F FORM VALUASI PENAMPILAN KLINIK

O
R KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK
M
KESEHATAN SEMARANG
E PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
Jl. Tirto Agung Banyumanik, Semarang Selatan, Telp. 024 - 7470364

Nama Mhs : Doni Setyawan

NIM : P1337420617033
MATA AJAR : Keperawatan Paliatif
Tempat Ujian : Rumah Ny. S
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tanda :

Tangan penguji

A. KESIAPAN (10%)
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab materi pertanyaan
sesuai dengan isi laporan pendahuluan
2 Jawaban memberi arah pelaksanaan
Asuhan Keperawatan
3 Tersusun LP sesuai kasus

Σ YA
Nilai =----------------------X 100% =
3

1
 B. KOMPETENSI 70 %
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A KOMUNIKASI
a Pra Interaksi
1.Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi
2.Menyiapkan klien dan lingkungan
b. Interaksi/Fase Kerja
3.Mengucapkan salam
4. Evaluasi dan validasi data klien
5 Melakukan kontrak (tempat,waktu,topic)
6. Menjelaskan tujuan interaksi
7. Komunikasi jelas & mudah dipahami
8. Memberikan reinforcement positif dan
mengarahkan klien untuk memecahkan masalah
C Terminasi
9. Evaluasi dan menanyakan respon pasien
10. Mengakhiri kontrak (kontrak, waktu, topic)
11. Melakukan rencana tindak lanjut
B MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a Pengkajian
12 Menggunakan teknik-teknik pengkajian
yang sesuai
13 Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus
14 Kelengkapan pemeriksaan fisik/penunjang
15 Kelengkapan pengkajian predisposisi dan
precipitasi
16 Kelengkapan pengkajian precipitasi
17 Kelengkapan pengkajian status mental
18 Pengkajian social dan agama
b Diagnosa Keperawatan
19 Perumusan Diagnosa Keperawatan
sesuai masalah pasien
20 Prioritas Diagnosa Keperawatan
21 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data
 22 Memberi arah intervensi keperawatan
c Perencanaan
23 Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
24 Penulisan intervensi sesuai prioritas
25 Merencanakan sesuai masalah klien
d Pelaksanaan
26 Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
27 Prosedur sistematis
28 Menggunkan kalimat kerja oparesional
29 Pelaksanaan sangat membantu klien
memecahkan masalah
30 Pelaksanaan melibatkan keluarga
e Evaluasi
31 Mencatat respon klien
32 Membuat catatan perkembangan dan
keberhasilan pelaksanaan
33 Memberi reinforcement kemampuan klien
34 Melakukan rencana tindak lanjut
C MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN
AMAN DAN NYAMAN
35 Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan dan keamanan
klien
36 Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin kenyamanan klien
37 Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, kenyamanan
perawat dan lingkungan
D ETIS & PROFESIONAL
38 Tindakan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat ( mandiri &
atau kolaborasi)
39 Menjaga privasi pasien
40 Melaknasakan tindakan setelah mendapat ijin
dan persetujuan dari pasien & keluarga
41 Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan
 E KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS
42 Mengambil keputusan dengan tepat
43 Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan
44 Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan
45 Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi

Σ YA
Nilai =----------------------X 100% =
45

C. RESPONSI 20%
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan
beragumentasi dengan benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektifitas waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun
JUMLAH

Σ YA
Nilai = X 100% =