PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

INDEKS KEPUASAN SISWA TERHADAP PELAYANAN JASA DI

SEKOLAH MENENGAH ATAS TARUNA DRA ZULAEHA
PROBOLINGGO

BIDANG KEGIATAN :
PKM SOSIAL MASYARAKAT

Diusulkan oleh :
Dewi Cantika H (2040201083) Angkatan 2020
Nazilah Salwah H. (2040201090) Angkatan 2020
Moch. Alief Zulfian (2040201087) Angkatan 2020
Galang Artha N. (2040201082) Angkatan 2020

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2020
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-SOSIAL MASYARAKAT

1
1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NRP :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah/Telp/HP :
f. Alamat email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan :
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : (tidak wajib untuk kpp)
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan HP :
6. Biaya Kegiatan Total
Kemenristekdikti : (ditulis setelah selesai bab 4)
Sumber lain :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :

Menyetujui, (TTD TIDAK WAJIB Surabaya, (tuliskan tanggal)

UNTUK KPP)
Kepala Departemen (isi departemen anda) Ketua Pelaksana Kegiatan
ITS

(Nama Kadep) (Nama Ketua)

NIP. NRP.
Wakil Rektor Bidang Akademik dan Dosen Pendamping
Kemahasiswaan

(Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, M.T) (Nama Dosbing)

NIP. 1964 0405 199002 1 001 NIDN.

2
 DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR ..............................................................................................v
DAFTAR TABEL ...................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................vi
ABSTRAK ............................................................................................................vii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan .............................................................................................. 2
1.4 Luaran yang Diharapkan ...................................................................................3
1.5 Manfaat Penulisan .............................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................4
2.1 Sub bab 1 ..................... .................................................................................... 4
2.2 Sub bab 2 ..................... .................................................................................... 5
BAB 3. METODOLOGI PENULISAN…………………………………………. 6
3.1 Diagram Alir ……..............……………….......................................................6
3.2 Penjelasan Detail Diagram Alir ………………………………………………7
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN………………………………… 9
4.1 Justifikasi Rencana Anggaran ……………………….…................................. 9
4.2 Rencana Jadwal Kegiatan ……......………………….…................................10
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………....10

3
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambar 1 ........................................................................................ 4
Gambar 2.2 Gambar 2 ........................................................................................ 4

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Anggaran Biaya ....................................................................................10

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Program ................................................10

4
 5

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Jasa pelayanan kepada pengguna layanan jasa di Sekolah Menengah Atas
Taruna Dra Zulaeha Probolinggo sampai saat ini sudah berjalan lancar. Akan
tetapi, sesuai dengan tuntutan pelayanan yang semakin berkembang perlu
menyesuaikan tuntutan dan harapan untuk memenuhi kualitas pelayanan
penggunanya.
Karena pihak administrasi SMA Taruna Dra. Zulaeha merupakan pusat
pelayanan umum terhadap siswa untuk itu perlu dikaji seberapa baik kinerja dan
kualitas layanannya, maka diperlukan pengukuran tingkat keberhasilan layanan
berupa indeks kepuasan atau evaluasi kepuasan pengguna jasa di Sekolah
Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha Probolinggo.
Tolak ukur untuk mengetahui seberapa baik pelayanan yang diberikan oleh
Sekolah Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha Probolinggo terhadap Siswa, perlu
dilakukan pengkajian melalui survey Indeks Kepuasan Siswa. Berdasarkan latar
belakang tersebut, peneliti tertarik untuk meneliti “Indeks Kepuasan Siswa
terhadap pelayanan Jasa di Sekolah Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha
Probolinggo”.

1.2 Rumusan Masalah

Dari gambaran uraian latar belakang masalah tersebut di atas maka disusun
beberapa masalah dalam penelitian ini, sebagai berikut :
1. Bagaimana Indeks Kepuasan Siswa pada pelayanan jasa di Sekolah
Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha Probolinggo?
2. Bagaimana tingkat kepuasan Siswa terhadap pelayanan jasa di Sekolah
Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha Probolinggo?

1.3 Tujuan Penulisan

Dari rumusan masalah di atas tujuan dari penelitian ini adalah sebagai
berikut:
1. Untuk mengetahui Indek Kepuasan Siswa pada pelayanan Jasa di Sekolah
Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha Probolinggo dan sebagai data
pendukung kualitas pelayanan.
2. Untuk mengetahui tingkat kepuasan siswa terhadap pelayanan di Sekolah
Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha Probolinggo.

1.4 Luaran yang Diharapkan

Luaran yang diharapkan dari pelaksanaan program ini adalah terciptanya
pelayanan yang lebih baik untuk siswa-siswi SMA Taruna Dra. Zulaeha.

