Anda di halaman 1dari 108

Infection Control &

Antibiotic Stewardship
Program

dr. Inayati Habib MKes. Sp.M.K.


TOPIK

1. Basic microbiology and Infection Control


2. Microbiology Specimens : proper handling and
interpretation of results
3. The Control of Antibiotics Usage in the Hospital
4. Intervention for the Control of Antimicrobial
Usage
5. Antimicrobial Stewardship Program
KONSEP DASAR INFEKSI
 Kolonisasi beberapa spesies mikroorganisme
yang bersifat parasit pada hospes, memanfaatkan
hospes yang diinfeksi mikroorganisme untuk
memperbanyak diri,  Penyakit.

 Hospes akan melawan infeksi yang terjadi


melalui sistem imun  alamiah maupun adaptif.

 Penyakit pada hospes  respon imunologik


dengan gejala klinik atau tanpa gejala klinik
MIKROORGANISME
Flora Normal :
Bersifat menguntungkan bagi host dengan membantu
pencernaan; produksi vitamin dan menjaga host dari
pertumbuhan mikrobia patogen

Pathogen :
Mikrobia yang mempunyai kemampuan menyebabkan
penyakit

Opportunistic
Mempunyai kemampuan sebagai penyebab penyakit disaat
kondisi host mengalami penurunan kekebalan tubuh
(immunodefisiensi)
INFEKSI
Setiap orang dihadapkan pada berbagai jenis
mikroorganisme lingkungan yang bisa menginfeksi

Tubuh berusaha mempertahankan diri

Hasil akhir konfrontasi tergantung hasil


interaksi antara mikroba dengan individu yang
diinfeksi
Course of Infection
Pathogen

Host

Innate immune adaptive immune

symptoms clear pathogen


of inflammation protective immunity
FAKTOR YANG BERPERAN TERJADI INFEKSI
MIKROORGANISME

1. masuknya mikroorganisme
2. Invasi dan kolonisasi m.o pada hospes
3. kemampuan m.o. menghindar sistem imun
hospes
4. kerusakan jaringan
6 komponen proses terjadinya
penyakit :

1. Reservoir
2. Penyebab penyakit
3. Jalan masuk
4. Cara keluarnya penyebab penyakit dari
host
5. Kepekaan penjamu
The Biologic Response Gradient

Gambaran klinis
tergantung : dosis dan
rute infeksi, umur, jenis
kelamin, adanya
mikroorganisme
lain,status gizi dan
genetik

Berat ringan infeksi


sangat bervariaso
The Infectious proces
ENTRY
Host Vector

COLONIZATION, ADHESION AND INVASION


Amount Species of Microorganisme

PATHOGENIC ACTION
Virulence Factor Course of infection
Portals of Entry
The Stages of Infectious Diseases
Portal Exit
Peran dokter spesialis mikrobiologi klinik
• Membantu RS dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan penyakit infeksi yang harus
dilaksanakan secara terpadu:
 sejak penemuan (diagnostik)
 pengamatan dan tatalaksana kasus
 monitoring dan evaluasinya
 penataan faktor-faktor lingkungan dan perilaku
masyarakat
• sehingga penyakit infeksi baik di rumah sakit maupun di
masyarakat dapat dikendalikan dengan sebaik-baiknya.
Clinicians need
• Accurately and Timely Microbiology report
• Fastly de-escalate the antimicrobial drug
therapy
• Fastly cure the infected patients
(WHO, 2001)
Day 1 Day 2 Day 3

Specimen Report
Microbiological need
• Accurately and Timely sample collection
• Aseptically sample collection
• Fastly transport sample to Micro Lab
• Completed the data accordingly
– Who (Patients)
– What (Specimen)
– When (Sample collection)
– What examination
Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi
Klinik

 Laboratorium Mikrobiologi
– Identifikasi dan uji sensitivitas
– Hasil pemeriksaan mikrobiologi
 Konsultasi / Visitasi / Patient care
– Bersama klinisi ikut terlibat merawat pasien
infeksi.
– Turn Around Time report.
 Informasi Pola kuman
– Pengelolaan data mikroba
– Menerbitkan informasi peta medan secara
berkala
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Deteksi asam nukleat


Mikroskopik Deteksi antigen deteksi serologi, ex
PCR, menjadi
juta(amlifikasi)
Kultur Deteksi antibodi

