SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI / SUAMI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….
Alamat :…………………………………………..
.…………………………………………..

Memberikan Izin selaku (orang tua/wali/suami) untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN)
74 dengan tema “Berbasis Riset dan Pengembangan Potensi Lokal” yang diselenggarakan
oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam
Negeri Raden Fatah Palembang , atas nama :

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………….,……...../……………….2021
Yang Menyatakan,

Materai 6000

(…………………………………)