEMASIH 7,401
2 CISEUREUH 3,580
3 SINDANGJAYA 4,506
4 PAMEDARAN 5,351
5 CIKEUSAL KIDUL 5,760
6 CIKEUSAL LOR 4,747
7 BUARA 12,159 1 1
8 BAROS 8,673 1 4 2 4 3
9 KARANGBANDUNG 4,531
10 KUBANGSARI 8,024
PUSKESMAS 2 2 1 1 3 3 7 5
TOTAL 64,732 2 2 1 2 8 5 12 8

Cikeusal Kidul, 31 Mei 2019

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
 NIP.19720610 199203 1 003

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN : JUNI
TAHUN : 2019
Total
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderi
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Penderita Jumlah Pemakaian 0 - <1 1-4 10- 15- > 20 ta
0 -<6 BLN ≤5 5-9 Jumlah
JUMLAH Diberi diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen Fasyank
NO DESA PENDUD P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Thn Thn Thn thn d es dan
th Diberi thn thn n Pema
UK Or Orali R dibe
RL 0-<6
≥6
1 - 5 kaian Kader
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P alit 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL t bln bln-<1 thn L L P L P L P L P L P L P L P L P ri
Oralit
th orali L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
t
64 65 66 67
1 JEMASIH 7,401
2 CISEUREUH 3,580
3 SINDANGJAYA 4,506
4 PAMEDARAN 5,351
5 CIKEUSAL KIDUL 5,760
6 CIKEUSAL LOR 4,747
7 BUARA 12,159
8 BAROS 8,673 1 2 1 1 1 3 3 6 6 3 3
9 KARANGBANDUNG 4,531
10 KUBANGSARI 8,024 1 1
11 PUSTU BUARA
12 PUSKESMAS 1 1 1 2 1 1 1 3 5 12 12 3 5
TOTAL

64,732 1 2 3 2 1 1 2 2 7 8 18 18 7 8

Cikeusal Kidul, 05 Juli 2019

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
NIP.19720610 199203 1 003
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN : JULI
TAHUN :2019
Total
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderi
Penderita diare < 5 th Penderita 10- 15- > 20 ta
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jumlah Pemakaian 0 - <1 1-4 ≤5 5-9 Jumlah
JUMLAH Diberi diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen Fasyank
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Thn Thn Thn thn d
NO DESA PENDUD th Diberi thn thn n Pema es dan
Or Orali R dibe
UK RL ≥6 kaian Kader
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P alit 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL t 0-<6 bln-<1 1-5 L
L P L P L P L P L P L P L P L P ri
bln th thn Oralit
orali L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
t
64 65 66 67
1 JEMASIH 7,401
2 CISEUREUH 3,580
3 SINDANGJAYA 4,506
4 PAMEDARAN 5,351
5 CIKEUSAL KIDUL 5,760
6 CIKEUSAL LOR 4,747
7 BUARA 12,159
8 BAROS 8,673 2 1 2 1 2 3 5
9 KARANGBANDUNG 4,531
10 KUBANGSARI 8,024 1 1
11 PUSTU BUARA
12 PUSKESMAS 1 2 1 1 3 5 3
TOTAL

64,732 1 4 2 1 3 1 0 0 5 0 0 0 0 8 9

Cikeusal Kidul, 03 Agustus 2019

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL
 SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
NIP.19720610 199203 1 003

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2019
Total
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderi
Penderita diare < 5 th Penderita 10- 15- > 20 ta
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jumlah Pemakaian 0 - <1 1-4 ≤5 5-9 Jumlah
JUMLAH Diberi diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen Fasyank
NO DESA PENDUD P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Thn Thn Thn thn d es dan
th Diberi thn thn n Pema
Or Orali R dibe
UK RL 0-<6 ≥6 1 - 5 kaian Kader
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P alit 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL t bln bln-<1 thn L L P L P L P L P L P L P L P L P ri
Oralit
th orali L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
t
64 65 66 67
1 JEMASIH 7,401
2 CISEUREUH 3,580
3 SINDANGJAYA 4,506
4 PAMEDARAN 5,351
5 CIKEUSAL KIDUL 5,760
6 CIKEUSAL LOR 4,747
7 BUARA 12,159
8 BAROS 8,673 1 1 2 2 3 3 v v v 18 10 3 3
9 KARANGBANDUNG 4,531
10 KUBANGSARI 8,024 1 v 6 1
11 PUSTU BUARA
12 PUSKESMAS 64,732 2 1 1 3 v v 60 30 5 2
TOTAL

