STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 8 Juli 2019 Jam : 09.00

Tanggal MRS : 6 Juli 2019 NO. RM :
Ruang/Kamar : Dx. Masuk : STEMI Post
Trombolitik + Anemia

Nama : Ny. D. M Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 62 tahun Status Perkawinan : kawin
Identitas

Agama : Kristen Protestan Penanggung biaya : Pribadi

Pendidikan : Penanggung jawab : Ny. Y
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa :
Alamat : Namosain

Keluhan utama : Pasien mengeluh badan terasa lemah, sesak napas, nyeri
ulu hati dan mual

Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan terasa lemah dan sesak
napas sehari sebelum MRS. Pasien dibawah keluarga ke IGD RSUD Prof Dr. W.
Z. Johanes Kupang pada tanggal 6 juli 2019. Saat tiba di ruang IGD pasien
segera diberikan penanganan. Selanjutnya pasien di pindahkan ke ruangan ICCU
untuk perawatan intensif. Saat di ruang ICCU pasien diberikan therapy infuse
NaCl 0,9% 20 tpm, drip amiodarone 600mg/10 jam, 1 jam sebelum drip
amoodarone habis minum amiodarone 3x200mg, terpasang oksigen masker non
rebreathing 10 lpm, terpasang cateter no. 16. Saat dikaji pasien mengatakan
badan terasa lemah, sesak napas, mual, dan nyeri ulu hati. Pasien disarankan bed
rest. ADL (makan, minum, personal higyene dan toileting) dibantu keluarga dan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 110/70 mmHg Nadi: 105x/menit Suhu : 36,5°Celsius
RR: 23x/menit
Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-
lain:
Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk:  Ya  Tidak

Alat bantu nafas : terpasang O2 masker 10 lpm

Lain – lain :
Masalah: Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal:  Ya 
Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain,
……………….
Kardiovasker

CRT:  < 3 dt  > 3 dt

JVP :  Normal  Meningkat
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
CVP : Normal
Lain – lain :

Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps lain-lain:

Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig lain-lain:

Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah
Persyaratan

Lain-lain:

Istirahat / tidur: 7-6 jam/hari

Gangguan tidur:
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain:

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak
Penginderaan

Lain-lain:
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain: Tidak ada

Masalah: Tidak ada

 Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: 50 cc/hr: Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): menggunakan kateter no. 16 pro urin

Kandung kencing: Membesar  Ya Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Perkemihan

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Lain – lain :

Masalah:

Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi: 2x/ hari

Porsi makan:  Habis Tidak Jelaskan: pasien tidak enak
badan

Minum: 100 cc/hari Jenis: cair

Mulut dan Tenggorokan

Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Jelaskan:

Peristaltik: x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar: 1x hari Teratur: Ya  Tidak
Konsistensi: lembek Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah: Tidak ada

 Tyroid Membesar  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin Luka gangren  Ya Tidak Pus  Ya  Tidak
Jelaskan:

Masalah: Ketidakseimbangan glukosa darah b.d Kurang pengetahuan

tentang manajemen diabetes

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:
4 4
4 4
Mulkuloskeletal/Integumen

Ekstrimitas atas :  Patah tulang  Peradangan Tidak ada kelainan

Ekstrimitas bawah :  Patah tulang  Peradangan Tidak ada kelainan

Kulit
Warna kulit:  Ikteru  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Cukup  Jelek, Jelaskan:
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi:
Lain-lain :

Masalah:

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi:
Daftar Masalah Keperawatan:
1. Masalah: Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
2. Masalah: Ketidakseimbangan glukosa darah b.d Kurang pengetahuan tentang
manajemen diabetes

Kediri, 16 Maret 2021

Mahasiswa,

(Stefanus Aperyan)
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. D M

UMUR : 62 Tahun
NO. REGISTER :

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGA KEPERAWATAN
N/RISIKO (E)
Data Subyektif : Perubahan irama Penurunan curah
Pasien mengatakan merasa lemah jantung jantung

Data Obyektif :
Keadaan tampak lemah, sesak
napas, terpasang
O2 masker 10 lpm,
Nadi : 105 x/menit
dan tidak teratur,
RR : 23 x/menit

Data Subyektif : Ketidakseimbang Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan merasakan lemah an suplai dan
kebutuhan
Data Obyektif : oksigen
ADL(activities of daily living)
dibantu oleh keluarga dan perawat
seperti makan/minum, toileting dan
personal hygiene, hasil EKG: sinus
takikardi, ST elevasi V1-V3, HB 8,0
mg/dL
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

O MUNCUL TERATASI TANGAN
1.

2.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

1. Diagnosis Keperawatan : DX1

SIKI :

1. Kekuatan nadi perifer Dipertahankan/ditingkatkan……4…….

2. Takikardia Dipertahankan/ditingkatkan……5……
3. Lelah Dipertahankan/ditingkatkan……5……
4. Dipsnea Dipertahankan/ditingkatkan........5........
5. Suara jantung s3 …. Dipertahankan/ditingkatkan……5……
6. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
7. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

2. Diagnosis Keperawatan :
SIKI :

1. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
2. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
3. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
4. Dipertahankan/ditingkatkan...................
5. …. Dipertahankan/ditingkatkan……………
6. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
7. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

3. Diagnosis Keperawatan : DX2

SIKI :

9. Kekuatan nadi perifer Dipertahankan/ditingkatkan……4…….

10. Takikardia Dipertahankan/ditingkatkan……5……
11. Lelah Dipertahankan/ditingkatkan……5……
12. Dipsnea Dipertahankan/ditingkatkan........5........
13. Suara jantung s3 …. Dipertahankan/ditingkatkan……5……
14. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
15. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
16. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