SPESIMEN YANG BAIK


 Pengelolaan spesimen baik  kualitas baik
 Pemilihan, infeksi kandung kemih, maka
spesimennya urin
 Pengambilan misal, ambil darah, setelah ambil
darah wajib dibersihkan.
 Pengiriman misal, harus dalam suhu dingin, kalau
lebih 1 jam harus pakai es. Harus memakai
kontaiiner yg thn bocor.
 Penyimpanan/pengawetan misal, urin setelah
ditanam, sebelum di kultur, harus dismipan di
kulkas
 Kualitas spesimen baik  hasil akurat
• Pengelolaan tidak tepat :
▫ Mikroorganisme tidak ditemukan
▫ Hasil yang ditemukan: mikroorganisme bukan
penyebab

• Perhatikan :
▫ Spesimen mikrobiologi  organisme hidup  dapat
bermultiplikasi dan cepat mati
▫ Spesimen tidak lagi representatif bila mikroorganisme
bermultiplikasi selama pengumpulan, pengiriman
atau penyimpanan
▫ Patogenesitas penyakit, sifat-sifat mikroorganisme
tersangka, dasar mengambil diagnosis yang tepat.
PRINSIP PENGELOLAAN SPESIMEN
1. Utamakan keselamatan dan keamanan petugas
rumah sakit / laboratorium:

Menggunakan alat-alat
proteksi standar (jas lab,
sarung tangan, dll), standar
pangamanan harus sesuai
dengan spesimen.
Wadah spesimen ditutup
rapat dan tidak bocor
Lepaskan jarum
PRINSIP PENGELOLAAN SPESIMEN
2. Pertimbangkan kenyamanan dan keamanan
pasien:

Informed consent sebelum mengambil


spesimen
Tepat dalam waktu pengambilan dan pemilihan
spesimen  mencegah resampling
PRINSIP PENGELOLAAN SPESIMEN
3. Jumlah mikroorganisme hidup saat kultur
cukup
Jenis spesimen tepat
Waktu pengumpulan spesimen tepat
Volume cukup
Penyimpanan dan transportasi yang baik
Pemeriksaan yang benar dan tepat
Media transport
Sebelum pemberian antibiotika / bebas
antibiotika ± 3 hari
Bakteri anaerob: kontak dengan oksigen
PRINSIP PENGELOLAAN SPESIMEN

4. Hindari kontaminasi flora normal atau dari


lingkungan
Cara pengumpulan spesimen
Tindakan asepsis
Wadah steril dan tertutup rapat / tidak bocor
PRINSIP PENGELOLAAN SPESIMEN

• 5. Komunikasi yang baik antara dokter dan


laboratorium mikrobiologi
1. Komunikasi Dokter-Laboratorium
1. Komunikasi Dokter-Laboratorium
PEMILIHAN SPESIMEN
• DARAH
• URINE
• SPUTUM
• GASTROINTESTINAL
• LUKA, ABSES, EKSUDAT (PUS), LUKA BAKAR
Spesimen ditolak atau
diterima dengan catatan bila :

• Penderita memakai antibiotik


• Ada kemungkinan bahan terkontaminasi
• Jumlah kurang
• Penyimpanan dan pengiriman tidak memenuhi
syarat
• Bahan untuk pemeriksaan anaerob tidak dikirim
dalam suasana anaerob.
SUMBER KONTAMINASI OLEH FLORA
NORMAL
Tempat Infeksi Sumber Kontaminasi

Vesika Urinaria Uretra dan perineum

Darah Kulit tempat pungsi

Fistula Saluran cerna

Infeksi subkutan dan Kulit dan membran


luka superfisial mukosa
Miller J. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology. 1996
GOOD
QUALITY
SPECIMENS
ARE NEEDED
FOR
RELIABLE
MICROBIOLO
GIC
DIAGNOSIS
Antimicrobial Stewardships Programs

• Suatu program yang saling melengkapi untuk mengubah


atau mengarahkan penggunaan antimikroba di
fasilitas pelayanan kesehatan

• Tujuan program untuk mengoptimalkan penggunaan


antimikroba dalam rangka pengendalian resistensi
Prinsip penggunaan antibiotik untuk
terapi
Penggunaan Antibiotika
RESISTENSI ANTIMIKROBA
RESISTENSI ANTIBIOTIKA
BAGAIMANA BAKTERI MENJADI RESISTEN ??

