PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

Tanggal masuk RS : 21 Oktober 2020 Ruang Rawat : catelya

Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2020 No Register : 0123456
Perawat yang mengkaji : Alviah Nur Rizki

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

a. Nama pasien : An. Ashraful

1) Tanggal lahir/umur : 7 september 2019 / 1 tahun
2) Jenis kelamin : laki-laki
3) Agama : islam
4) Pendidikan : belum sekolah
5) Alamat : dusun v sribhawono, lampung timur

b. Nama ayah : Tn. Afiatul

1) Umur : 25 tahun
2) Agama : islam
3) Pekerjaan ; pegawai
4) Pendidikan : S1

c. Nama ibu : Ny. Fifiani

1) Umur : 31 tahun
2) Agama : islam
3) Pekerjaan : ibu rumah tangga
4) Pendidikan : S1

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini
1) Alasan masuk rumah sakit : BAB 8x dengan konsistensi cair tidak ada ampas
disertai muntah sebanyak 3x sejak satuhari yang lalu
2) Keluhan utama :
P : aukultasi bising usus
Q : sakit seperti diremas
R : satu titik
S :3
T : Sejak satu hari yang lalu

a. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami :
a) Demam : tidak
b) Kejang : tidak
c) Batuk/pilek : tidak
d) Mimisan : tidak
2) Dirawat di RS : tidak
 a) Pernah dioperasi : tidak
b) Jenis/nama obat yang pernah digunakan : paracetamol
3) Kecelakaan (terbentur/jatuh) : tidak
4) Riwayat Alergi : tidak ada

c .Riwayat Keluarga (genogram)

1) Penyakit yang pernah diderita/masih baik menular/keturunan dll
2) Minimal 3 generasi.

d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Jika usia anak/klien kurang dari

2 tahun atau sesuai indikasi kasus)
1) Selama Kehamilan :
a) ANC : tidak
b) Imunisasi : tidak
c) Kejadian khusus selama kehamilan : tidak ada

d) Nutrisi saat hamil

Nasi, sayur, daging/lauk pauk, buah dan susu dg jumlah sesuai kebutuhan
2) Saat Kelahiran
a) Penolong : bidan suyani
b) Tempat : rumah bidan suyani
c) Usia kehamilan : 40 minggu
d) Jenis Persalinan : normal
e) Kondisi saat lahir : normal
f) Berat badan dan panjang badan saat lahir: BB 3,2kg PB 13cm
3) Setelah Kelahiran (Keterampilan Ibu)
a) Perawatan tali pusa : membersihkan tali pusar, membiarkan tali pusar
pupus sendiri
b) Memandikan bayi : menyeka/ mengelap bayi dengan air hangat
c) Menyusui : ASI
d) Perawatan payudara : menjaga kebersihan payudara
e. Riwayat Imunisasi (Jika usia anak/klien kurang dari 2 tahun atau
sesuai indikasi kasus)
1) Imunisasi Dasar

N Je Us
o nis ia
1. BCG 1 bulan
2. DPT-1 2 bulan
3. DPT-2 3 bulan
4. DPT-3 4 bulan
5. Polio-1 1
bulan
6. Polio-2 2
bulan
7. Polio-3 3 bulan
8. Polio-4 4
bulan
9. Hepatitis-1 -
10. Hepatitis-2 -
11. Hepatitis-3 -
12. Campak 11 bulan

2) Imunisasai Tambahan
N Je Us
o nis ia
1. - -
2. - -
D
st

f. Riwayat Pertumbuhan/perkembangan(Jika usia anak/klien kurang dari

2 tahun atau sesuai indikasi kasus)
1) Miring : Usia…1,5….bulan
2) Tengkurap : Usia…3….bulan
3) Merangkak : Usia…7….bulan
4) Tumbuh gigi pertama : Usia…11….bulan
5) Berdiri : Usia…8….bulan
6) Bicara : Usia…4….bulan
7) Berjalan : Usia…9….bulan
g. Riwayat Psikososial
1) Pola interaksi dengan orang tua, saudara kandung dan teman-
temannya, pembawaan anak secara umum
2) Pola kultural : bahasa yang digunakan: bahasa indonesua, suku: jawa, budaya
di rumah: jawa
3) Pola rekreasi : frekwensi bermain tujuan berekreasi
4) Lingkungan fisik tempat tinggal : pedesaan
5) Penanaman nilai kepercayaan : percaya kepada allah SWT
2. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
(sebelum dan saat sakit)
a. Pola Nutrisi :
1) Pola makan : 3 x/hari (pagi/siang/sore)
2) Makanan pokok : nasi tim dan ASI
3) Makanan yang disukai dan yang tidak disukai : kacang panjang
4) Porsi : 1 mangkok kecil
5) Lauk pauk : daging/tahu/tempe/ikan/lain-lain
6) Sayuran dan buah : bayam dan pisang
7) Nafsu makan : normal
8) Alergi terhadap makanan : tidak ada

