TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian     : Selasa, 15 Desember 2015

Jam                             :  11.00 WITA
Tempat pengkajian     : Ruang Nifas

A.     DATA SUBJEKTIF
1.   Identitas pasien
Istri Suami
Nama              Ny. H Tn. Z
Umur               32 Tahun 45 Tahun
Agama            Islam Islam
Suku/ Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pendidikan SD SMP
Pekerjaan        Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat             Desa Sungai Punggu Desa Sungai Punggu
Baru RT 8 Baru RT 8

2.   Keluhan Utama
Ibu mengeluh nyeri perut pada bagian luka bekas operasi pada jam 08.50 WITA, serta
keluar darah melalui kemaluan cair merembes dan bergumpal sebanyak 1/3 bagian pampers ibu
saat menggerakkan kaki.

3.    Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 17 tahun dengan suami sekarang sudah 15 tahun.

4.    Riwayat Obtetri
PIVA0
Peny
Kehamila Ke
Persalinan Bayi ulit
n t.
Nifas
N Tah
o un Temp
Peny Peny Kead
U U Ca at/ P Se
u- u- BB aan
K K ra Penol B ks
lit lit Lahir
ong
1. 200 39 - 39 Spt RS/ Tdk 25 4 Lk Norm - -
1 m m B Bidan ada 00 9 al
gg gg K gra c Hidup
 m m
23 4
40 40 RS / Norm
200 Tdk 00 8
2. m - m SC Dokte Lk al - -
6 ada gra c
gg gg r Hidup
m m
23 5
39 39 RS / Norm
201 Tdk 00 0
3. m - m SC Dokte Lk al - -
3 ada gra c
gg gg r Hidup
m m
201
4. Ini
5

5.    Riwayat Persalinan Sekarang

a.      Umur kehamilan saat melahirkan: 40 minggu
b.      Tanggal / jam melahirkan            : Selasa, 15 Desember 2015 /
  08.50 WITA
c.      Tempat / penolong                       : Rumah Sakit / Dokter
d.      Cara persalinan                            : Sectio Caesarea
e.      Penyulit saat persalinan               : Preeklamsi Berat
  Riwayat Sectio Caesarea 2 kali
f.       Keadaan bayi                               : Hidup, Segera menangis
JK    : Laki-laki
BB    : 3350 gram
PB    : 49 cm

6.    Riwayat Keluarga Berencana

a.      Jenis                     : Suntik 3 bulan
b.      Lama                    : 1 tahun
c.      Masalah               : tidak ada

7.    Riwayat kesehatan
a.      Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan menderita tekanan darah tinggi saat hamil, ibu tidak pernah menderita
penyakit keturunan seperti Asma, Diabetes Mellitus dan penyakit menular seperti TBC,
HIV/AIDS serta tidak ada riwayat kembar.
b.      Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
Asma, jantung, Diabetes Mellitus dan penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS serta tidak ada
riwayat kembar.

8.   Pola Kebutuhan
 Pukul 08.50 – 11.00 WITA
a.    Nutrisi       
      Selama menjalani perawatan ibu hanya diberikan nutrisi melalui cairan infus RL dan D5%
b.    Eliminasi                          
1)   BAB                                         : Ibu belum BAB
2)   BAK    
a)    Dower Cateter                  : Terpasang
b)    Volume                              : 700 cc sejak setelah operasi
c)    Warna                               : Kuning
d)    Masalah                            : Tidak ada
c.    Personal Hygiene
1)    Frekuensi mandi                    : Hanya diseka
2)    Frekuensi gosok gigi              : -
3)    Frekuensi ganti pakaian         : Sesuai kebutuhan
d.    Aktifitas                                        : Menggerakkan kaki
e.    Pola stirahat/ Tidur
Selama 2 jam post operasi ibu hanya istirahat selama 30 menit

f.     Pemberian ASI
Ibu belum memberikan ASI kepada bayi karena mobilisasi ibu 2 jam terakhir baru bisa
menggerakkan kaki dan bayi masih dirawat di ruang bayi.

9.   Data Psikologis, sosial dan spiritual

a.    Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayinya: Senang
b.    Tanggapan ibu terhadap perubahan fisiknya                   : Baik
c.    Tanggapan ibu terhadap proses persalinan                      : Tidak mudah
d.    Pengetahuan ibu terhadap perawatan bayi                      : Orang tua
  Dan Bidan
e.    Pengambil keputusan dalam keluarga                             : Suami
f.     Hubungan sosial ibu dengan keluarga                              : Baik
g.    Orang yang membantu merawat bayi                              : Orang Tua
h.    Adat kebiasaan yang berkaitan dengan perawatan bayi : Tasmiyah,
  dan Aqiqah
i.      Kegiatan spiritual yang dilakukan pada masa nifas          : Berdoa

B.     DATA OBJEKTIF
1.   Pemeriksaan umum
a.   Keadaan Umum     : Baik
b.   Kesadaran              : Composmentis
c.   Berat badan            : 65 kg
d.   Tinggi                      : 150 cm
 e.   Tanda Vital             : Tekanan Darah         : 120/90 mmHg
  Suhu                          : 36 ºC
                                Respirasi                   : 24 x/menit
  Nadi                           : 80 x/menit
la Nyeri             : 1-3, Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat
  berkomunikasi dengan baik
  Smeltzer, S.C bare B.G (2002)

2.   Pemeriksaan Khusus
a.   Inspeksi
Kepala       : Kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok dan
tidak ada ketombe.
Muka         : Tampak pucat, tidak tampak oedema.
Mata          : Simetris, sklera putih, konjungtiva pucat
Telinga     : Simetris, tidak ada pengeluaran serumen.
Hidung     : Tidak tampak pergerakan cuping hidung, tidak ada
polip dan tidak ada pengeluaran secret.
Mulut        : Bibir tidak pucat, tidak sariawan, tidak pecah-pecah.
Leher         : Tidak tampak pembesaran vena jugularis dan
pembengkakkan kelenjar tiroid.
Dada : Tidak ada retraksi dada saat inspirasi dan ekspirasi.
Mamae : Simetris, puting susu menonjol
Abdomen : Tampak luka bekas operasi dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
Genetalia : Tampak selang DC, pengeluaran darah cair sedikit
merembes dan menggumpal sebanyak ± 500 ml
Tungkai :  Simetris, tampak oedem dan tidak tampak varises.

b. Palpasi
Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis
dan  pembengkakkan kelenjar tiroid.
Mamae : Tidak ada nyeri tekan atau massa, terdapat
pengeluaran colostrum.
Abdomen : TFU teraba keras 2 jari dibawah pusat
Tungkai : Teraba oedem dan tidak teraba varises.
c.   Perkusi
Reflek Patella         : kiri / kanan, (+) / (+)
Cek Ginjal               : tidak dilakukan karena pasien belum bisa duduk
 3.   Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 Desember 2015
Haemoglobin               : 6,4 gr/dl                     normal 11-16 gr/dl

C.   ANALISA DATA
1.   Diagnosa Kebidanan   : PIVA0 post Sectio Caesarea atas indikasi riwayat
  Sectio Caesarea 2kali dan Medis Operatif Wanita
  (MOW) hari ke-0
2.   Masalah                       : Anemia berat, nyeri perut luka bekas operasi
3.   Kebutuhan                   : KIE, Kolaborasi dengan Dokter

D.     PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik, TD: 120/90 mmHg, N: 80
x/menit, R: 24 x/menit, T: 36oC, konjungtiva ibu pucat, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi
baik, pengeluaran darah sebanyak 1/3 bagian pampers ibu dan HB : 6,4 gr/dl
“Ibu mengetahui hasil pemeriksaan”
2.    Memberitahu ibu bahwa ibu mengalami anemia berat dimana kadar haemoglobin dalam darah
ibu <7 gr/dl
“Ibu mengetahui keadaan yang ibu alami”
3.    Memberitahu ibu bahwa nyeri perut yang dirasakan adalah pengaruh obat oksitosin yang
dicampur kedalam infus untuk merangsang kontraksi uterus proses pengembalian uterus kedalam
bentuk seperti sebelum hamil dan mencegah terjadinya perdarahan.
“Ibu mengerti penyebab keluhan”
4.    Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung, kemudian
menghembuskan secara perlahan melalui mulut dan mengompres bagian yang nyeri dengan air
hangat.
“Ibu mengetahui teknik relaksasi”
5.    Mengobservasi keadaan umum ibu,vital sign dan jumlah pengeluaran darah pervaginam
6.    Membantu ibu dalam melakukan mobilisasi bertahap yaitu menggerak-gerakan kedua kaki ibu.
“Ibu mampu melakukan mobilisasi bertahap”
7.    Memberikan terapi sesuai dengan advis dokter, yaitu:
a.   Cairan infus D5 % : RL,1:1 20 tetes/menit
b.   Drip Oksitosin 1 ampul dalam cairan RL 20 tetes/menit
c.   Drip Ketorolac 2x1 ampul dalam cairan RL 20 tetes/menit
d.   Injeksi ceftriaxone 2x1 gram per IV

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari, Tanggal / Jam Catatan Perkembangan
1. Rabu, 16 Desember S:
2015 Ibu mengatakan nyeri luka operasi berkurang,
Dinas Pagi pengeluaran darah pervaginam berkurang,
sudah bisa duduk
 O:
          k/u : baik     Kesadaran : CM
          Konjungtiva pucat
          Kontraksi uterus baik
          TFU 2 jari dibawah pusat
          Lochea Rubra, tanda-tanda infeksi luka post
operasi (-), perdarahan aktif (-)
          TD :130/90 mmHg, N : 90 x/menit
R  : 21 x/menit, T : 37oC DC : 700 ml
A:
PIVA0 post Sectio Caesarea atas indikasi riwayat
Sectio Caesarea 2kali dan Medis Operatif
Wanita (MOW) hari ke-1 dengan anemia berat
P:
          Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
          Mengajarkan ibu teknik relaksasi
          Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
makan dan minum ibu
          Mengobservasi keadaan umum, tanda vital
dan jumlah pengeluaran darah pervaginam
          Memberikan terapi sesuai dengan advis
dokter, yaitu:
Injeksi ceftriaxone 2x1 gram per IV
Drip Oksitosin 1 ampul
Drip Ketorolac 2x1 ampul
Rencana transfusi darah 2 kolf
2. Rabu, 17 Desember S:
2015 Ibu mengatakan nyeri luka operasi berkurang,
Dinas Malam pengeluaran darah pervaginam sedikit, sudah
bisa berjalan
O:
          k/u : baik     Kesadaran : CM
          Konjungtiva kemerahan
          Kontraksi uterus baik
          TFU 2 jari dibawah pusat
          Lochea Rubra, tanda-tanda infeksi luka post
operasi (-), perdarahan aktif (-)
          TD :140/100 mmHg, N : 88 x/menit
     R  : 24 x/menit, T : 36,9oC BAK :+
A:
PIVA0 post Sectio Caesarea atas indikasi riwayat
Sectio Caesarea 2kali dan Medis Operatif
Wanita (MOW) hari ke-2 dengan anemia berat
 P:
          Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
          Mengajarkan ibu teknik relaksasi
          Menganjurkan ibu makan/minum yang
bergizi
          Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga
kebersihan diri, daerah genetalia dan luka
bekas operasi
          Memotivasi ibu untuk tetap memberikan
ASI kepada bayi secara on demand
          Memberikan terapi sesuai dengan advis
dokter, yaitu:
IVFD RL 20 tpm
Injeksi ceftriaxone 2x1 gram per IV
Drip Ketorolac 2x1 ampul
Injeksi Lasix 1x1 ml per IV
BAB III

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada tanggal 14 Desember 2015 ibu datang ke IGD RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin bersama dengan suaminya mengeluh perut mules dan ingin melahirkan. Setelah
dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, kemudian ibu diantar ke ruang bersalin.
Dari hasil anamnesa ibu berumur 32 tahun, ini adalah kehamilan keempat, ibu sudah pernah
melahirkan melalui operasi sectio caesarea sebanyak 2 kali. Ibu mengatakan ingin dilakukan
sterilisasi atas dasar suka rela dan diketahui oleh suami. Hal ini sesuai dengan teori menurut
Decherney (2007) bahwa indikasi dilakukannya sectio caesarea yaitu atas indikasi ibu dan bayi
salah satunya adalah riwayat sectio caesarea. Sehingga pada tanggal 15 Desember 2015, ibu
direncanakan untuk operasi sectio caesarea. Dan berdasarkan program rumah sakit MOW
dilakukan setelah operasi serta syarat MOW salah satunya adalah syarat suka rela.
Setelah operasi ibu diantar ke ruang nifas untuk diobservasi dan menjalani perawatan.
Selama di ruang nifas ibu dilakukan observasi pemeriksaan dan pencatatan tanda-tanda vital tiap
15 menit jam pertama, 30 menit 4 jam selanjutnya, diberikan terapi sesuai dengan advis dokter
yaitu pemberian cairan melalui intra vena, analgetik, antibiotik, kateterisasi serta mobilisasi
bertahap. Karena ibu mengalami penurunan kadar haemoglobin maka ibu harus mendapatkan
transfusi darah sesuai dengan advis dokter. Setelah dirawat selama 2 hari, keadaan ibu mulai
membaik, dihari ketiga hasil pemeriksaan dokter mengatakan bahwa keadaan ibu sudah lebih
baik dari hari kedua. Ibu diizinkan pulang tetapi sebelumnya dilakukan perawatan luka operasi,
ganti perban, melepas infus dan kateterisasi. Sebelum ibu pulang, petugas kesehatan memberikan
konseling tentang perawatan luka operasi untuk tetap bersih dan kering, menjaga personal
hygene ibu dan bayi, cara merawat tali pusat bayi, diet tinggi protein seperti mengkonsumsi tahu,
tempe, ikan, susu dan sebagainya, serta menganjurkan ibu untuk kontrol ulang di poli kebidanan
RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin pada tanggal 22 Desember 2015. Hal ini sesuai
dengan teori menurut Bobak (2004), bahwa perawatan post SC dilaksanakan berdasarkan
perawatan medis dan keperawatan yaitu observasi tanda-tanda vital pasca operasi, pemberian
analgetik, antibiotik, kateterisasi, mobilisasi dan transfusi darah bila terjadi perdarahan. Apabila
keadaan ibu sudah membaik dan tidak ada komplikasi lain maka ibu diperbolehkan pulang.