LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASKULER DESEASE (CVD)atau STROKE

Disusun Oleh:
Nama : I Putu Widya Mustika
Npm : 015.02.0119

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
Jln.Swakarsa III No. 10-13 Gerisak Kekalik Mataram-NTB
Tahun Ajaran 2015 / 2016
 LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASKULER DESEASE (CVD)atau STROKE

A. Pengertian

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda

klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi

otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskuler (Susilo, 2000).

Stroke atau Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)

atau Cerebro Vascular Disease (CVD) atau Cerebro

Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi

kehilangan fungsi otak secara mendadak yang

diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak

(Brunner & Suddarth, 2002) atau merupakan suatu

kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural

yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah

serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak

(Doengoes, 2000).

B. Etiologi

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi

dan gejala kliniknya, yaitu:

a. Stroke Haemorhagi
 Merupakan perdarahan serebral dan mungkin

perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau

saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.

Kesadaran pasien umumnya menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic (CVD Infark).

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis

serebral, biasanya terjadi saat setelah lama

beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.

Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul

edema skunder. Kesadaran umumnya baik.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan

stroke antara lain :

a. Thrombosis cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang

mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi

jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan

kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya

terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau

bangun tidur. Tanda dan gejala neurologis

seringkali memburuk pada 48 jam setelah

thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat

menyebabkan thrombosis otak :

 1) Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh

darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi

klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan

dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

a) Lumen arteri menyempit dan

mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

b) Oklusi mendadak pembuluh darah

karena terjadi thrombosis.

c) Merupakan tempat terbentuknya

thrombus, kemudian melepaskan kepingan

thrombus (embolus)

d) Dinding arteri menjadi lemah dan

terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi

perdarahan.

2)Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan

viskositas atau hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

3) Arteritis( radang pada arteri )

b. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh

darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada

umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung

yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.

 Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul

kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah

ini dapat menimbulkan emboli:

1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik

Heart Desease (RHD)

2) Myokard infark

3) Fibrilasi, Keadaan aritmia menyebabkan berbagai

bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah

terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu

kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-

embolus kecil.

4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri,

menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada

endocardium.

c. Haemoragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral

termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau

kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat

terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.

Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan

perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan

jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan

membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga

terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi

otak.
 Penyebab perdarahan otak yang paling lazim

terjadi:

1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan

emboli septis.

4) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan

persambungan pembuluh darah arteri, sehingga

darah arteri langsung masuk vena.

5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang

menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh

darah.

d. Hipoksia Umum

1) Hipertensi yang parah.

2) Cardiac Pulmonary Arrest

3) Cardiac output turun akibat aritmia

e. Hipoksia Setempat

1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan

subarachnoid.

2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala

migrain.

Faktorresiko terjadinya stroke ada 2 :

a. Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :

1) Perokok.

2) Penyakit jantung (Fibrilasi Jantung)

 3) Tekanan darah tinggi.

4) Peningkatan jumlah sel darah merah

(Policitemia).

5) Transient Ischemic Attack ( TIAs)

b. Faktor resiko yang tak dapat di rubah :

1) Usia di atas 65.

2) Peningkatan tekanan karotis (indikasi

terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan

resiko serangan stroke).

3) DM.

4) Keturunan (Keluarga ada stroke).

5) Pernah terserang stroke.

6) Race (Kulit hitam lebih tinggi).

7) Sex (laki-laki lebih 30 % daripada wanita).

C. Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala yang muncul sangat bergantung

dengan daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.

a. Pengaruh terhadap status mental :

1) Tidak sadar 30% - 40%

2) Confuse 45% dari pasien sadar

3) Lupa akan tubuh sebelah

b. Pengaruhsecara fisik :

1) Paralisis 30% - 80%

2) Kesulitan menelan 30%

3) Gangguan sentuhan dan sensasi 25%

 4) Gangguan penglihatan 7%

c. Pengaruh terhadap komunikasi :

1) Bicara tidak jelas 35% - 50%

2) Kehilangan bahasa 30%

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena, tanda

dan gejala dapat berupa :

1. Stroke hemisfer kanan :

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh

b. Penilaian buruk

c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi

kontralateral sehingga kemungkinan terjatuh ke

sisi yang berlawanan tersebut

2. Stroke pada hemisfer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan

b. Prilaku lambat dan sangat hati-hati

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d. Disfagia global

e. Afasia

f. Mudah frustasi

D. Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah

ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung

pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya

pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral

terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang

tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin

lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,

emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh

karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru

dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai

faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal

dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada

area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat

atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari

dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam

aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh

darah yang bersangkutan.

2. Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih

besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat

berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang

sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema

pasien mulai menunjukan perbaikan, CVA. Karena

thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi

perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral

oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti

thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas

pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses

atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada

pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi

aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan meyebabkan

perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur

arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah..

Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan

penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral

terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.

Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat

reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan

irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia

serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang

bervariasi salah satunya cardiac arrest.

 Patofisilogi Nursing Pathway

Factor-faktor

Katup jantung
Arteroklerosis, Aneurisme,
rusak, fibrilasi,
artesis, malformasi,
miokard infark,
hiperkoagulasi arteriovenous
endokarditis

Penyumbatan
Thrombosis serebral Pendarahan intra
pembuluh darah otak
serebral
oleh bekuan darah,
lemak, dan udara
Pembuluh darah
Perembesan darah
oklusi
kedalam parenkim
otak
Emboli serebral
Iskemik jaringan
otak Penekanan jaringan
otak

Edema dan Stroke

kongestijaringan (cerebrvascular Infark otak, edema,
sekitar accident) dan herniasi otak

Deficit neurologis

Infak serebral Risiko peningkatan

TIK Kemampuan batuk
menurun , kurang
mobilitas fisik,
Penurunan perfusi dan produksi sekret
jaringan serebral
Kehilangan control
volunter Risiko bersihan
koma jalan naps tidak
efektif

Intake nutrisi Hemiplagia dan

tidak adekuat hemiparesis

Kerusakan mobilitas
pemenuhan nutrisi fisik
E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi

a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-

kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke

permukaan otak (Linardi Widjaja, 1993).

b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik (Marilynn E. Doenges, 2000).

c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurisma atau malformasi

vaskuler (Satyanegara, 1998).

d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan

keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita stroke (Jusuf

Misbach, 1999).

e. Pemeriksaan laboratorium

1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah

biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari-hari pertama (Satyanegara,

1998).

2) Pemeriksaan darah rutin

a) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut

dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah

dapat mencapai 250 mg dalam serum dan

 kemudian berangsur-angsur turun kembali

(Jusuf Misbach, 1999).

b) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari

kelainan pada darah itu sendiri (Linardi

Widjaja, 1993).

F. Penatalaksanaan Medis

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan

faktor-faktor kritis sebagai berikut:

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a) Mempertahankan saluran napas yang paten (sering

melakukan pengisapan lendir yang dalam,

Oksigen, trakeostomi, membantu pernapasan)

kalau batang otak terkena.

b) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi

pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi

dan hipertensi.

2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung

3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan

memakai kateter.

4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus

dilakukan secepat mungkin. pasien harus dirubah

posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan

gerak pasif.
1) Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah

serebral (ADS) secara percobaan, tetapi

maknanya pada tubuh manusia belum dapat

dibuktikan.

b. Dapat diberikan: histamin, aminophilin,

asetazolamid, papaverin intra arterial.

c. Anti agregasi trhombosis seperti: aspirin

digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan

agregasi trhombosis yang terjadi sesudah

ulserasi alteroma.

2) Pengobatan Pembedahan

a. Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah

serebral

b. Endosterektomi karotis membentuk kembali

arteri karotis interna, yaitu dengan membuka

arteri karotis di leher.

c. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan

pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan

oleh pasien TIA.

d. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke

akut.

e. Ugasi arteri karotis komunis di leher

khususnya pada aneurisme.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan
landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah
klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga
kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data
dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

1) Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan

informasi tentang status kesehatan klien yang
menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial
budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al,
1998)
a) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan
terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
b) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota
gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala
 kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
d) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes
militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
(Donna D. Ignativicius, 1995).
e) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun diabetes
militus. (Hendro Susilo, 2000)
f) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang
sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini
dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
g) Pola-pola fungsi kesehatan
h) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok,
penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.
i) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan,nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut.
j) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine
dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
k) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, mudah lelah
l) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk
istirahat karena kejang otot/nyeri otot
m) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran
karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.
n) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
o) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami
gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,
perabaan/sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif
biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
p) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah
seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti
hipertensi, antagonis histamin.
r) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan
untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
s) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah
karena tingkah laku yang tidak stabil,
 kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2. Pemeriksaan fisik
a.Keadaan umum
1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan
kesadaran
2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan
yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara
3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat,
denyut nadi bervariasi
b. Pemeriksaan integumen
1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien
stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger,
cyanosis
3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala : bentuk normocephalik
2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong
ke salah satu sisi

3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi

(Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara
nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara
nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
 e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat
bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio
urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi
1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central.
2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan
pada salah satu sisi tubuh.
3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi
yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.
(Jusuf Misbach, 1999)

B. Diagnosa keperawatan.

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan

isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .

2. Intoleransi aktifitas (ADL ) berhubungan dengan

kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

dan kelumpuhan.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

dan kelumpuhan.

5. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan

kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang

pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan

kurang informasi, salah interpretasi.

6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan

kelumpuhan, penurunan kesadaran.

7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh )

berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia),

hemiparese dan hemiplegi.

8. Inkoninensia urin berhubungan dengan defisit

neurologis.

9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan

mobilitas dan kerusakan neurologis.

10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

penurunan mobilitas, parise dan paralise.

11. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu

komunikasi.
C. Intervensi keperawatan.
1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan
isi otak sekunder terhadap hipoksia, edema otak.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien
tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial.
Kriteria hasil :Tidak terdapat tanda peningkatan
tekanan intra kranial; Peningkatan tekanan darah,
nadi cepat, Pernafasan cheyne stokes, Sakit kepala
hebat.
INTERVENSI RASIONAL
Pantau tanda dan gejala Deteksi dini peningkatan
peningkatan TIK: tekanan TIK untuk melakukan
darah, nadi, GCS, tindakan lebih lanjut.
Respirasi, keluhan sakit
kepala hebat, upil
unilateral.
Tinggikan kepala tempat Meninggikan kepala dapat
tidur 15-30 derajat membantu drainage vena
kecuali ada kontra untuk mengurangi kongesti
indikasi.Hindari mengubah vena.
posisi dengan cepat.
Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid Masase karotid
memperlambat frekuensi
jantung dan mengurangi
sirkulasi sistemik yang
diikuti peningkatan
sirkulasi secara tiba-
tiba.
Fleksi leher atau rotasi > Fleksi atau rotasi ekstrem
45 derajat. leher mengganggu cairan
cerebrospinal dan drainage
vena dari rongga intra
kranial.
Rangsangan anal dengan Aktifitas ini menimbulkan
 jari(boleh tapi dengan
hati-hati ) hindari
mengedan, fleksi ekstrem
panggul dan lutut.
Konsul dokter untuk
mendapatkan pelunak feces
jika di perlukan.
Pertahankan lingkungan
tenang, sunyi dan
pencahayaan redup. membantu menurunkan TIK.
Kolaborasi dalam pemberian
obat:
a. Anti hipertensi.
b. Anti koagulan.
c. Terapi intra vena
pengganti cairan dan
elektrolit.
d. Pelunak feces.
e. Anti tukak.
f. Roborantia.
g. Analgetika.
h. Vasodilator perifer.
2. Gangguan mobilitas fisik
hemiparese/ hemiplegia
Tujuan :Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil :
manuver valsalva yang
merusak aliran balik vena
dengan kontriksi vena
jugularis dan peningkatan
TIK.
Mencegah konstipasi dan
mengedan yang menimbulkan
manuver valsalva.
Meningkatkan istirahat dan
menurunkan rangsangan
a.Menurunkan tekanan
darah.
b.Mencegah terjadinya
trombus.
c.Mencegah defisit
cairan.
d.Mencegah obstipasi.
e.Mencegah stres ulcer.
f.Meningkatkan daya tahan
tubuh.
g.Mengurangi nyeri.
h.Memperbaiki sirkulasi
darah otak.
berhubungan dengan
 1. Tidak terjadi kontraktur sendi.
2. Bertambahnya kekuatan otot.
3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas.
INTERVENSI RASIONAL
Ubah posisi klien tiap 2 Menurunkan resiko
jam. terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada
daerah yang tertekan.
Ajarkan klien untuk Gerakan aktif memberikan
melakukan latihan gerak massa, tonus dan kekuatan
aktif pada ekstrimitas otot serta memperbaiki
yang tidak sakit. fungsi jantung dan
pernapasan.
Lakukan gerak pasif pada Otot volunter akan
ekstrimitas yang sakit. kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.
Bantu pasien secara Mencegah kekakuan otot.
bertahap dalam melakukan
ROM sesuai kemampuan.