b. Pola Eliminasi :
1) BAK 6x/hari, warna bening, jumlah 1 liter keluhan tidak ada
2) BAB 8x/hari, konsistensi cair tanpa ampas warna kuning bau menyengat
keluhan BAB 8x dengan konsistensi cair tidak ada ampas dan disertai muntah
sebanyak 3x

c. Pola cairan dan elektrolit:

1) Jenis Minum & Jumlah : air mineral 1-2 liter/hari
2) Minuman yang disukai dan tidak disukai : disukai susu tidak disukai tidak
ada
3) Cairan tambahan (sonde, infus): tidak ada
4) Total intake cairan/hari : 2500
5) IWL : 400
6) Balance cairan = (1500-3000 – 1500-3000)/hari

d. Pola Tidur :
1) malam… 9…jam
2) siang… 2…jam,
3) gangguan tidur : tidak ada
4) kebiasaan tidur : tidak ada

e. Pola Hygene tubuh :

1) Mandi 1x/hr
2) Sikat gigi 1x/hr
3) Kebersihan rambut : keramas 2 hari sekali
4) Kebersihan kuku : potong kuku 7 hari sekali

f. Pola Aktivitas :
1) Bermain :tdk
2) Sekolah : belum sekolah
3) 3) Aktivitas di rumah sakit : tiduran,makan,bermain diatas bad
3. KONDISI PSIKOSOSIAL (saat sakit)
a. Psikologis
Pola interaksi dengan orang tua/keluarga, tim kesehatan dan lingkungan
Rumah sakit: normal sedikir lebih manja
b. Pola pertahanan keluarga
Orangtua: memanjakan saudara kandung : mengalah
c. Pengetahuan keluarga
Tentang penyakit, pencegahan dan perawatan : kurang pengetahuan

4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Pengukuran pertumbuhan
1) Tinggi badan………..67…cm
2) BB sebelum sakit : ……9,3….. kg , BB saat sakit…7,8…….kg
3) Status Gizi : kurang
4) Antropometri (Jika anak usia kurang dari 5 tahun/ sesuai indikasi kasus)
a) Lingkar Kepala .................................43,7 cm
b) Lingkar dada...................................... 60 cm
c) Lingkar perut..................................... 65 cm
d) LLA ........................................................16 cm

b.Perkembangan saat sakit (jika usia anak < dari 6 tahun)

1) Motorik halus : lancar berjalan sampai berlari
2) Motorik kasar : berpindah posisi
3) Bahasa dan kognitif : mencoba meniru kata
4) Kemandirian dan bergaul : bermain sendiri

c.Reflek primitif (pada bayi < 12 bln) :

1) Morro/Terkejut : normal
2) Palmar Grasp/Menggenggam: normal
3) Rooting/ Mencari puting : normal
4) Sucking/Menghisap : normal
5) Swallowing/menelan : normal
6) Babinski : normal
Eyeblink/Mengedip : normal
Tonic neck/Menengadah : normal
9) Tonic Labyrinthine/Terlentang : normal
10) Crawling/Merangkak : normal
11) Stepping/Melangkah : normla
12) Yawning/ Menjerit : normal
13) Breathing/Menghirup/menghembuskan nafas: n o r m a l

d. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : sadar
2) Tanda vital : Suhu Tubuh : …37,8….°C Frekwensi napas :24x/menit
Frekwensi nadi : 90x/menit Tekanan Darah: 110/93mm/Hg

5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

a.Sistem penglihatan
1) Fungsi penglihatan : normal
2) Posisi mata : normal
3) Keadaan kelopak mata : normal
4) Pergerakan bola mata : normal
5) Keadaan conjungtiva : normal
6) Keadaan kornea : normal
7) Keadaan sklera : normal
8) Keadaan pupil : normal
9) Tanda-tanda peradangan: normal
10) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak

b. Sistem pendengaran

1) Fungsi pendengaran : normal

2) Posisi telinga : normal
3) Keadaan daun telinga; normal
4) Kondisi telinga :
a) Kebersihan : bersih
b) Cairan pada telinga : normal
c) Tinitus ; normal
d) Serumen : normal
5) Tanda-tanda peradangan : tidak ada
Pemakaian alat bantu pendengaran; tidak

