Defisit perawatan diri

Sikap tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri

(SDKI, 2016). Defisit perawatan diri meliputi ketidakmampuan dalam melakukan
kebersihan diri, berpakaian, makan dan minum, eliminasi, dan lingkungan
(NANDA-I, 2018; Keliat et al, 2019). Tanda dan Gejala

Mayor

Subjektif Objektif

1. Menolak melakukan perawatan diri: 1. Kulit, rambut, gigi, kuku kotor

Kebersihan diri, berpakaian, makan 2. Pakaian kotor, tidak rapi, dan tidak
dan minum, eliminasi tepat
2. Menyampaikan ketidak inginan 3. Makana dan minum tidak beraturan
melakukan perawatan diri: kebersihan 4. Eliminas (BAB, BAK) tidak pada
diri, berpakaian, makan dan minum, tempatnya
eliminasi 5. Lingkungan tempat tinggal kotor dan
3. Menyatakan tidak tahu cara tidak rapi
perawatan diri: kebersihan diri,
berpakaian, makan dan minum,
eliminasi

Minor

Subjektif Objektif

1. Ketidakmampuan menyiapkan
peralatan mandi
2. Ketidakmampuan melepas dan
mengenakan pakaian
3. Ketidakmampuan mengambil
makanan/minum sendiri
4. Ketidakmampuan menggunakan toilet
Rencana Tindakan Keperawatan
A. Melatih kebersihan diri: Mandi, keramas, sikat gigi, berpakaian, berhias, dan
gunting kuku
1. Mandi
● Diskusikan gunanya ● Latih mandi sesuai
mandi dengan langkah –
● Diskusikan alat-alat langkah yang telah
yang diperlukan dijelaskan. Bantu jika
● Diskusikan jadwal klien belum dapat
mandi melakukan
● Diskusikan langkah – ● Jadwal mandi dengan
langkah mandi teratur & berikan pujian
2. Berpakaian
● Diskusikan gunanya ● Latih memilih pakaian
pakaian yang bersih dan ● Latih berpakaian, bantu
rapi jika klien belum dapat
● Diskusikan variasi melakukan
pakaian: pakaian tidur, ● Jadwalkan ganti pakaian
pakaian di rumah, secara teratur
pakaian bepergian ● Berikan pujian
3. Keramas
● Diskusikan gunanya ● Jadwalkan keramas dua
keramas dan alat – alat hari sekali & berikan
untuk keramas pujian
● Latih klien keramas.
Bantu jika klien belum
dapat melakukan
4. Sikat gigi
● Diskusikan gunanya ● Latih klien sikat gigi.
sikat gigi dan alat – alat Bantu jika klien belum
untuk sikat gigi dapat melakukannya
 ● Jadwalkan sikat gigi 2 ● Berikan pujian
kali per hari
5. Berdandan

Berdandan perempuan:

● Diskusikan gunanya ● Latih pakai bedak

berdandan dengan rapi
● Diskusikan alat – alat ● Latih pakai lipstik dan
berdandan pensil alis
● Latih menyisir rambut ● Jadwalkan berdandan
dengan rapi setiap selesai mandi
● Beri pujian

Berdandan laki – laki:

● Diskusikan gunanya ● Latih cukur rambut

berdandan ● Jadwalkan cukur 1 kali
● Diskusikan alat dandan per minggu
● Latih menyisir rambut ● Beri pujian
6. Gunting kuku
● Diskusikan gunanya ● Latih menggunting kuku
gunting kuku ● Jadwalkan gunting kuku
● Diskusikan alat untuk 1 kali per minggu
gunting kuku ● Beri pujian

B. Melatih makan dan minum

1. Diskusikan gunanya makan dan minum yang baik dan teratur

2. Diskusikan alat, tempat makan dan minum
3. Diskusikan kebutuhan makan dan minum setiap hari
4. Latih cara makan dan minum yang baik: cuci tangan, berdoa, dan makan
di meja makan

C. Melatih BAB dan BAK

 1. Diskusikan gunanya BAB dan BAK yang baik
2. Diskusikan tempat, cara menggunakan, cara membersihkan tempat dan
cara membersihkan diri
3. Latih BAB dan BAK yang baik:
● BAB dan BAK di WC ● Membersihkan tempat
● Menggunakan WC BAB dan BAK
dengan tepat ● Cuci tangan yang benar
● Membersihkan diri (6 langkah cuci tangan
setelah BAB dan BAK pakai sabun) & puji

D. Melatih kebersihan dan kerapihan lingkungan rumah: klien dilatih

membersihkan dan merapikan lingkungan rumah, yaitu kamar tidur, ruang
tamu, ruang makan, dapur, kamar mandi, dan halaman

1. Melatih membersihkan dan merapikan kamar tidur

● Diskusikan gunanya kebersihan dan kerapihan kamar tidur
● Diskusikan kegiatan membersihkan dan merapikan kamar tidur:
tempat tidur, lemari pakaian, dan lantai
● Diskusikan alat – alat yang diperlukan untuk tiap kegiatan
● Latih membersihkan dan merapikan tempat tidur: merapikan tempat
tidur, mengganti seprai dan sarung bantal, menjemur kasur
● Latihan membersihkan dan merapikan lemari pakaian: melipat
pakaian dan menata pakaian
● Latihan menyapu dan mengepel lantai kamar tidur
● Jadwalkan dan beri pujian
2. Melatih membersihkan dan merapikan ruang tamu
● Diskusikan gunanya kebersihan ruang tamu
● Diskusikan kegiatan membersihkan dan merapihkan ruang tamu:
meja/kursi/kaca menyapu dan mengepel lantai
● Diskusikan alat – alat yang diperlukan untuk tiap kegiatan
● Latih membersihkan dan merapikan meja, kursi dan kaca
● Latih menyapu dan mengepel lantai
● Jadwalkan dan beri pujian
3. Melatih membersihkan dan merapikan ruang makan
● Diskusikan gunanya kebersihan dan kerapihan ruang makan
● Diskusikan kegiatan membersihkan dan merapikan ruang makan:
menata meja makan, menyajikan makanan, makan dengan baik,
mencuci alat – alat makan, merapikan meja makan, menyapu dan
mengepel ruang makan
● Diskusikan alat – alat yang diperlukan untuk tiap kegiatan
● Latih membersihkan dan merapikan meja makan: membersihkan meja
makan, menata alat makan, menyajikan makanan dan minuman
● Latihan makan yang baik: cuci tangan, berdoa, makan dengan rapi,
membawa alat makan dan minum ke tempat cuci piring, merapikan
meja makan kembali
● Latihan menyapu dan mengepel ruang makan: siapkan alat – alat
kebersihan, sapu lantai dengan baik, buang sampah dan kotoran di
tempat yang tersedia, mengepel lantai dengan baik
● Latihan menyapu dan mengepel lantai kamar tidur
● Jadwalkan dan beri pujian
4. Melatih kebersihan dan kerapihan dapur
● Diskusikan gunanya kebersihan dan kerapihan dapur
● Diskusikan kegiatan kebersihan dan kerapihan dapur: kompor dan
mejanya, sampah, dan memasak
● Latihan membersihkan kompor dan mejanya: membersihkan kompor
dan mejanya, memastikan kompor mati saat ditinggal, memastikan
selang tidak bocor
● Latihan membuang sampah: menyediakan minimal dua tempat
sampah (sampah basah dan kering), membuang sampah pada
tempatnya, membuang sampah yang telah terkumpul ke pembuangan
sampah umum
● Latihan memasak: minimal masak air. Latih cara menghidupkan
kompor, meletakkan ceret air, mengangkat saat telah mendidih, dan
mematikan kompor
5. Melatih kebersihan dan kerapihan kamar mandi dan WC
 ● Diskusikan gunanya kebersihan dan kerapihan kamar mandi
● Diskusikan kegiatan kebersihan dan kerapian kamar dan WC: tempat
air (jika ada), WC, lantai dan dinding, perlengkapan mandi dan buang
air
● Latih cara membersihkan tempat air, WC, lantai dan dinding
● Latih cara membersihkan dan merapikan perlengkapan mandi dan
buang air: tempat sabun, odol, sikat gigi, dan lain – lain
6. Melatih kebersihan dan kerapihan halaman
● Diskusikan gunanya kebersihan dan kerapihan halaman
● Diskusikan kegiatan membersihkan dan merapikan halaman:
menyapu, membuang sampah, menanam bunga, dan sayuran
● Diskusikan alat – alat yang diperlukan untuk tiap kegiatan
● Latih membersihkan dan merapikan halaman
● Latihan membuang sampah dan menghindari air tergenang
● Latihan menanam bunga dan tanaman
● Jadwalkan dan beri pujian
 Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain

Rentan melakukan perilaku yang menunjukkan dapat membahayakan orang lain

secara fisik dan emosional (NANDA-I, 2018; Keliat et al, 2019). Perilaku
kekerasan dapat berupa verbal, fisik dan lingkungan.

