LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap SORA

2 NIP 19711001 200801 2 017
3 Pangkat dan golongan ruang  PENATA MUDA III/A
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir  BARONNG TONGKOK, 1 OKTOBER 1971
5 Jenis Kelamin Wanita *)
6 Agama  KATHOLIK
7 Status Perkawinan Kawin *)
  a. Jalan  
  b. Kelurahan/Desa  Karang Tunggal
8 Alamat c. Kecamatan  Tenggarong Seberang
Rumah d. Kabupaten/Kota  Kutai Kartanegara
  e. Propinsi  Kalimanatan Timur
  a. Tinggi (cm)  151 cm
  b. Berat badan (kg)  55 Kg
  c. Rambut  Lurus
9 Keterangan d. Bentuk muka  Oval
Badan e. Warna kulit  Sawo Mataang
  f. Ciri-ciri khas  
  g. Cacat tubuh  
10 Kegemaran (Hobby)  

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT KEPALA
. TAHUN SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 033 - 1985 Teluk Yustinus Jore
Dalam
2 SLTP SMP YPK - 1988 Tenggaro DRA
ng H.Arpiah
Rusli
3 SLTA SPG PGRI Guru SD 1991 Tenggaro Drs. Akhmad
ng Husaini
4 DI - - - - -
5 DII UNMUL Guru Kelas 2007 Samarind Prof.Dr.Ir.H
SD a Achmad
Ariffien
Bratawinata
6 DIII/AKADEMI - - - - -
7 DIV - - - - -
8 S1 UT PGSD 2017 UPBJJ Prof.Drs.Ojat
Samarind Darojat,
a M.Bus, Ph.D.
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU  
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN
NO. PANGKAT YANG
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DIJADIKAN
  TANGGAL   DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
24-
Pengatur 01 Januari Bupati SK.013/II.2- 11-
 1 Muda II A 2008 954080 Kukar BKD 5066/BKD/2008 2008  

An Bupati 31-
Pengatur Kukar 821/12/III.I- 05-
2 Muda II A 1 Juni 2010 1.477.100 Kepala BKD 3959 2010 

  Pengatur 01 Oktober Bupati 823/III.I- 30-9-

3 Muda TK  II B 2011 1.656400 Kukar BKD 2582/BKD/2011 2011  
                 
                 
Penata 01 Oktober Bupati SK.823/III.I- 30-9-
4 Muda III A 2013 2.054.400 Kukar 2224/BKD/2013 2013

Plt.Bupati 823/III.1- 29-

Penata 01 April Kutai 229.10/A.SK/III 03-
 5 Muda TK.I III B 2018 2.898.700 Kartanegara /BKPSDM/2018 2018  
                 
                 
                 

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI    
DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
1 UBALDUS Manggar 06-5-1966 29-10-1992 Swasta
NAMAS ai

2. Anak
NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
Christianus Laki-laki Tenggaron 1 Mei 1993 Mahasiswa Kuliah
1 Caling g
Seberang

2 Brigita Cresencia
Baes Perempuan Tenggaron 23 juli
g 1999 Pelajar Masih Sekolah
Seberang

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
Janiq 5-5-1945 Tani
1

Ibu Rumah Tangga

2 Yohana Lalak 4-4-1955
(alm)

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
Bernabas Bahur 75 thn Tani
1

2 Fetronela Baes 90 thn Ibu Rumah Tangga

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
Rempayan Laki-laki 1967 Tani
1
Wati Perempuan 1969 IRT
2
Yustinus Arus Laki-laki 1973 Swasta
3
4 Lidia Martalina Perempuan 1976 IRT
II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
III. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK      
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT      
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
   
   
   
   
   
         

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Tenggarong Seberang, 30 April 2018

(SORA, S.Pd)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.