Nama Mahasiswa : NIM :

Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN KB

Tanggal pengkajian : No.Reg :

Tempat/Ruang : Diagnosa :
Jam :

1.1 Identitas
Nama Akseptor : Nama pasangan :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku/bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :

1.2 Keluhan Utama :

1.3 Riwayat Menstruasi

Usia menarche :
Siklus :
Lamanya :
Jumlahnya:
 Banyak
 Sedikit
 Encer
 Tidak encer

Menstruasi terakhir : ya tidak

Keluhan selama :
menstruasi
(Jelaskan)
 Jumlah GPA G P A AH
Usia anak terakhir :
Jarak rumah dan pelayanan kesehatan terdekat :

1.4 Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Penyakit Kuning :  Ya  Tidak

Perdarahan pervaginam :  Ya  Tidak
Keputihan yang lama :  Ya  Tidak
Tumor :  Ya  Tidak
Radang panggul :  Ya  Tidak
Hipertensi :  Ya  Tidak
Lainnya (jelaskan) :

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga:

1.6 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi : Ya Tidak

Jenis :
Masalah :
Lainnya :

1.7 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1. Aktivitas dan Istirahat :

2. Nutrisi :

3. Personal hygiene :

4. Psikososial dan spiritual :

 5. Eliminasi
BAK :

BAB:

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:

1.8 Observasi dan Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah

 TB:..........Cm, BB:.........Kg, BB ideal:.........Kg
 Tekanan darah:.......................mmHg
 Nadi:.........x/menit, kuat lemah, teratur tidak
 Suhu:..........°C
 Frekuensi nafas:..........x/menit

1. Kepala
Konjungtiva: Sklera: Palpebra: Lapang pandang:
 Anemis  Putih  Normal  Kabur
 Merah muda  Ikterus  Edema  Jelas
Wajah :
 Sembab  Ada Cloasma gravidarum
 Tidak sembab  Tidak ada
Mulut :
Mukosa: Candidiasis: Sariawan: Caries: Perdarahan
 Kering  Ada  Ada  Ada Gusi:
 Lembab  Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada  Ada
 Tidak ada

2. Dada & aksila

Mamae : Papilla mamae: Hiperpigmentasi Colostrum:
 Membesar  Menonjol :  (+)
 Tidak  Tidak menonjol  Ya  (-)
 Tidak
Pola napas: Penggunaan otot bantu napas:
 Teratur  Ya
 Tidak teratur  Tidak
3. Abdomen:

4. Vulva & Perineum

Pengeluaran pervaginam: Varises: Edema
 Ya  Ya  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak

5. Anus:
Hemoroid:
 Ya
 Tidak

6. Ekstremitas:
Edema tungkai:
 Ya
 Tidak
1.9 Terapi :

Kupang, ………………
Mahasiswa

( )