KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.07
Revisi:1

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING INSTITUSI PPK

NamaMahasiswa :Derry Mertianda

NIM : Po.71.20.2.17.047
ProgramStudi :Keperawatan Baturaja
Jurusan :Keperawatan
LokasiPPK : RSUD Prabumulih

JudulLaporanPPK : Laporan Pendahuluan Keperawatan Kritis Pada Ny.s Dengan

Congestive Heart Failure (CHF) Di ICU RSUD Kota Prabumulih

NO AKTIVITAS YANGDINILAI NILAI

1 KemapuanMenggaliPermasalahandiLahan.
2 PengisianLembarKegiatan
3 Komentar(kritikdan saran)
4 Kreatifitas/DayaCipta/Kerjasama/Kedisiplinan

JUMLAH
NILAIRATA-RATA

Baturaja,…………………………..
DosenPembimbing,

NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.08
Revisi:1

PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN PPK

Lokasi PKK : RSUD Kota Prabumulih

Alamat :KotaPrabumulih
WaktuPelaksanaan PPK : 11 maret 2020 s/d 24 maret 2020

NamaPembimbing Lapangan:
1 Yuyun Hartati Am.Kep
2.………………………………………………………..
Nomor mahasiswa sesuai dengan urutan dalam daftar kelompok
AKTIVITAS YANGDINILAI
Derry Mertianda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PenguasaanMateri/
1 Ketrampilandilahan
Penguasaanterhadaptugas
2
yangdibebankandilahan
3
Kreativitas/dayacipta

4 Kerjasama
5
Kedisiplinan

JUMLAH

RATA-RATA

KriteriaPenilaian:
79-100 :HurufMutu(A), SangatBaik PembimbingLapangan,
68- 78: HurufMutu(B), Baik
56- 67: HurufMutu(C), Cukup
41- 55 : HurufMutu(D), Kurang Yuyun Hartati Am.Kep
40 :HurufMutu(E), Gagal
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.10
Revisi:1

NILAI AKHIR PPK

NamaMahasiswa : Derry Mertianda

NIM : Po.71.20.2.17.047

Program Studi : Keperawatan Baturaja

Jurusan : Keperawatan

Tanggal UjianPPK :

TempatUjianPPK :

LokasiPPK : RSUD Kota Prabumulih

DosenPembimbing : Supangat SST.M.PH

NO PENILAIAN SKOR BOBOT JUMLAH

(1-100)
A b Axb
1 Pembimbinglahanpraktik
(Ketrampilan(skill) / UnjukKerja) 40%

2 PembimbingInstitusi(responsi) 25%
3 Pencapaiantarget 35%
JUMLAH
NILAIPPK(Angka)
NILAIPPK(HurufMutu)

KriteriaPenilaian:
Baturaja, .......................... Pembimbing Institusi PPK
79 –100:HurufMutu(A), SangatBaik
68 –78 :HurufMutu( B ), Baik
56 –67 :HurufMutu( C), Cukup
41 –55 :HurufMutu( D), Kurang
<40 :HurufMutu( E ), Gagal
Supangat SST.M.PH

NIP 196605031986031004
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.11
Revisi:1

REKAPITULASINILAIPPK

NILAI
CI Lahan Responsi Capaian kumuatif
NO. NAMAMAHASISWA Skills Dosen Target
40% 25% 35%

1 Derry Mertianda
2

`10

11

12

13

14

Mengetahui, Baturaja ,.................

Ketua Prodi Keperawatan
DosenPembimbingInstitusi
Baturaja

Supangat SST.M.PH

Gunardi Pome, S.Ag. SKM.,S.Kep. M.Kes ______________________________

NIP.19690525198903 1002 NIP.196605031986031004
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.09

Revisi:1

FORMATLAPORAN PRAKTIK PEMBELAJARANKLINIK (PPK)

JUDUL
HALAMANPENGESAHAN
KATAPENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTARTABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTARLAMPIRAN
I. PENDAHULUAN
1.1LatarBelakang
1.2Manfaat
1.3Tujuan
1.3.1 TujuanUmum
1.3.2. TujuanKhusus
1.4TempatdanwaktuPelaksanaan
1.5MetodePelaksanaan
II. TINJAUANPUSTAKA
2.1 KEADAANUMUMTEMPAT PRAKTIK
2.1.1 SejarahSingkatdanPerkembanganLahanPraktek
2.1.2 SaranadanPrasarana
2.1.3 StrukturOrganisasiDanKetenagakerjaan
2.2 TINJAUANTEORITIS
III. KEGIATANPPK/ TINJAUANKASUS
IV.PEMBAHASAN
V. KESIMPULANDANSARAN
5.1Kesimpulan
5.2Saran
DAFTARPUSTAKA
LAMPIRAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING INSTITUSI PPK