3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan

dengan penekanan pada saraf sensori.
Tujuan :Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan
secara optimal.
Kriteria hasil :
1. Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan
fungsi persepsi.
2. Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk
meraba dan merasa.
3. Klien dapat menunjukkan perilaku untuk
mengkompensasi terhadap perubahan sensori.
INTERVENSI RASIONAL
Tentukan kondisi patologis Untuk mengetahui tipe dan
klien. lokasi yang mengalami
gangguan, sebagai
penetapan rencana
tindakan.
Kaji kesadaran sensori, Penurunan kesadaran
seperti membedakan terhadap sensorik dan
panas/dingin, perasaan kinetik
tajam/tumpul, posisi berpengaruh terhadap
bagian tubuh/otot, rasa keseimbangan/posisi dan
persendian. kesesuaian dari gerakan
yang mengganggu ambulasi,
meningkatkan resiko
terjadinya trauma.
Berikan stimulasi terhadap Melatih kembali saraf
rasa sentuhan, seperti sensorik untuk
memberikan klien suatu mengintegrasikan persepsi
benda untuk menyentuh, dan intepretasi diri.
meraba. Biarkan klien Membantu klien untuk
menyentuh dinding atau mengorientasikan bagian
batas-batas lainnya. dirinya dan kekuatan dari
daerah yang terpengaruh.
Lindungi klien dari suhu Meningkatkan keamanan
yang berlebihan, kaji klien dan menurunkan
adanya lindungan yang resiko terjadinya trauma.
berbahaya.
Anjurkan klien untuk Penggunaan stimulasi
mengamati kaki dan penglihatan dan sentuhan
tangannya bila perlu dan membantu dalan
menyadari posisi bagian mengintegrasikan sisi yang
tubuh yang sakit. Buatlah sakit.
 klien sadar akan semua
bagian tubuh yang
terabaikan seperti
stimulasi sensorik pada
daerah yang sakit, latihan
yang membawa area yang
sakit melewati garis
tengah, ingatkan individu
untuk merawat sisi yang
sakit.
Hilangkan Menurunkan ansietas dan
kebisingan/stimulasi respon emosi yang
eksternal yang berlebihan. berlebihan/kebingungan
yang berhubungan dengan
sensori berlebih.
Lakukan validasi terhadap Membantu klien untuk
persepsi klien. mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi
stimulus.

4. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan

ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan
kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
1. Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan
peningkatan pertukaran udara.
2. Mendemontrasikan batuk efektif.
3. Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan
sekresi.
INTERVENSI RASIONAL
Jelaskan klien tentang Pengetahuan yang
kegunaan batuk yang diharapkan akan membantu
efektif dan mengapa mengembangkan kepatuhan
terdapat penumpukan sekret klien terhadap rencana
di sal. pernapasan. teraupetik.
Ajarkan klien tentang Batuk yang tidak
metode yang tepat terkontrol adalah
pengontrolan batuk. melelahkan dan tidak
efektif, menyebabkan
frustasi.
Ajarkan tekhnik napas Memungkinkan ekspansi paru
dalam dan perlahan saat lebih luas.
duduk setegak mungkin.
Lakukan pernapasan Pernapasan diafragma
diafragma. menurunkan frek. napas dan
meningkatkan ventilasi
alveolar.
Tahan napas selama 3 - 5 Meningkatkan volume udara
detik kemudian secara dalam paru mempermudah
perlahan-lahan, keluarkan pengeluaran sekresi
sebanyak mungkin melalui sekret.
mulut. Lakukan napas ke
dua , tahan dan batukkan
dari dada dengan melakukan
2 batuk pendek dan kuat.
Auskultasi paru sebelum Pengkajian ini membantu
dan sesudah klien batuk. mengevaluasi keefektifan
upaya batuk klien.
Ajarkan klien tindakan Sekresi kental sulit untuk
untuk menurunkan diencerkan dan dapat
viskositas sekresi : menyebabkan sumbatan
mempertahankan hidrasi mukus, yang mengarah pada
yang adekuat; meningkatkan atelektasis.
masukan cairan 1000 sampai
1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
Dorong atau berikan Hiegene mulut yang baik
perawatan mulut yang baik meningkatkan rasa
setelah batuk. kesejahteraan dan mencegah
bau mulut.
 DAFTAR PUSTAKA

Burner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

EGC: Jakarta.

Doengos,E.M. Pedoman Untuk Perencanaan Dan Dokummentasi

Perawatan Klien. Edisi 2. EGC: Jakarta.

Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media

Aesculapius: Jakarta.

Ester, Monica. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan

klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC

Harsono Ed. 2000. Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada Up.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien

dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba

Medika.