Mayor

Subjektif Objektif

1. Mengatakan benci/kesal dengan orang 1. Melotot

lain
2. Mengatakan ingin memukul orang lain
3. Mengatakan tidak mampu mengontrol
perilaku kekerasan
4. Mengungkapkan keinginan menyakiti
diri sendiri, orang lain, dan merusak
lingkungan
2. Pandangan tajam
3. Tangan mengepal, rahang mengatup
4. Gelisah dan mondar-mandir
5. Tekanan darah meningkat
6. Nadi meningkat
7. Pernapasan meningkat
8. Mudah tersinggung
9. Nada suara tinggi dan bicara kasar
10. Mendominasi pembicaraan
11. Sarkasme
12. Merusak lingkungan
13. Memukul orang lain

Minor

Subjektif Objektif

1. Mengatakan tidak senang 1. Disorientasi

2. Menyalahkan orang lain 2. wajah merah
3. Mengatakan diri berkuasa 3. Postur tubuh kaku
4. Merasa gagal mencapai tujuan 4. Sinis
5. Mengungkapkan keinginan yang tidak 5. Bermusuhan
realistis dan minta dipenuhi 6. Menarik diri
6. Suka mengejek dan mengkritik
Tindakan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian pada tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan,
penyebab, kemampuan mengatasi, dan akibat
2. Menjelaskan diagnosis dengan menjelaskan proses terjadinya risiko perilaku
kekerasan
3. Tindakan keperawatan:
 Latihlah klien dengan melakukan relaksasi seperti teknik nafas dalam,
pukul bantal dan kasur, senam, dan jalan-jalan
 Latihlah klien agar berbicara dengan baik untuk mengungkapkan perasaan,
meminta dan menolak dengan baik
 Latihlah klien untuk berbicara dengan tenang secara verbal ataupun tertulis
 Latihlah klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut
 Latihlah klien agar patuh minum obat dengan 8 benar
 Bantulah klien dalam mengendalikan risiko perilaku kekerasan jika klien
mengalami kesulitan
 Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah mempraktikkan latihan
mengendalikan risiko perilaku kekerasan
 Berikan pujian pada klien saat mampu mempraktikkan latihan
mengendalikan risiko perilaku kekerasan
 Waham

Data Objektif Data Subjektif Masalah Keperawatan

● Ekspresi klien ketus ● Klien mengatakan Waham

● Klien marah jika malas bicara dengan
orang lain tidak orang lain karena
memperhatikan tidak sederajat Definisi:
dirinya ketika bicara ● Klien mengatakan
Keyakinan salah yang
bahwa dirinya pemilik
didasarkan oleh kesimpulan
apotek di kota tempat
yang salah tentang realita
tinggalnya secara
eksternal dan dipertahankan
berulang kali dan sulit
dengan kuat
digoyahkan.
● Keluarga
mengungkapkan
sedari kecil klien
bercita-cita menjadi
apoteker, namun cita-
citanya kandas setelah
klien di DO dari
kampusnya

Intervensi
 Pengkajian: Kaji tanda dan gejala, penyebab waham serta kemampuan
klien dalam mengatasi waham.
 Diagnosis: Jelaskan proses terjadi waham
 Perawat bersikap lembut, netral, jujur, kalem, bicara jelas, hindari
pertentangan, dan simpel
 Tidak mendukung dan tidak membantah waham klien
 Bantu klien untuk orientasi realitas (orang, tempat, dan waktu)
 Yakinkan klien berada di lingkungan yang aman
 Diskusikan aspek/kemampuan positif yang dimiliki klien
 Latih klien melakukan aspek/kemampuan positif yang dimiliki
  Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
 Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan yang realistis

Halusinasi
Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala halusinasi adalah mendengar suara orang bicara tanpa ada
orangnya, melihat benda, orang, atau sinar tanpa ada objeknya, menghidu bau-
bauan yang tidak sedap, merasakan pengecapan yang tidak enak, merasakan
rabaan/gerakan badan, bicara sendiri, tertawa sendiri, melihat ke satu arah, tidak
dapat memfokuskan pikiran, diam sambil menikmati halusinasinya, sulit tidur,
khawatir, takut, kurang mampu merawat diri, mondar-mandir, serta disorientasi
waktu, tempat, orang, atau situasi (Keliat, et al, 2019).

Tindakan Keperawatan
● Mengenali halusinasi yang dialami klien
● Mengatasi halusinasi dengan menghardik
● Mengabaikan halusinasi dengan bersikap cuek
● Mengalihkan halusinasi dengan cara distraksi yaitu bercakap-cakap dan
melakukan aktivitas
Isolasi Sosial

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif Data Objektif

● Klien mengatakan ● Klien memiliki Isolasi sosial

malas bercakap cakap ekspresi yang datar
karena merasa tidak dan kontak mata
ada gunanya terbatas Definisi: Kesendirian
● Klien merasa ingin ● Klien berbicara yang dialami oleh
sendirian saja seperlunya selama individu dan dianggap
● Klien merasa tidak tiga minggu ini timbul karena orang lain
nyaman di tempat ● Klien lebih banyak serta sebagai suatu
umum berada di kamar keadaan negatif yang
● Klien menolak mengancam
berinteraksi dengan
orang lain termasuk
dengan keluarga
dekatnya

Rencana Tindakan Keperawatan

1. Pengkajian: Kaji tanda dan gejala isolasi sosial serta penyebabnya
2. Diagnosis: Jelaskan proses terjadinya isolasi sosial
3. Tindakan keperawatan Ners
- Diskusikan keuntungan berinteraksi dengan orang lain
- Diskusikan keuntungan melakukan kegiatan bersama orang lain
- Latih klien berkenalan
- Latih bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari
- Latih klien kegiatan sosial: berbelanja, ke rumah ibadah, ke arisan, ke
bank, dan lain-lain.

Risiko Bunuh Diri

 Level Observasi

Skor 1 Observasi umum minimal setiap 60 menit

Skor 2 Observasi intermitten setiap 15-30 menit

Skor 3 Observasi konstan setiap saat pagi-siang-malam

Skor 4 Observasi ketat dan melekat setiap saat (selalu bersama)

Tindakan Keperawatan:
1. Mengamankan lingkungan dari risiko bunuh diri (lingkungan aman)

2. Membangun harapan dan masa depan

3. Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri

4. Berikan motivasi untuk membangun harapan dan mengendalikan dorongan

bunuh diri

5. Minta klien menghubungi care giver (keluarga) dan tenaga kesehatan jika
tidak dapat mengendalikan dorongan bunuh diri

6. Berikan pengawasan ketat dan terkendali jika klien tidak dapat mengendalikan
dorongan bunuh diri (perawatan intensif)
 Self Reporting Questionnaire (SQR) Pasien Selama 30 Hari
Terakhir

No. PERTANYAAN
Y T

1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?

2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan?

3. Apakah tidur Anda tidak lelap?

4. Apakah Anda mudah menjadi takut?

5. Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir?

6. Apakah tangan Anda gemetar?

7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?

8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?

9. Apakah Anda merasa tidak bahagia?

10. Apakah Anda lebih sering menangis?

11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?

12. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?

13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?

14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?

15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?

16. Apakah Anda merasa tidak berharga?

17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?

18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?

19. Apakah Anda merasa tidak enak di perut?

20. Apakah Anda mudah lelah?

21. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah
Anda menggunakan narkoba?

22. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda

dengan cara tertentu?

23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran
Anda?

24. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau
yang orang lain tidak dapat mendengar?
25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu?

26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?

27. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda
lakukan berkurang?

28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?

29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan

Anda?
 JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama :

Alamat :

Pertemuan Kedua

No. Tanggal Pelaksanaan Ket.

Waktu Kegiatan
13/ 14/ 15/ 16/ 17/ 18/ 19/
12 12 12 12 12 12 12

1. 05.00-
06.00

2. 06.00-
07.00

3. 07.00-
08.00

4. 08.00-
09.00

5. 09.00-
10.00

6. 10.00-
11.00

7. 11.00-
12.00

8. 12.00-
13.00
9. 13.00-
14.00

10. 14.00-
15.00

11. 15.00- .
16.00

12. 16.00-
17.00

13. 17.00-
18.00

14. 18.00-
19.00

15 19.00-
20.00

16. 20.00-
21.00

Keterangan:

 T: Tergantung (jika belum melaksanakan dan tergantung pada bimbingan

perawat/keluarga)
 B: Bantuan, jika sudah melakukan kegiatan, tetapi belum sempurna, dan
dengan bantuan dapat melaksanakan dengan baik.
 M: Mandiri, jika melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan tanpa
diingatkan
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN PERKEMBANGAN
PSIKOSOSIAL

Nama klien :

Alamat :

Hari/Tanggal :

Waktu :

Implementasi Evaluasi
Data : S

Diagnososis : O

Intervensi :

RTL :
Tanda Tangan

Disa Andanari