PKM M: Kegiatan program yang akan dilaksanakan pada masyarakat sasaran,

Perubahan nilai di masyarakat sasaran
 6

1.5 Manfaat Program

Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini adalah :
1. Dapat mengetahui dan menganalisis indeks kepuasan Siswa
terhadap pelayanan jasa di Sekolah Menengah Atas Taruna Dra
Zulaeha Probolinggo dan sebagai data pendukung kualitas
pelayanan.
2. Untuk mengetahui tingkat keberhasilan kinerja layanan di SMA
Taruna Dra. Zulaeha sebagai bahan untuk menetapkan kebijakan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan jasa selanjutnya.

1.5.1 Bagi akademisi (perguruan tinggi)

1..

1.5.2 Bagi masyarakat

1.
1.5.3 Bagi pemerintah
1.
 7

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

PKM M: GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
2.1 Sub Bab 1
Penjelasan mengenai teori pendukung atau teori yang relevan dengan
penulisan PKM.
1. Pengertian Pelayanan Jasa
Pelayanan jasa adalah segala bentuk jasa pelayanan baik dalam bentuk
barang maupun jasa yang diberikan oleh instansi pemberi layanan sebagai
tanggung jawabnya baik itu instansi swasta/pemerintah dalam rangka
pelaksanaan ketentuan peraturan perundang- undangan.
2. Kualitas Pelayanan Jasa
Kualitas pelayanan jasa adalah pelayanan yang diberikan saat terjadinya
pelayanan tersebut yang merupakan suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, jasa, manusia, proses dan lingkungannya
yang terkait dengan pelayanan jasa tersebut.
3. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah perbandingan perasaan senang atau kecewa
seseorang setelah menerima hasil yang dirasakan antara prestasi atau
jasa/produk yang diterima disesuaikan dengan harapannya. Kepuasan
konsumen merupakan hasil akhir dari penilaian pembeli dimana pilihan
yang dipilih sekurang-kurangnya sama atau lebih baik dari harapan
pelanggan, sedangkan ketidakpuasan timbul apabila hasil penilaiannya
tidak sama dengan harapan.
4. Indeks Kepuasan Siswa
Indeks Kepuasan Siswa adalah data dan informasi tentang tingkat
kepuasan siswa yeng diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif
dan kualitatif atas pendapat Siswa dalam memperoleh pelayanan dari
pemberi/penyelenggara pelayanan jasa dengan membandingkan antara
harapan dan kebutuhan. Sebagai dasar dalam pengukuran Indeks
Kepuasan Siswa mengacu pada Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan
tentang Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terdiri dari 9 unsur/indikator
sebagai berikut:
 8

1. Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan

suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun
administratif
2. Sistem, mekanisme dan prosedur adalah tata cara pelayanan
yang dilakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan termasuk
pengaduan
3. Waktu penyelesaian adalah jangka waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan
4. Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima
layanan dalam mengurus dan atau memperoleh pelayanan dari
penyelenggara yang besarnya ditetapkan Berdasarkan kesepakatan
antara penyelenggara dan masyarakat
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan adalah hasil pelayanan yang
diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis
pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki
oleh pelaksana meliputi pengetahuan keahlian keterampilan dan
pengalaman.
7. Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas memberikan pelayanan
8. Penanganan pengaduan, saran dan masukan adalah tata cara
pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut
9. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud dan tujuan. Prasarana adalah segala
sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses(usaha,pembangunan, proyek). Sarana yang digunakan untuk
benda yang bergerak (komputer,mesin) dan prasarana untuk benda
yang tidak bergerak (gedung).
 9

Gambar 2.1 Gambar 1

(Sumber : Nama Penulis, Tahun)
 10

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Tipe Penelitian

Suatu penelitian yang mempunyai tujuan utama untuk membuat gambaran
secara obyektif atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif, dan
dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data, klasifikasi,
analisis data dan membuat laporan suatu metode penelitian ini disebut
penelitian diskriptif. (Notoatmodjo, 2010). Sehingga metode dalam penelitian
ini adalah diskriptif kuantitatif dengan analisis data hasil survey dari
responden yang dijabarkan dalam bentuk uraian-uraian yang disesuaikan
dengan katagori yang telah ditentukan.

3.2 Populasi dan Sampel

Populasi adalah wilayah objek penelitian atau keseluruhan objek yang
diteliti tersebut (Notoatmodjo,2010). Populasi dalam penelitian ini adalah
siswa aktif, yang mendapatkan pelayanan jasa di Sekolah Menengah Atas
Taruna Dra Zulaeha Probolinggo. Sampel diambil melalui responden
berdasarkan pada Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan IKM Unit Pelayanan Instansi
swasta/Pemerintah, dimana sampel penelitian berdasarkan jumlah unsur yang
akan di teliti ditambah satu dikalikan sepuluh. Rumus penentuan sampel
adalah sebagai berikut :

∑ Responden = ∑ Unsur +1 (10)

Gambar 2: Rumus penentuan sampel

Sumber: PERMENPAN NO. 14 TAHUN 2017

Dari perhitungan rumus di atas (9 + 1 x 10) = 100 responden sebagai sampel

dalam penelitian ini, teknik sampel yang digunakan Accidental Sampling.
Menurut Sugiyono, … Sedangkan, Accidental Sampling pada penelitian ini
adalah Siswa yang menggunakan jasa layanan jasa di Sekolah Menengah Atas
Taruna Dra Zulaeha Probolinggo.

3.3 Variabel penelitian dan Definisi Oprasional

a. Variabel penelitian
Variabel penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah :
1) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang atau kecewa seseorang
sebagai hasil dari perbandingan antara prestasi atau pelayanan jasa yang
dirasakan dan yang diharapkan.
2) Indeks kepuasan Siswa adalah data informasi tentang tingkat kepuasan
Siswa yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan kualitatif
 11

atas pendapat Siswa dalam memperoleh pelayanan jasa berdasarkan 9

unsur/indikator.
b. Definisi Operasional
Dalam penelitian ini untuk mengukur kepuasan Siswa atas pelayanan jasa,
yang dilakukan oleh Sekolah Menengah Atas Taruna Dra Zulaeha
Probolinggo Probolinggo adalah dengan menggunakan Indeks Kepuasan
sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
14 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan di Unit
Pelayanan Instansi swasta/Pemerintah. Indeks Kepuasan Masyarakat
merupakan salah satu alat ukur untuk mengetahui tingkat kepuasan Siswa
terhadap suatu layanan. Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara tersebut, Indeks Kepuasan Siswa diukur dengan 9
indikator, sebagai berikut :
1. Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu
jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif
2. Sistem, mekanisme dan prosedur adalah tata cara pelayanan yang
dilakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan termasuk pengaduan
3. Waktu penyelesaian adalah jangka waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan
4. Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan
dalam mengurus dan atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara
yang besarnya ditetapkan Berdasarkan kesepakatan antara
penyelenggara dan masyarakat
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan adalah hasil pelayanan yang
diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis
pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh
pelaksana meliputi pengetahuan keahlian keterampilan dan
pengalaman.
7. Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas memberikan pelayanan
8. Penanganan pengaduan, saran dan masukan adalah tata cara
pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut
9. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan. Prasarana adalah segala sesuatu yang
merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses(usaha,pembangunan, proyek). Sarana yang digunakan untuk
benda yang bergerak (komputer,mesin) dan prasarana untuk benda
yang tidak bergerak (gedung).
 12

3.4 Jenis data dan sumber data

a. Jenis Data
Data yang digunakan dalam penelitian ini berupa data primer dan data
sekunder, yang berbentuk kuantitatif dan kualitatif. Data kuantitatif berupa
angka-angka, skala-skala, tabel-tabel, formula dan sebagainya yang
menggunakan perhitungan analisis secara matematis.
b. Sumber data
Sumber data yang digunakan dalam penelitian ini adalah :
1) Data Primer
Data primer yaitu sumber data yang diperoleh dari hasil pengisian
kuesioner oleh responden dan wawancara dengan responden.
2) Data Sekunder
Data Sekunder adalah sumber data yang diperoleh dari literatur maupun
bahan bacaan yang berkaitan dengan permasalahan dalam penelitian ini,
dokumen, arsip.

3.5. Metode pengumpulan data

Metode pengumpulan data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah:
a. Kuesioner
Kuesioner merupakan teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan
cara memberi seperangkat pertanyaan dan pernyataan tertulis kepada
responden untuk dijawabnya.
b. Observasi.
Observasi disebut juga dengan pengamatan, meliputi kegiatan pengamatan
terhadap suatu objek dengan menggunakan seluruh alat indra.

3.6. Waktu dan tempat

a. Waktu
Survey Indeks Kepuasan Siswa dilakukan …………
b. Tempat
Survey Indeks Kepuasan Siswa dilaksanakan di SMA Taruna Dra. Zulaeha
Probolinggo
 13

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

a. Anggaran Biaya
Program Kreativitas Mahasiswa ini akan dilaksanakan sesuai dengan
anggaran biaya sebagai berikut:
Tabel 4.1 Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya
1 Peralatan Penunjang ditulis sesuai kebutuhan. Rp.
2 Bahan habis pakai ditulis sesuai kebutuhan. Rp.
3 Perjalanan Rp.
4 Lain-lain : administrasi, publikasi, seminar,
Rp.
laporan, lainnya.
Jumlah Rp.
b. Jadwal Kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa ini akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
kegiatan sebagai berikut :
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Program (sesuaikan dengan METODE)
Bulan
No Keterangan I II III IV V
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pengkajian
1 Masalah dan Studi
Literatur
Mempersiapkan
2
Alat dan Bahan
Membuat
3 rancangan desain
alat
Pembuatan
4
Prototype
5 Pengujian alat
Analisa Hasil dan
6
Kesimpulan
Pembuatan
7
Laporan Akhir
 14

DAFTAR PUSTAKA

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN
2017

Sinambela, Lijan Poltak, 2008, Reformasi Pelayanan Jasa, Bumi Aksara, Jakarta.

Sugiyono, 2008,Metode Penelitian Kunatitatif Kualitatif dan R&D, Alfabeta,

Bandung.

Farida, Jasfar, 2009, Manajemen Jasa Pendekatan Terpadu, Ghalia Indonesia,

Bogor.

Nama. Tahun. Judul. Kota: Penerbit (UNTUK BUKU)

Nama. Tahun. Judul. Penerbit Jurnal, Vol. XX No. YY (UNTUK JURNAL)
Nama Media. Tahun. Judul Berita. <URL:(masukkan link berita tanpa kurung),
diakses pada 17 Agustus 2019, jam 12:30. (UNTUK MEDIA MASSA)
 15

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NRP/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 - - -
2 - - -
C. Penghargaan yang pernah diterima
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Karsa Cipta
(PKM KC). (sesuaikan dengan bidang PKM anda)

Surabaya, Tanggal
Ketua

Tanda Tangan
(Nama Ketua)
 16

Biodata Anggota I
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NRP/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
C. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Karsa Cipta
(PKM KC). (sesuaikan dengan bidang PKM anda)
Surabaya, Tanggal
Anggota 1

(Nama Anggota)
 17

Biodata Anggota II
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NRP/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 - - -
2 - - -
C. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Karsa Cipta
(PKM KC). (sesuaikan dengan bidang PKM anda)

Surabaya, Tanggal
Anggota 2

(Nama Anggota 2)
 18

Biodata Dosen Pembimbing (TIDAK Wajib untuk KPP)

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIP/NIDN
5. Tempat Tanggal
Lahir
6. E-mail
7. Nomor
Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Dokto
r
Nama Institusi -
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-
Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1 Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan S
K
S
1
C.2 Penelitian
No. Judul Penyanda Ta
Peneli ng Dana hu
tian n
1

C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

No. Judul Pengabdian kepada Penyanda Tahun
Masyarakat ng Dana
1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Mahasiswa Karsa Cipta
 19

(PKM-KC).
Surabaya, Tanggal
Dosen Pembimbing

Nama Dosen Pembimbing

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Volume Harga Satuan
1. Jenis Perlengkapan Nilai (Rp)
(Rp)
Nama Alat 1 2 100.000 200.000
Nama Alat 2 1 500.000 500.000
SUB TOTAL (Rp) 700.000
2. Bahan Habis Harga Satuan
Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Nama Bahan 1 5 100.000 500.000
Nama Bahan 2 1 100.000 100.000
SUB TOTAL (Rp) 600.000
Harga Satuan
3. Perjalanan Volume Nilai (Rp)
(Rp)
20 L x 3
Bensin 8.000 480.000
Orang
Biaya komunikasi
seluler dan paket 3 50.000 150.000
data
SUB TOTAL (Rp) 630.000
Harga Satuan
4. Lain-lain Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Proposal dan
1 300.000 300.000
Administrasi
Publikasi poster dl
1 200.000 200.000
Laporan Akhir
1 200.000 200.000
SUB TOTAL (Rp) 700.000
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 2.830.000,00
(Terbilang Dua Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)
 20

Lampiran 3. Sususan Organisasi Tim Peneliti Dan Pembagian Tugas

Alokasi
Progra Bidang
No Nama/NRP Waktu(Jam/ Uraian Tugas
m Studi Ilmu
Minggu)
1 Nama Ketua / 1.
NRP Ketua

2 Nama Anggota 1.
1 /NRP
Anggota 1

3 Nama Anggota 1.
2 /NRP
Anggota 2
 21

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

(TIDAK WAJIB UNTUK KPP PKTI)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NRP :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-KC (sesuaikan dengan bidang anda)
saya dengan judul:
diusulkan untuk tahun anggaran 2020 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Surabaya, Tanggak
Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Akademikdan Yang menyatakan,
Kemahasiswaan

Mat
erai

(Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, M.T) (Nama Ketua Tim )

NIP. 1964 0405 199002 1 001 NRP.
 22

Lampiran 5. (TIDAK WAJIB UNTUK KPP)

PKM KC : Gambaran Teknologi yang Akan Digunakan
PKM T : Lampiran 5 Pernyataan Mitra, Lampiran 6 Gambaran Teknologi,
Lampiran 7 Denah Detail Lokasi Mitra
PKM M : Lampiran 5 Pernyataan Mitra, Lampiran 6 Denah Detail Lokasi
Mitra