IDENTITAS DIRI

Nama/Inisial :
Usia :
Berat badan dan tinggi badan :
Pekerjaan :
Jumlah anak :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan suami :

PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat butir-butir pernyataan, baca dan pahami baik-baik
setiap pernyataan. Anda diminta untuk mengemukakan apakah pernyataan-
pernyataan tersebut sesuai dengan diri Anda, dengan memberi tanda () pada salah
satu dari pilihan yang tersedia, pada kolom dibagian kanan.
Tidak ada jawaban benar atau salah untuk setiap pernyataan, seluruh
jawaban adalah benar selama itu sesuai dengan diri Anda.
Jika jawaban Anda Tidak Pernah, beri tanda pada kolom TP. Jika
jawaban Anda Pernah, beri tanda pada kolom J, Jika jawaban Anda Hampir
Selalu, beri tanda pada kolom HS. Jika jawaban Anda Selalu, beri tanda pada
kolom S
Contoh:
Jika Jawaban Anda Selalu
No Pernyataan TP P J HS S
1 Saya memberikan anak uang jajan
Anda dapat mengganti jawaban Anda dengan memberikan tanda (=) pada jawaban
yang lama, kemudian memberikan tanda checklist () pada jawaban yang baru.
Contoh jika Anda ingin mengganti jawaban.
No Pernyataan TP P J HS S
1 Saya memberikan anak uang jajan

=SELAMAT MENGERJAKAN=
 No TP P J HS S
A Perceived Responsibility
.
1 Ketika anak Anda dirumah, seberapa seringa Anda
bertanggung jawab untuk memberi makan anak
Anda?
2 Seberapa sering Anda bertanggung jawab untuk
memutuskan berapa ukuran porsi makan anak
Anda?
3 Seberapa sering Anda bertanggung jawab untuk
memutuskan apakah anak Anda telah makan dengan
jenis makanan yang tepat?

PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat butir – butir pernyataan, baca dan pahami baik – baik setiap
pernyataan. Anda diminta untuk mengemukakan apakah pernyataan – pernyataan
tersebut sesuai dengan diri Anda, dengan cara memberi tanda () pada salah satu
dari pilihan yang tersedia, pada kolom dibagian kanan.
Tidak ada jawaban benar atau salah untuk setiap pernyataan, seluruh
jawaban adalah benar selama itu sesuai dengan diri Anda.
Jika jawaban Anda Sangat Kurus, beri tanda pada kolom SK. Jika
jawaban anda Kurus, beri tanda pada kolom K. Jika jawaban anda Rata – rata
beri tanda pada kolom R. Jika jawaban Anda Gemuk, beri tanda pada kolom G.
Jika jawaban Anda Sangat Gemuk, beri tanda pada kolom SG.

No SK K R G SG
B. Parent Perceived Weight
4 Berat badan Anda ketika masa kecil ( usia antara 5
– 10 tahun )
5 Berat badan Anda ketika masa remaja
6 Berat badan Anda saat usia 20 tahun keatas
7 Berat badan Anda saat ini

PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat butir – butir pernyataan, baca dan pahami baik – baik setiap
pernyataan. Anda diminta untuk mengemukakan apakah pernyataan – pernyataan
tersebut sesuai dengan diri Anda, dengan cara memberi tanda () pada salah satu
dari pilihan yang tersedia, pada kolom dibagian kanan.
Tidak ada jawaban benar atau salah untuk setiap pernyataan, seluruh
jawaban adalah benar selama itu sesuai dengan diri Anda.
Jika jawaban Anda Sangat Kurus, beri tanda pada kolom SK. Jika
jawaban anda Kurus, beri tanda pada kolom K. Jika jawaban anda Rata – rata
beri tanda pada kolom R. Jika jawaban Anda Gemuk, beri tanda pada kolom G.
Jika jawaban Anda Sangat Gemuk, beri tanda pada kolom SG.
No SK K R G SG
C Perceived Child Weight
.
8 Berat badan anak Anda pada usia 0 – 1 tahun
9 Berat badan anak Anda ketika balita ( usia 1 – 5
tahun )
10 Berat badan anak Anda ketika prasekolah ( 5 – 7
tahun )

PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat butir – butir pernyataan, baca dan pahami baik – baik setiap
pernyataan. Anda diminta untuk mengemukakan apakah pernyataan – pernyataan
tersebut sesuai dengan diri Anda, dengan cara memberi tanda () pada salah satu
dari pilihan yang tersedia, pada kolom dibagian kanan.
Tidak ada jawaban benar atau salah untuk setiap pernyataan, seluruh
jawaban adalah benar selama itu sesuai dengan diri Anda.
Jika jawaban Anda Sangat Tidak Peduli, beri tanda pada kolom STP.
Jika jawbaan Anda Tidak Peduli, beri tanda pada kolom TP. Jika jawaban Anda
Netral beri tanda pada kolom N. Jika Jawaban Anda Peduli, beri tanda pada
kolom P. Jika jawaban Anda Sangat Peduli, beri tanda pada kolom SP.

No STP TP N P SP
D Concern About Child Weight
 .
11 Seberapa besar kepedulian Anda terhadap
perliaku makan anak, yang berlebihan ketika
Anda tidak berada didekatnya.
12 Seberapa besar kepedulian Anda terhadap
perilaku diet pada anak, untuk menjaga berat
badan yang sesuai.
13 Seberapa besar kepedulian Anda terhadap berat
badan anak yang berlebihan.

PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat butir – butir pernyataan, baca dan pahami baik – baik setiap
pernyataan. Anda diminta untuk mengemukakan apakah pernyataan – pernyataan
tersebut sesuai dengan diri Anda, dengan cara memberi tanda () pada salah satu
dari pilihan yang tersedia, pada kolom dibagian kanan.
Tidak ada jawaban benar atau salah untuk setiap pernyataan, seluruh
jawaban adalah benar selama itu sesuai dengan diri Anda.
Jika jawaban Anda Sangat Tidak Setuju, beri tanda pada kolom STS.
Jika jawbaan Anda Tidak Setuju, beri tanda pada kolom TS. Jika jawaban Anda
Netral beri tanda pada kolom N. Jika Jawaban Anda Setuju, beri tanda pada
kolom S. Jika jawaban Anda Sangat Setuju, beri tanda pada kolom SS.
No STS TS N S SS
E. Food Restriction
14 Saya yakin bahwa anak saya tidak makan terlalu
banyak makanan manis ( seperti permen, es krim,
kue )
15 Saya harus yakin bahwa anak saya tidak makan
terlalu banyak makanan yang berlemak tinggi
( gorengan, makanan cepat saji )
16 Saya harus yakin bahwa anak saya tidak makan
terlalu banyak makanan kesukaannya
E. Food Restriction STS TS N S SS
17 Saya sengaja menyimpan beberapa makanan dari
jangkauan anak saya
18 Saya menawarkan makanan manis ( permen, es
krim, kue ) untuk anak saya sebagai hadiah untuk
 perilaku yang baik
19 Saya menawarkan anak saya makanan
kesukaannya sebagai hadiah untuk perilaku yang
baik
20 Jika saya tidak mengatur pilihan makanan anak
saya, dia akan makan terlalu banyak makan cepat
saji
Jika saya tidak mengatur pilihan makanan anak
21 saya, dia akan makan terlalu banyak makanan
kesukaannya
22 Anak saya harus selalu menghabiskan semua
makanan yang ada di piringnya

No STS TS N S SS
F. Pressure To Eat
23 Saya memastikan anak saya makan makanan
yang cukup
24 Jika anak saya mengatakan “Aku tidak lapar”,
saya mencoba untuk membuat dia tetap makan
25 Jika saya tidak mengatur makanan anak saya, dia
akan makan lebih sedikit dari yg seharusnya

PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat butir – butir pernyataan, baca dan pahami baik – baik setiap
pernyataan. Anda diminta untuk mengemukakan apakah pernyataan – pernyataan
tersebut sesuai dengan diri Anda, dengan cara memberi tanda () pada salah satu
dari pilihan yang tersedia, pada kolom dibagian kanan.
Tidak ada jawaban benar atau salah untuk setiap pernyataan, seluruh
jawaban adalah benar selama itu sesuai dengan diri Anda.
Jika jawaban Anda Tidak Pernah, beri tanda pada kolom TP. Jika
jawaban Anda Pernah, beri tanda pada kolom J, Jika jawaban Anda Hampir
Selalu, beri tanda pada kolom HS. Jika jawaban Anda Selalu, beri tanda pada
kolom S.
No TP P J HS S
G. Monitoring Of Eating
26 Berapa banyak anda mengawasi konsumsi makanan
 manis ( permen, es krim, kue ) yang dimakan oleh
anak Anda?
27 Berapa banyak anda mengawasi makanan ringan
( snack ) yang dimakan oleh anak Anda?
28 Berapa banyak Anda mengawasi makanan berlemak
tinggi ( gorengan, makanan cepat saji ) yang
dimakan oleh anak Anda?

PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat butir – butir pernyataan, baca dan pahami baik – baik setiap
pernyataan. Ibu diminta untuk mengemukakan apakah pernyataan – pernyataan
tersebut sesuai dengan diri ibu, dengan cara memberi tanda () pada salah satu dari
pilihan yang tersedia, pada kolom dibagian kanan.
Tidak ada jawaban benar atau salah untuk setiap pernyataan, seluruh
jawaban adalah benar selama itu sesuai dengan diri ibu.
Jika jawaban ibu Sangat Tidak Setuju, beri tanda pada kolom STS. Jika
jawbaan ibu Tidak Setuju, beri tanda pada kolom TS. Jika jawaban ibu Netral
beri tanda pada kolom N. Jika Jawaban ibu Setuju, beri tanda pada kolom S. Jika
jawaban ibu Sangat Setuju, beri tanda pada kolom SS.
Contoh:
Jika Jawaban ibu Sangat Setuju
No Pernyataan STS TS N S SS
1 Saya selalu memberikan uang jajan untuk anak
saya
Ibu dapat mengganti jawaban Anda dengan memberikan tanda (=) pada jawaban
yang lama, kemudian memberikan tanda checklist () pada jawaban yang baru.
Contoh jika Anda ingin mengganti jawaban.
No Pernyataan TP P J HS S
1 Saya selalu memberikan uang jajan untuk anak saya

=SELAMAT MENGERJAKAN=
No Pernyataan STS TS N S SS
Pernyataan untuk Bagian Intensi. Dalam 6 bulan
ke depan, saya akan:
A. Intensi
1 Memberikan makan yang bergizi kepada anak.
2 Membuatkan makanan yang bervariasi untuk
anak.
3 Memantau berat badan anak saya.
4 Menyediakan bekal bagi anak saya setiap hari.
B. Sikap
5 Bagi saya, menyediakan makanan yang sehat
untuk anak saya adalah hal yang penting.
6 Bagi saya, makanan bukan hal penentu
kecerdasan anak.
7 Menurut saya, memberikan uang jajan bisa
menggantikan sarapan di rumah.
8 Menurut saya, anak bebas menggunakan uang
jajannya untuk membeli makanan yang dia suka.
9 Saya akan mengatur jajanan yang akan
dikonsumsi oleh anak saya.
10 Dengan mengatur pilihan makan anak, anak saya
tumbuh dengan baik.
11 Anak saya akan tetap sehat meskipun makan
seadanya.
C. Norma Subjektif STS TS N S SS
12 Suami saya mendukung saya untuk mengatur
makan anak.
13 Ibu saya sangat peduli dengan jenis makanan
yang saya berikan untuk anak saya.
14 Menurut orang tua saya, makanan yang diminta
oleh anak harus selalu dipenuhi.
15 Saya membuat makanan bervariasi untuk anak
karena tetangga saya pun demikian.
16 Teman – teman saya sangat kreatif dalam
memberikan makanan untuk anaknya sehingga
saya termotivasi untuk mengikuti apa yang
mereka lakukan.
17 Suami saya tidak peduli terhadap, bagaimana
pilihan makanan yang saya sediakan untuk anak.
18 Suami saya membantu saya dalam mengatur
jadwal makan anak.
D. Perceived Behavior Control STS TS N S SS
19 Saya mampu mengatur jadwal makan untuk anak.
20 Saya mampu menyiapkan sarapan untuk anak
dirumah.
21 Saya mampu membuatkan bekal untuk anak.
22 Saya hanya akan mengatur makan anak ketika
anak sedang berada dirumah.
23 Saya mampu untuk membuat berbagai macam
makanan sehat untuk anak saya.
24 Saya mampu mengontrol berat badan anak saya.
25 Saya mampu membatasi anak saya makan
makanan cepat saji.