SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………… (Laki-Laki/Perempuan)

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan Pasien : (Orang tua/Suami/Istri/Anak/………………………………………………………)

DATA PASIEN

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………. (Laki-laki/ Perempuan)

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Dari RS/Klinik/Puskesmas : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan menerima persetujuan ;

1. Menerima segala resiko selama perjalanan sampai tiba di RSUD Sidoarjo, yang memungkinkan
terjadi penurunan kondisi pasien, penurunan kesadaran, henti nafas, henti jantung, sampai
kemungkinan terburuk pasien meninggal saat diperjalanan atau setibanya di RSUD Sidoarjo
2. Bersedia menunggu selama observasi di IGD sementara waktu, sebelum dipindahkan ke ruang
rawat inap, dikarenakan membutuhkan pemeriksaan lanjutan.
3. Bersedia ditempatkan di ruang isolasi (Pasien tidak bisa ditunggu & dijenguk), jika hasil
pemeriksaan tambahan di RSUD Sidoarjo menunjukkan positif covid 19
4. Dan jika dari pemeriksaan lanjutan pasien Positif covid 19 lalu pasien meninggal, keluarga
bersedia dilakukan perawatan jenazah sesuai dengan protokol covid
5. Bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu yang tidak bisa ditentukan, sampai ruang rawat
inap siap dan pasien siap dipindahkan.
6. Dapat memahami kondisi pelayanan di IGD RSUD Sidoarjo saat ini sedang ramai, sehingga
keluarga & pasien diharapkan sabar menunggu tindakan sesuai prosedur dan tingkat kegawatan
pasien (sesuai level triage)

…………………, tanggal………………….
Mengetahui
Petugas yang Mengedukasi Yang membuat Pernyataan

(………………………………………) (………………………………………….)