4. Diagnosis Keperawatan :
SIKI :

9. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
10. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
11. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
12. Dipertahankan/ditingkatkan...................
13. …. Dipertahankan/ditingkatkan……………
14. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
15. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
16. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

DX 1 Observasi
 monitor tekanan darah
 monitor aritmea
Terapeutik
 posisikan pasien semi fowler atau fowler
 berikan diet jantung yang sesuai
Edukasi
 anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 anjurkan beraktivitas secara bertahap
Kalaborasi
 kalaborasi pemberian antiarimea, jika perlu

DX 2
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
2.
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
(mis : cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasit dan atau aktif
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. DX I 05 juli 2019 Observasi
 Memonitor tekanan darah
- 110/70mmhg
 Memonitor aritmea
- Irama jantung tidak teratur
Terapeutik
 Memposisikan pasien semi fowler
atau fowler
- Pasien kooperatif
 Memberikan diet jantung yang sesuai
- Pasien kooperatif
Edukasi
 Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
- Pasien kooperatif
 Menganjurkan beraktivitas secara
bertahap
- Pasien kooperatif
Kalaborasi
 kalaborasi pemberian antiarimea,
jika perlu
- amiodarone oral 3x200mg
- amiodarone drip 600mg

2. DX II 05 juli 2019 Observasi

1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Hasil : Ny. D. M mengatakan badan terasa
lemah,sesak napas, nyeri ulu hati, dan mual.
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
Sebelum sakit Ny. D. M mengatakan ada
riwayat penyakit diabetes, Ny, D. M juga
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan maupun obat.

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis : cahaya, suara,
kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasit dan
atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak berpindah atau berjalan
5. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

1. DX I
06 juli 2019 Observasi
 Memonitor tekanan darah
- 110/70mmhg
 Memonitor aritmea
- Irama jantung tidak teratur
Terapeutik
 Memposisikan pasien semi fowler
atau fowler
- Pasien kooperatif
 Memberikan diet jantung yang sesuai
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
- Pasien kooperatif
Edukasi
 Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
- Pasien kooperatif
 Menganjurkan beraktivitas secara
bertahap
- Pasien kooperatif
Kalaborasi
 kalaborasi pemberian antiarimea,
jika perlu
- amiodarone oral 3x200mg
- amiodarone drip 600mg

Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
06 juli 2019
2. DX II mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Hasil : Keluarga mengatakan anak merasa
lemas, cepat lelah sehingga aktifitas bermain
terganggu, tampak lesu, tidak dapat
mempertahankan aktivitas bermain, tampak
lebih banyak beraktifitas ditempat tidur,
tampak bergantung sepenuhnya pada orang
tua dan perawat untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis : cahaya, suara,
kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasit dan
atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak berpindah atau berjalan
5. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO NO TGL EVALUASI TTD

DX
1. DX I 5/07/2019 S : badan terasa lemah,sesak napas,
nyeri ulu hati, dan mual

O:
Keadaan tampak lemah, sesak
napas, terpasang
O2 masker 10 lpm,
Nadi : 105 x/menit
dan tidak teratur,
RR : 23 x/menit
A : Masalah keperawatn Penurunan
curah jantung belum teratasi

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

Observasi
 monitor tekanan darah
 monitor aritmea
Terapeutik
 posisikan pasien semi fowler
atau fowler
 berikan diet jantung yang sesuai
Edukasi
 anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 anjurkan beraktivitas secara
bertahap
Kalaborasi
 kalaborasi pemberian
antiarimea, jika perlu

2. DX II 5/07/2019 S : pasien mengatakan merasa lemah

O : ADL(activities of daily living)

dibantu oleh keluarga dan perawat
NO NO TGL EVALUASI TTD
DX
seperti makan/minum, toileting dan
personal hygiene, hasil EKG: sinus
takikardi, ST elevasi V1-V3, HB 8,0
mg/dL
A : Masalah keperawatan keletihan
belum teratasi

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

Manajemen Energi I.05178
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus (mis : cahaya,
suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasit
dan atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak berpindah atau berjalan
5. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

6/07/2019
1. DX I
S : badan terasa lemah,sesak napas,
NO NO TGL EVALUASI TTD
DX
nyeri ulu hati, dan mual

O:
Keadaan tampak lemah, sesak
napas, terpasang
O2 masker 10 lpm,
Nadi : 115 x/menit
dan tidak teratur,
RR : 23 x/menit
A : Masalah keperawatn Penurunan
curah jantung belum teratasi

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

Observasi
 monitor tekanan darah
 monitor aritmea
Terapeutik
 posisikan pasien semi fowler
atau fowler
 berikan diet jantung yang sesuai
Edukasi
 anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 anjurkan beraktivitas secara
bertahap
Kalaborasi
 kalaborasi pemberian
antiarimea, jika perlu

6/07/2019
2. DX II

S : pasien mengatakan merasa lemah

O : ADL(activities of daily living)

dibantu oleh keluarga dan perawat
seperti makan/minum, toileting dan
personal hygiene, hasil EKG: sinus
takikardi, ST elevasi V1-V3, HB 8,0
mg/dL
A : Masalah keperawatan keletihan
belum teratasi

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

NO NO TGL EVALUASI TTD
DX
Manajemen Energi I.05178
Observasi
5. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
6. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
7. Monitor pola dan jam tidur

Terapeutik
6. Sediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus (mis : cahaya,
suara, kunjungan)
7. Lakukan latihan rentang gerak pasit
dan atau aktif

Edukasi
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap