BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 050/40/2020

KEGIATAN : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD

PEKERJAAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan alat Kantor Lainnya –
Pembuatan Software Pemantauan Ibu Hamil Resiko Tinggi
PADA SKPD : PUSKESMAS LIMPUNG KABUPATEN BATANG
TA : 2020

Pada hari ini SENIN tanggal TIGA PULUH bulan MARET tahun DUA RIBU DUA PULUH ( 30-03-
2020 ), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : dr. DIDY SUGIHARTO, M.Kes

JABATAN : Kepala Puskesmas Limpung kabupaten Batang
ALAMAT : Jl.Wesi Aji Babadan Kec.Limpung Kab.Batang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : RIYAN APRIYANTO

JABATAN : Direktur CV. SURYA JAYA PRATAMA
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No 8 RT 5 RW 1 Ds. Tegalsari Kec. Kandeman Kab.
Batang
NPWP : 84.866.321.7.513.000

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. a. Nomor dan Tanggal RBA : 1.02.02.48.01.12.5.2

Tanggal 20 Maret 2018

b. Nomor dan Tanggal SPD : -

c. Nomor dan Tanggal SPK / Kontrak : 050/33/2020

Tanggal 22 Februari 2020

d. Nilai SPK / Kontrak : Rp. 30.000.000,-

(Tiga Puluh Juta Rupiah)
e. Nomor dan Tanggal Addendum :-
f. Nilai SPK/Kontrak termasuk Addendum :-

g. Uraian Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin -

Pengadaan alat Kantor Lainnya- Belanja
Modal Peralatan dan Mesin

Pembayaran dari Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Sesuai ketentuan dalam SPK/Perjanjian Kontrak tersebut di atas PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai
berikut :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan s.d BAP ini =Rp. 30.000.000,-
b. Nilai Pekerjaan s.d BAP lalu =-
c. Nilai Pekerjaan ini Jumlah =Rp. 30.000.000,-
d. Potongan – Potongan
1) Uang resesi/jaminan 5% =-
2) Pengembangan UMK ( 30% ) =-
Jumlah =-

e.
f. Pembayaran fisik BAP ini = Rp 27.272.727-
g. PPN 10% dai ( II e ) = Rp. 2.727.273,-
h. Pembayaran BAP ini
( termasuk PPN/bruto/Gross) = Rp. 30.000.000,-
2. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

NILAI KONTRAK
No. URAIAN
FISIK PPN JUMLAH
1 2 3 4 5
1. Nilai SPK/Kontrak 27.272.727 2.727.273 30.000.000
2. Pembayaran s.d bulan lalu - - -
3. Pembayaran BAP ini 27.272.727 2.727.273 30.000.000
4. Total Pembayaran s.d BAP ini 27.272.727 2.727.273 30.000.000
5. Sisa SPK/Kontrak - - -

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga
Puluh Juta Rupiah), yaitu ke Nomor Rekening No. 139-00-1905313-5 a/n. CV PRO
COMPETENT pada Bank Mandiri KCP Batang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. PRO COMPETENT Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Limpung

m.6000

RIYAN APRIYANTO
Direktur dr. DIDY SUGIHARTO, M.Kes
NIP. 19600705 198901 1 003