KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN KOLAKA UTARA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1
Jl,Merdeka No.23 Kel.LasusuaTlp (0405 ) 2330385 / Pos 93911
Website :http://min1kolakautara.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

No. HP (Aktif) : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali* )dari siswa :

Nama : ...............................................................

Jenis Kelamin : ………………….....................................

Kelas : ………………….....................................

Hubungan Keluarga dengan Murid : ..............................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/siswi yang tersebut di atas untuk mengikuti Ujian Madrasah

(UM) Tatap Muka di Madrasah TP. 2020/2021
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
sebagaimana arahan pemerintah
3. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang
telah ditetapkan oleh Madrasah
4. Besedia mengikuti Jadwal Ujian Madrasah yang telah ditetapkan
5. Ikhlas menerima terkonfirmasi positif apabila melanggar/tidak mematuhi standar
protokol yang telah ditetapkan
6. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.

Lasusua, Maret 2021

Yang Memberi Pernyataan
Orang Tua / Wali Murid.

Materai 10.000

(……………..…………)

Note :
*Segera dikembalikan ke madrasah jika telah selesai di tanda tangani
*Bagi orangtua dan siswa yang tidak bersedia mengikuti UM tatap muka (konfirmasi ke +6285347416713)