SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Ayah :Deny Takariwanto Langkay

2. NIK ayah :3275031101660006
3. Nama Ibu :Susi Suryani Langkay
4. NIK ibu :3275035802670016
5. Alamat rumah :Perum ngamban indah kav.4
6. NO HP ayah :0822-4650-4856
7. Orang tua dari
a. Nama Siswa:Reza Prawira Langkay
b. NISN :0040811195 ( Dilampirkan Cetak NISN )
Alamat untuk cetak NISN ( https://referensi.data.kemdikbud.go.id/nisn/ )
c. Kelas :XIRB
d. Asal sekolah SMP :SMP 1 JATEN
e. Cita- cita :Pengusaha sukses
f. Hoby :Olahraga
g. Pernah PAUD Formal (TK) YA atau tidak : Ya
h. Pernah PAUN NonFormal (KB/TPA/SPS) YA atau tidak :Tidak
8. Pekerjaan Ayah :Karyawan Swasta
9. Penghasilan ayah : a. Kurang 500.000
b. 500.000- 999.000
c. 1.000.000-1.999.000
d. 2.000.000-4.999.000
e. 5.000.000- 20.0000
f. lebih dari 20.000.000
g. tidak berpenghasilan
10. Pekerjaan Ibu :Karyawan swasta
11. Penghasilan Ibu : a. Kurang 500.000
b. 500.000- 999.000
c. 1.000.000-1.999.000
d. 2.000.000-4.999.000
e. 5.000.000- 20.0000
f. lebih dari 20.000.000
g. tidak berpenghasilan
Dengan ini menyatakan bahwa data dan daftar penghasilan yang tertulis adalah benar, jika terjadi
kesalahan dalam pernyataan diatas saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.
Demikian surat tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya.
Karanganyar, 18 Januari 2021
Yang membuat pernyataan

Materai

( )