PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KARANGANYAR 1
KECAMATAN TAMBELANGAN
Alamat : Dusun Semah Desa Karanganyar
SAMPANG (69253)

Nomor : 810/ /434.101.108.31/2014 Sampang, Septermber 2014

Lampiran : 1 berkas
Hal : Usul Pemberian Kesetaraan Jabatan dan Pangkat
Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil

Yth. Direktur Jendral Pendidikan Dasar

u.p. Direktur P2TK Pendidikan Dasar
di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan usul pemberian kesetaraan jabatan dan pangkat guru bukan pegawai negeri sipil
dan angka kreditnya sebanyak .... (.....) orang, dengan kelengkapan berkas usul sebagai berikut:
1. Fotokopi Surat Keputusan sebagai Guru Tidak Tetap yang ditandatangani oleh kepala sekolah / madrasah
dan diketahui oleh dinas pendidikan kabupaten.
2. Surat keterangan aktif mengajar dari kepala sekolah / madrasah.
3. NUPTK.
4. NRG bagi yang sudah memiliki.
5. Salinan atau fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
6. Asli Surat Pernyataan dari kepala sekolah / madrasah bahwa guru yang bersangkutan masih melaksanakan
kegiatan proses pembelajaran / pembimbingan paling sedikit 24 jam tatap kuka per minggu.
7. Salinan atau fotokopi sertifikat pendidik yang diketahui oleh pejabat yang relevan pada perguruan tinggi
yang menerbitkan sertifikat pendidik atau pejabat yang menangani pendidik pada dinas pendidikan.
8. Salinan atau fotokopi Surat Keputusan dari kepala sekolah / madrasah tentang Pembagian Tugas
Mengajar / Pembimbingan dan diketahui oleh dinas pendidikan kabupaten.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terimakasih.

Kepala Sekolah

(SUPARMISPd.)
NIP.19550506 197601 2 002

Tembusan Yth :
1. Dinas Pendidikan Kabupaten
2. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan