Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0106B0570321P000001

0106B0570321P000001
FKTP : Klinik Krakatau (0106B057)

Kabupaten / Kota :
KOTA BANDAR LAMPUNG(0106)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS ADVENT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : OTEN SUANGSIH Umur : 56 Tahun : 17-Apr-1964

No. Kartu BPJS : 0002254207206 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cholelithiasis (K80)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 March 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Mar-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 10:00 - 12:00, 10:00 - 13:30

dr. Mutiana Muspita Jeli
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jun-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : OTEN SUANGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
04/03/2021 09:33:58