Proses
Biologi
Alamiah
• Mutation
• Gene
exchange
• Selection
• Transmission
Konjugas
i
Mekanisme Resistensi
Antibiotika

TIM PPRA RSUD DR SOETOMO 2012


Prinsip Penggunaan Antibiotik Bijak
(Prudent)
1. Pengertian penggunaan antibiotik bijak

2. Kebijakan penggunaan antibiotik (antibiotic policy)

3. Pembatasan penggunaan antibiotik

4. Indikasi ketat penggunaan antibiotik

5. Dasar-dasar Pemilihan Antibiotik

6. Langkah-langkah penerapan AB secara bijak

Permenkes, NOMOR 2406 /MENKES/PER/XII/2011


Antimicrobial Stewardships Programs

Pelaksanaan program dapat dikelompokkan menjadi dua


strategi (Mc Dougal C,2005):
a.Strategi utama
b.Strategi pendukung
Strategi Utama
Antimicrobial Stewardship
Strategi Utama Antimicrobial
Stewardship
Strategi Cara Pelaksana Keuntungan
Pelaksanaan

A. Auditing 1.Audit 1.Dokter (spesialis 1.Perbaikan


secara kuantitas dan infeksi) Kualitas dan kuantitas
prospektif kualitas penggunaan antibiotik
disertai penggunaan 2.Farmasi klinik
dengan antibiotik. yang telah dilatih 2.Menghemat biaya
umpan balik tentang penyakit pengobatan
dan intervensi 2.Monitoring infeksi
kuman kebal
antibiotik. 3.Mikrobiologi
klinik
AUDIT PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
• Penilaian kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotik di rumah sakit,
dapat diukur secara retrospektif dan prospektif melalui data rekam
medik dan rekam pemberian antibiotik (RPA).
• Kuantitas penggunaan antibiotik : jumlah penggunaan antibiotik di
rumah sakit yang diukur secara retrospektif dan prospektif dan melalui
studi validasi.
• Parameter perhitungan konsumsi antibiotik:
a.Persentase pasien yang mendapat terapi antibiotik
selama rawat inap di rumah sakit.
b.Jumlah penggunaan antibiotik dinyatakan sebagai dosis
harian ditetapkan dengan Defined Daily Doses (DDD) /
100 patient days.
• DDD : asumsi dosis rata-rata perhari penggunaan antibiotik untuk
indikasi tertentu pada orang dewasa.
AUDIT PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
• Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit
1. Melihat rekam pemberian antibiotik dan rekam medis pasien.
2. Penilaian dilakukan dengan mempertimbangkan kesesuaian diagnosis
(gejala klinis dan hasil laboratorium) , indikasi, regimen dosis,
keamanan dan harga.
3. Alur penilaian menggunakan kategori/klasifikasiGyssens.

Kategori hasil
penilaian
kualitatif
penggunaan
antibiotik
(GyssensIC,2005)
Alur Penilaian Kualitatif Penggunaan Antibiotik
(Gyssens Classification) (Gyssens,2005)
Strategi Utama Antimicrobial
Stewardship
Strategi Cara Pelaksana Keuntungan Kerugian
Pelaksanaan

B.Pembatasan Membatasi Komite Terapi 1.Dapat 1.Para penulis


jenis antibiotik pemberian Antibiotik: mengkontrol resep antibiotik
pada antibiotik(res Personel yang penggunaan merasa dibatasi
formularium, triksi) dan memberikan antibiotik kewenangannya
diperlukan hanya diberikan persetujuan/ secara
pengesahan untuk indikasi approval langsung. 2.Diperlukan
untuk yang disetujui (dokter, spes banyak waktu
mendapatkan bersama ialis infeksi, 2.Dapat Untuk para
jenis-jenis farmasi klinik) dijadikan konsultan
antibiotik Pendidikan
tertentu individu
3. Pembatasan penggunaan antibiotik
dilakukan dengan :
1. menerapkan pedoman penggunaan antibiotik
2. penerapan penggunaan antibiotik secara
terbatas (restricted)
3. penerapan kewenangan dalam penggunaan
antibiotik tertentu (reserved antibiotics).
Strategi Pendukung
Antimicrobial Stewardship
a. Pelatihan dan penerapan Pedoman Penggunaan
Antibiotik dan Clinical Pathways

Cara Pelaksanaan Pelaksana Keuntungan Kerugian

1.Pembentukan 1.Komite terapi 1.Dapat mengubah Pelatihan


pedoman dan antibiotik membuat pola perilaku pasif tidak
clinical pedoman dan efektif.
pathways clinical pathways 2.Menghindari
penggunaan perasaan
antibiotik. 2.Pelatih (dokter, kehilangan
farmasi). kewenangan
2.Pelatihan klinisi menulis antibiotik
secara kelompok
klinisi atau
individual oleh
pelatih
TUJUAN
• Strategi perbaikan penggunaan antibiotik di RS
• Untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
bakteri resisten (AMR)
• Digunakan sebagai pedoman:
1. Penyusunan pedoman antibiotik (antibotic guideline)
di masing masing departemen/SMF
2. Surveillans penggunaan antibiotik
3. Acuan Pendidikan bagi mahasiswa, resident dan staf
Kebijakan penggunaan antibiotik (antibiotic
policy)
Ditandai dengan pembatasan penggunaan antibiotik dan
mengutamakan penggunaan antibiotik lini pertama
Pelatihan dan forum Konsultasi
b. Mengkaji dan memberi umpan balik
Cara Pelaksanaan Pelaksana Keuntungan Kerugian

1.Antibiotik yang 1.Komite antibiotik 1.Menghindari Kepatuhan terhadap


menjadi target di dan terapi membuat perasaan kehilangan rekomendasi secara
review tiap hari. pedoman. kewenangan menulis sukarela kecil
antibiotik.
2.Umpan balik ke 2.Reviewer personel
penulis resep untuk (clinical 2.Kesempatan untuk
memberikan pharmacist). memberi
rekomendasi penyuluhan secara
alternatif individual.
antibiotik untuk
terapi yang lebih
tepat
INSTALASI FARMASI
• Merupakan Instalasi yang bertanggung jawab terhadap
PERENCANAAN -pengelolaan dan penggunaan
perbekalan farmasi di rumah sakit  ANTIBIOTIK

• Pelayanan farmasi klinik  berperan dalam


pengelolaan penyakit infeksi, mengupayakan
tercapainya quality assurance dalam penggunaan
antibiotik untuk mencegah dan mengatasi terjadinya
antibiotic related problems

• •Drug information services


c. Bantuan teknologi informasi
Cara Pelaksana Keuntungan Kerugian
Pelaksanaan

Penggunaan 1.Komite antibiotik 1.Data penting yang Investasi yang


teknologi membuat aturan- diperlukan dapat cukup mahal.
informasi untuk aturan yang mudah diperoleh.
menerapkan dimasukkan ke sistim
Strategi yang komputer 2.Dapat
sudah membantu strategi
dilaksanakan. 2.Personel yang lainnya.
memberikan
persetujuan
penggunaan antibiotik
(reviewer).

3.Programmer
computer.
d. Streamlining atau Terapi de - eskalasi.

Cara Pelaksanaan Pelaksana Keuntungan Kerugian


Setelah tersedia hasil Tersedia 1.Biaya lebih Tidak semua
pemeriksaan laboratoriu murah. fasilitas
mikrobiologi dan test m kesehatan
kepekaan terapi mikrobiolog 2.Mencegah tersedia
empiris antibiotik i yang selection laboratorium
diubah menjadi: memadai pressure. mikrobiologi.
1.Lebihsensitif
2.Spektrum lebih
sempit,
3.Lebih aman
4.Lebih murah
LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK
% Susceptible

Table 1.