1 2 2 1 5 3 3 3 84 40 8 6

Cikeusal Kidul, 02 September 2019

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL
 SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
NIP.19720610 199203 1 003

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019
Total
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderi
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Penderita Jumlah Pemakaian 0 - <1 1-4 10- 15- > 20 ta
0 -<6 BLN ≤5 5-9 Jumlah
JUMLAH Diberi diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen Fasyank
NO DESA PENDUD P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Thn Thn Thn thn d Pema es dan
th Diberi thn thn n
UK Or RL Orali R dibe Kader
≥6 kaian
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P alit 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL t 0-<6 bln-<1 1 - 5 L L
bln th thn P L P L P L P L P L P L P L P ri Oralit
orali L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
t
64 65 66 67
1 JEMASIH 7,401
2 CISEUREUH 3,580
3 SINDANGJAYA 4,506
4 PAMEDARAN 5,351
5 CIKEUSAL KIDUL 5,760
6 CIKEUSAL LOR 4,747
7 BUARA 12,159
8 BAROS 8,673 1 1 1 1 1 3 2 10 3 2
9 KARANGBANDUNG 4,531
10 KUBANGSARI 8,024
11 PUSTU BUARA
12 PUSKESMAS 64,732 2 1 2 2 3 7 7 10 30 7 10

TOTAL 0 0 3 1 1 1 2 2 4 8 10 12 40 0 0 10 12

Mengetahui, Cikeusal Kidul, 04 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Penanggung Jawab Program
 UMI JUMIATI,A.Md.Keb
SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes) NIP.19830812 201704 2 003
NIP.19720610 199203 1 003

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019
Total
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderi
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Penderita Jumlah Pemakaian 0 - <1 1-4 10- 15- > 20 Jumlah ta
≤5 5-9
JUMLAH Diberi diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen Fasyank
NO DESA PENDUD P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Thn Thn Thn thn d
th Diberi thn thn n Pema es dan
UK Or Orali R dibe
RL ≥6 kaian Kader
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P alit 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL t 0-<6 bln-<1 1 - 5 L L P L P L P L P L P L P L P L P ri
bln th thn Oralit
orali L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
t
64 65 66 67
1 JEMASIH 7,401
2 CISEUREUH 3,580
3 SINDANGJAYA 4,506
4 PAMEDARAN 5,351
5 CIKEUSAL KIDUL 5,760
6 CIKEUSAL LOR 4,747
7 BUARA 12,159
8 BAROS 8,673
9 KARANGBANDUNG 4,531
10 KUBANGSARI 8,024
11 PUSTU BUARA
12 PUSKESMAS 64,732 1 2 6 12 1 23 1 23 138 6 17

TOTAL 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 6 12 1 23 0 1 6 17
 Mengetahui, Cikeusal Kidul, 05 Nopember 2019
Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Penanggung Jawab Program

UMI JUMIATI,A.Md.Keb
SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes) NIP.19830812 201704 2 003
NIP.19720610 199203 1 003

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

BULAN :
TAHUN : 2020
DESA : Total
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderi
Penderita diare < 5 th Penderita 10- 15- > 20 ta
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jumlah Pemakaian 0 - <1 1-4 ≤5 5-9 Jumlah
JUMLAH Diberi diare> 5 14 19 tahu Jumla Pen Fasyank
NO DESA PENDUD P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Thn Thn Thn thn d es dan
th Diberi thn thn n Pema
UK Or Orali R dibe Kader
RL ≥6 kaian
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P alit 0-<6 b ≥6 bln 1 - 5 th Oralit RL t 0-<6 bln-<1
1-5 L
L P L P L P L P L P L P L P L P ri
bln th thn Oralit
orali L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
t
64 65 66 67
1 JEMASIH
2 CISEUREUH
3 SINDANGJAYA
4 PAMEDARAN
5 CIKEUSAL KIDUL
6 CIKEUSAL LOR
7 BUARA
8 BAROS
9 KARANGBANDUNG
10 KUBANGSARI
11 PUSTU BUARA
12 PUSKESMAS

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mengetahui, Cikeusal Kidul,
Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Penanggung Jawab Program

SUNARTO,S.Kep.Ners,MH (Kes)
NIP.19720610 199203 1 003
### CASRIAH 48 ###
### SURIAH 26 ###
### KARPI 71 ###
### TASRONI 63 ###
### FARIKA 20 ###