c. Sistem pernafasan

1) Pernafasan cuping hidung : normal

2) Bersihan jalan nafas : normal
3) Batuk : tidak produktif
4) Jenis pernafasan : normal
5) Bentuk dada : tidak ada
6) Retraksi/tarikan dinding dada : tidak ada
 7) Irama nafas : normal
8) Kedalaman nafas : normal
9) Suara nafas : normal
10) Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak ada

d. Sistem kardiovaskuler

1) Sirkulasi perifer :
a) Nadi : kekuata 143x/menit .irama berdetak
b) Temperatur kulit : 37,8
c) Warna kulit (sianosis/tidak sianosis): tidak sianosis
d) Pengisian kapiler (capillary refill time ): tidak
e) Oedema : tidak
2).Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical ..........:120bpm x/menit
b) Irama : detak jantung normal
c) Kelainan bunyi jantung : tidak ada
d) Nyeri dada : tidak ada
e) Distensi vena jugularis : tidak ada

e. Sistem saraf pusat (Sirkulasi cerebral) :

1) PCS score : E…V….M..... score: .......................

2) Reaksi pupil : normal
3) Peningkatan tekanan intra kranial : tidak
4) Kejang : tidak

5) Reflek fisiologis dan patologis : tidak

6) Nervus 1-12 : tidak ada

f . Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut : normal
2) Kemampuan menelan : normal
3) Mual iya Muntah : 3 kali dalam sehari
4) Nyeri perut : seperti di remas, skala 3
5) Bising usus..........x/menit
6) Keadaan abdomen : mual
7) Pembesaran hati dan limfa : tidak ada
8) Keadaan Anus : resiko infeksi

g. Sistem endokrin
1) Bau nafas : tidak bau
2) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
3) Tremor : ada
4) Exopthalmus : tidak ada
5) Gangren : tidak ada
 h. Sistem urogenital

1) Kebersihan genital : bersih

2) Keadaan genital : normal
3) Perubahan pola kemih : normal
4) Keluhan saat BAK : tidak ada
5) Distensi vesika urinaria : tidak ada
6) Penggunaan kateter : tidak menggunakan
i. Sistem integumen
1) Keadaan rambut : berketombe
2) Karakteristik Kuku : oval
3) Keadaan kulit :
a) Turgor kulit : elastis
b) Warna kulit : kuning langsat
c) Luka/stoma/lesi : tidak ada
d) Kebersihan kulit : bersih

j. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : tidak
2) Sakit pada sendi : tidak
3) Fraktur : tidak
4) Kontraktur : tidak
5) Kelainan bentuk tulang : tidak
6) Kelainan sendi : tidak
7) Kekuatan otot...................... : normal

k. Sistem imunologi
1) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

6. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 22 oktober 2020

N Jenis Pemeriksaan Ha Nilai Normal

o sil
1 HB L 9,7 14,0-18,0
2 leukosit 6190 4.800-10.800
3 hematokrit L 13 42-52

b. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal pemeriksaan : TIDAK ADA
 No Jenis Pemeriksaan Ha
sil

7. PENGOBATAN/THERAPI

Waktu
N Tanggal Jenis Terapi Dosis & pemberian/
o (obat,cairan,diet,O Cara hr
2,d dl) pemberia 1 2 3
n

8. RESUME (Dari masuk UGD sampai saat pengkajian)

Klien datang ke UGD dengan BAB terus menerus hingga 8kali dengan
konsistensi cair tanpa ampas pada tanggal 21 oktober 2020 pada pukul
10.13 WIB, di UGD dilakukan pemasangan infus dan laboratorium
kemudian dikirm ke ruang catelya . diruang catelya klien masih BAB cair
dengan frekuensi lebih dari 7 kali. Diruang catelya dilakukan
implementasi seperti monitor vital dan frekuensi BAB .

9. DATA FOKUS

a. Data Objektif : aukultasi bising usus 12x/menit

b. Data Subjektif : ibu klien mengatakan klien BAB 8x

konsistensi cair tanpa ampas dan disertai muntah sebanyak 3x sejak
satu hari yang lalu

10. ANALISA DATA

N Data Senjang Masalah Etiologi

o
1 DS: ibu klien mengatakan klien diare Fiologis: proses
BAB 8x dengan konsistensi cair penyakit
tanpa ampas
 DO: aukultasi bising usus
12x/menit
2 DS: ibu klien mengatakantidak Kurang Paparan
mengerti tentang diare, pengetahuan informasi yang
penyebab dan penanganan kurang
DO: ibu klien tampak bingung
dan dirawat di RS untuk
pertama kalinya