Sulfamethoxazole
Trimethoprim -

(urine only)
Nitrofurantoin
Ciprofloxacin
Tazobactam
Piperacillin -

Tobramycin

Meropenem
Ceftazidime
Ceftriaxone

Gentamicin
Sulbactam
Ampicillin -

Ertapenem

Aztreonam
Gram-negative Bacilli

Ampicillin

Cefepime
Cefazolin
(number of isolates tested)

Citrobacter freundii (99) 0 81 0 0 83 99 81 92 94 100 100 84 82 88 95


Citrobacter koseri (44) 89 100 0 95 95 100 98 100 98 100 100 100 98 95 48
Enterobacter aerogenes (84) 0 90 0 0 89 99 90 100 100 100 100 93 96 100 17
Enterobacter cloacae (249) 0 86 0 0 88 98 87 98 97 100 98 89 91 94 34
Escherichia coli (2490) 88 96 58 61 97 98 96 92 92 100 100 97 77 82 99
Klebsiella oxytoca (163) 46 97 0 46 96 98 99 98 98 100 100 97 93 96 90
Klebsiella pneumoniae (598) 87 98 0 82 93 98 98 98 98 100 99 98 93 95 34
Morganella morganii (44) 0 95 0 7 89 98 93 84 84 100 100 93 75 73 0
Proteus mirabilis (232) 88 100 83 - 93 99 99 95 94 100 100 94 82 78 0
Serratia marcescens (102) 0 98 0 0 98 99 99 100 79 100 100 100 - 95 0
Non-Enterobacteriaceae
Acinetobacter species (79) - 81 - 96 94 97 89 91 96 96 - - - 92 -
Pseudomonas aeruginosa (704)a - - - - 94 90 91 89b 94b 93 - 82 - 83 -
Non-CF isolates (526)c 95 94 93 95 97 94 - 87
Stenotrophomonas maltophilia (114)d - - - - - - 34 - - - - - 97 - -

a For serious infections caused by P. aeruginosa, the susceptible category for piperacillin/tazobactam implies the need for combination therapy with an aminoglycoside
with in vitro activity against P. aeruginosa. To achieve optimal bactericidal activity, high-dose or extended infusions of piperacillin/tazobactam, and other beta-lactam
antibiotics, should be considered.
b Clinical failures have been associated with aminoglycoside monotherapy.
c Data excludes isolates from patients with cystic fibrosis (CF).
d S. maltophilia susceptibility rates for additional agents tested: 82% levofloxacin, 99% minocycline.
ANTIBIOGRAM
Epidemiological data of AMR:
• Pattern of bacterial isolates (Species/Genus)
• Certain Specimen, Disease
• Pattern of Susceptibility
• For empiric therapy

DISTRIBUTION OF ANTIBIOGRAM
• Stake holder of Health Care Services:
• –All Clinicians involve in infection management
• – Authorities Body for using of antibiotic
• •Head of Department
• •Comm. Pharm. Med. Therapy
• •Infection Control Team
• •Directorate
POLA KEPEKAAN KUMAN
Pemanfaatan Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi
 Sebelum ada hasil pemeriksaan mikrobiologi
• Terapi Empirik
• Spektrum luas
• = < 3 hari
• Berdasar data epidemiologi
 Setelah ada hasil pemeriksaan mikrobiologi
Prinsip penggunaan antibiotik yang bijak
a.Informasi tentang spektrum kuman penyebab infeksi dan pola
kepekaan kuman terhadap antibiotik.

b.Hasil pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan kuman


penyebab infeksi.

c.Profil farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik.

d.Melakukan de-eskalasi setelah mempertimbangkan hasil


mikrobiologi dan keadaan klinis pasien serta ketersediaan obat.

e.Cost effective: obat dipilih atas dasar yang paling cost effective
dan aman
Evaluating Stewardship Programs: Financial
Outcomes

Durable Reduction in Antimicrobial Expenditures Associated With


Average Monthly Expenditure ($)

the Antimicrobial Stewardship Program at Maine Medical Center


162,000
157,000
152,000 Projected
Expenditure With
147,000
4.5% Inflation,
142,000 140,356 Assuming Use Had
137,000 134,743 Remained Stable
132,000
127,000
122,000 121,437
117,000 113,530
112,000
2001 2002 2003 2004
Adapted with permission from Fraser GL et al. In: Owens
RC Jr et al, Fiscal YearOptimization: Concepts and
eds. Antibiotic
Strategies in Clinical Practice. Marcel Dekker; 2005:261-
326.
REFERENSI

• Permenkes RI No 2406/Menkes/Per/XII/2011
Tentang Pedoman Penggunaan Antibiotika.
• Materi Workshop PPRA –PAMKI 2012 Bali
• Materi Konas PAMKI 2012 Bali
• Materi PIT PAMKI 2013 Semarang
• Materi Workshop PPRA Bali , 14 – 17 Agustus 2016