NamaMahasiswa :Derry Mertianda

NIM : Po.71.20.2.17.047
ProgramStudi :Keperawatan Baturaja
Jurusan :Keperawatan
LokasiPPK : RS Tk.IV Dr.Noesmir Baturaja

Judul Laporan PPK :

NO AKTIVITAS YANGDINILAI NILAI

1 KemapuanMenggaliPermasalahandiLahan.
2 PengisianLembarKegiatan
3 Komentar(kritikdan saran)
4 Kreatifitas/DayaCipta/Kerjasama/Kedisiplinan

JUMLAH
NILAIRATA-RATA

Baturaja,…………………………..
DosenPembimbing,

Hj.Eni Folendra Rosa, SKM.M.PH

NIP 196611041990032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.08
Revisi:1

PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN PPK

Lokasi PKK : RS Tk.IV Dr.Noesmir Baturaja

Alamat :Jl.Dr.M.Hatta No 16 , Baturaja Lama ,Kec. Baturaja Timur ,Kabupaten
Ogan Komering Ulu, Sumatra Selatan 32125
WaktuPelaksanaan PPK : 25 Maret 2020 s/d 10 April 2020

NamaPembimbing Lapangan :
1. ………………………………………………………..
2.………………………………………………………..
Nomor mahasiswa sesuai dengan urutan dalam daftar kelompok
AKTIVITAS YANGDINILAI
Derry Mertianda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PenguasaanMateri/
1 Ketrampilandilahan
Penguasaanterhadaptugas
2
yangdibebankandilahan
3
Kreativitas/dayacipta

4 Kerjasama
5
Kedisiplinan

JUMLAH

RATA-RATA

KriteriaPenilaian:
79-100 :HurufMutu(A), SangatBaik PembimbingLapangan,
68- 78: HurufMutu(B), Baik
56- 67: HurufMutu(C), Cukup
41- 55 : HurufMutu(D), Kurang
40 :HurufMutu(E) , Gagal
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.10
Revisi:1

NILAI AKHIR PPK

NamaMahasiswa : Derry Mertianda

NIM : Po.71.20.2.17.047

Program Studi : Keperawatan Baturaja

Jurusan : Keperawatan

Tanggal Ujian PPK :

Tempat Ujian PPK :

LokasiPPK : RS Tk.IV Dr.Noesmir Baturaja

Dosen Pembimbing : Hj.Eni Folendra Rosa ,SKM.M.PH

NO PENILAIAN SKOR BOBOT JUMLAH

(1-100)
A b Axb
1 Pembimbinglahanpraktik
(Ketrampilan(skill) / UnjukKerja) 40%

2 PembimbingInstitusi(responsi) 25%
3 Pencapaiantarget 35%
JUMLAH
NILAIPPK(Angka)
NILAIPPK(HurufMutu)

KriteriaPenilaian: Baturaja, .......................... Pembimbing Institusi PPK

79 –100:HurufMutu(A), SangatBaik
68 –78 :HurufMutu( B ), Baik
56 –67 :HurufMutu( C), Cukup
41 –55 :HurufMutu( D), Kurang
<40 :HurufMutu( E ), Gagal
Hj.Eni Folendra Rosa ,SKM.M.PH

NIP 196611041990032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.11
Revisi:1

REKAPITULASINILAIPPK

NILAI
CI Lahan Responsi Capaian kumuatif
NO. NAMAMAHASISWA Skills Dosen Target
40% 25% 35%

1 Derry Mertianda
2

`10

11

12

13

14

Mengetahui, Baturaja ,.................

Ketua Prodi Keperawatan
Dosen Pembimbing Institusi
Baturaja

Hj .Eni Folendra SKM.M.PH

_____________________________
Gunardi Pome, S.Ag. SKM.,S.Kep. M.Kes NIP.196611041990032001
NIP.19690525198903 1002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

KodeDokumen:FR-JUR-014.09

Revisi:1

FORMATLAPORAN PRAKTIK PEMBELAJARANKLINIK (PPK)

JUDUL
HALAMANPENGESAHAN
KATAPENGANTAR DAFTAR
ISI
DAFTARTABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTARLAMPIRAN
I. PENDAHULUAN
1.1LatarBelakang
1.2Manfaat
1.3Tujuan
1.3.1 TujuanUmum
1.3.2. TujuanKhusus
1.4TempatdanwaktuPelaksanaan
1.5MetodePelaksanaan
II. TINJAUANPUSTAKA
2.1 KEADAANUMUMTEMPAT PRAKTIK
2.1.1 SejarahSingkatdanPerkembanganLahanPraktek
2.1.2 SaranadanPrasarana
2.1.3 StrukturOrganisasiDanKetenagakerjaan
2.2 TINJAUANTEORITIS
III. KEGIATANPPK/ TINJAUANKASUS
IV.PEMBAHASAN
V. KESIMPULANDANSARAN
5.1Kesimpulan
5.2Saran
DAFTARPUSTAKA
LAMPIRAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA