Anda di halaman 1dari 24

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Januari
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Pebruari
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Maret
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan April
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Mei
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Juni
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….
___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Juli
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Agustus
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan September
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Oktober
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Nopember
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA


PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2019

Bulan Desember
Tahun 2019
Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu
Hamil Anemia Jumlah Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Hamil sampai
sampai Bulan Hamil bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)


1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0

Catatan: Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019


·   Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________
Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini
SASARAN
(9)
0
0
0
0
0
0
0
0 5646 12 470.5
0
0
0
0 12665
0 12904
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________
Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0 6203
0 12
0 516.916667
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….
________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________
Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________
Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________

Kumulatif Ibu
Hamil Anemia
sampai Bulan ini

(9)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

……………...…...2019
…………………….

________________
Rekapitulasi Ibu Hamil Anemia
Di Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
Tahun 2019

Jumlah Ibu
Jumlah Ibu
No Nama Bulan Hamil Anemia Persentase Ibu Hamil Anemia (%)
Hamil bulan Ini
Bulan Ini
1 Januari 0 0 #DIV/0!
2 Pebruari 0 0 #DIV/0!
3 Maret 0 0 #DIV/0!
4 April 0 0 #DIV/0!
5 Mei 0 0 #DIV/0!
6 Juni 0 0 #DIV/0!
7 Juli 0 0 #DIV/0!
8 Agustus 0 0 #DIV/0!
9 September 0 0 #DIV/0!
10 Oktober 0 0 #DIV/0!
11 Nopember 0 0 #DIV/0!
12 Desember 0 0 #DIV/0!
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Catatan: Pontianak, Januari 2019


·   Mengetahui, …………………….., ……………...…...2019
Kepala Puskesmas……………… TPG Puskesmas ……………………….

___________________________ _________________________________
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET KEGIATAN PEMBINAAN GIZI TAHUN 2019

No Persentase Ibu Hamil Anemia Target 2019 Puskesmas

1 Januari 30 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Anda mungkin juga menyukai