LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “R” DENGAN KEGAWATAN SISTEM

KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DIRUANG ICU RSUD
KOTA MATARAM

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn R
Umur : 59 Tahun 0 bulan 21 hari
Alamat : Lingsar Lombok barat
Pekerjaan :-
Tanggal MRS : selasa 21 januari 2020
Tgl Pengkajian :
Penanggung Jawab : Tn F
No. Register : 366024
Dx. Medis : CKD
B. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS : Anak pasien mengatakan ada cairan di paru-paru
2. Saat pengkajian :Anak mengatakan sesak nafas dan nyeri dada sudah terasa selama 9
hari ini dan memberat di hari senin 21 januari 2020.
P: Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab nyerinya apa
Q: seperti tertekan benda berat
R: Klien mengatakan nyeri dada sampai terasa ke punggung
S: Skala nyeri yang dirakan 5 (Sedang) dari rentang skala nyeri 1-10
T: tidak tentu, biasanya terjadi secara mendadak

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga pasien mengatakan, pasien dibawa ke Rumah Sakit kota mataram
dikarenakan merasakan sesak dan nyeri dadanya. Pertama pasien dibawa ke
puskesmas yang berada di Sumbawa kemudian karena keadaan yang semakin
memburuk sehingga pasien dirujuk ke Rumah sakit yang berada di Sumbawa, namun
karena keterbatasan alat, pasien kembali di rujuk ke Rumah Sakit daerah kota
mataram. Keluarga pasien mengatakan sesaknya dirasakan 9 hari ini dan memberat
 pada hari senin 21 januari 2020, klien mengalami susah tidur sejak 9 hari belakangan
ini dikarenakan sesak dan nyeri yang timbul.
Keluarga pasien mengatakan, pasien memiliki riwayat penyakit DM dan
HEPERTENSI (tekanan darah tinggi). Untuk riwayat penyakit dari keluarga, keluarga
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Klien mengatakan lingkungan rumanhnya selalu dijaga kebersihanya dan terdapat
tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki oleh semua rumah
dilingkungannya dan memiliki saluran got tapi terbuka. Memiliki ventilasi yang cukup
dirumah meskipun jarang terbuka. Memiliki pencahayaan yang memadai kamar mandi di
dalam rumah dengan satu kamar mandi untuk satu keluarga.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : look = Ada sumbatan jalan nafas / ada sputum, terpasang
endotracheatube, terpasang ventilator, saturasi oksigen 90%
 BREATHING : Klien bernafas spontan, RR: 14 x/mnt, gerakan dada simetris,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, bunyi nafas ronchi
 CIRCULATION : TD: 156/88 mmHg, Nadi 88x/menit, akral dingin, suhu
36,50C, RR: 14 x/menit, SPO2: 99% CRT: <2 detik
 DISABILITY : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada keluhan
 EXPOSURE : GCS E: 2; V: ETT; M: 3 (Soporo)
 FULL Vital Sign & Five Intervention
- Nadi : 88 x / menit
- TD : 156/88 mmHg
- Suhu : 36,50C
- RR : 14 x / menit
- Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : Terpasang DC
 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT
- History
- head To toe
 Kepala:
 Inspeksi : Bentuk kepala lonjong, rambut tampak uban, penyebaran
rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak bersih, tidak ada ketombe.
 Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada kepala.
 Leher
 Inspeksi: tidak ada lesi atau/luka pada leher.
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
Jantung
 Inspeksi: bentuk precordium keduaa dada simetris, pergerakan dinding
dada sama dan simetris
 Palpasi: ictus kordis dapat dipalpasi, tidak terdapat pembesaran
 Perkusi: ditemukan perkusi redup, batas jantung normal, tidak ada
perluasan
 Auskultasi: tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi normal lupdup
Paru
 Inspeksi: tidak terdapat retraksi dada dan tidak terlihat tambahan
otot bantu pernafasan, clavicula dan scapula simetris
 Palpasi: vocal vremitus kedua sisi paru sama
 Perkusi: perkusi paru sonor
 Auskultasi: suara nafas vesikuler
 Abdomen
 Infeksi: perut terlihat buncit, tidak ada kelainan, dinding perut saat
respirasi terlihat simetris
 Auskultasi : bising usus terdengar lambat, sekali setiap satu menit (Normal
5 – 30 x/menit)
 Perkusi : perkusi abdomen suara timpani
  Palpasi : tidak di dapatkan pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
pada abdomen
 Alat kelamin
Terpasang DC 200 CC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal
 bawah: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal

5 5

5 5
4

 INFEKSI (Back Bone)

Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-), skoliosis (-), deformitas
(-)

F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Anak pasien mengatakan sebelumnya pasien memiliki riwayat penyakit DM dan
Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anak pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti yang
dialaminya dan memiliki riwayat penyakit DM dan Hipertensi
GENOGRAM

Ket: : laki-laki meninggal

 : perempuan meninggal
: tinggal serumah
: garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: klien

Anak pasien mengatakan pasien adalah anak ke tiga dari enam bersaudara, dan
isterinya adalah anak ke dua dari dua bersaudara, mereka memiliki enam orang
anak perempuan, klien sekarang tinggal bersama dengan istrinya saja karrna
anaknya semua mempunyai rumah masing-masing

H. Pola Pemenuhan ADL:

 Kebutuhan Nutrisi
 Sebeum sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan
porsi satu piring penuh dengan lauk tempe, daging, telur, sayur-sayuran dan
minum 7-8 gelas 250 ml air dalam sehari
 Saat sakit : Anak pasien mengatakan saat sakit makan 2x sehari dengan porsi
setengah porsi yang disediakan oleh keluarga, Anak pasien mengatakan saat sakit
keinginan minum berkurang dan hanya menghabiskan 1 botol Aqua 550 ml air
dalam sehari.
 Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali dalam
sehari dan BAK 4-5 x per hari warna kekuningan dan bau khas urin.
 Saat sakit : Anak pasien mengatakan belum BAB saat dari rumah ke rumah sakit
dan BAK 2-3 kali dalam sehari dengan warna kekuningan dan bau khas urine.
 Pola Istirahat tidur
 Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit pasien mudah tidur, tidur
siang mulai jam 13.30 WITA – 15.00 WITA dan tidur malam jam 22.00 – 05.00
WITA, anak pasien mengatakan saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga
lagi.
  Saat sakit : anak pasien mengatakan, pasien sulit memulai tidur, karena tidak
nyaman dengan sakitnya.
 Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : anak pasien mengatakan saat dirumah pasien rutin beraktivitas
meskipun diusia senja pasien rajin berjalan-jalan di sekitar rumahnya, pasien
mengatakan untuk beraktivitas seperti berpindah, mandi, BAB dan BAK
dilakukanya secara mandiri.
 Saat sakit : anak pasien mengatakan jalan sebentar saja klien sudah kelelahan,
aktivitasnya terganggua dan saat Di Rumah Sakit pasien tidak dapat beraktifitas
karena tidak sadarkan diri.
 Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : anak pasien mengatakan saat di rumah pasien mandi 2x/hari dan
selalu menjaga kebersihannya.
 Saat sakit : anak pasien mengatakan pasien hanya di lap menggunakan tisu basah
sejak masuk Rumah sakit.

I. PEMERISAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI

 Laboratorium tanggal 24-01-2020

Pco2 48 mmHg 35-45

P o2 135 mmHg 80-100
Ion kalsium 0,780 Mmol/L 1,150-1,350
Pco2T 46 mmHg 35-45
Po2 T 129 mmHg 80-100
Urea darah 152,6 Mg/dL 17-43
Kreatinin darah 3,05 Mg/dL 0,9-1,3
 Terapi Medis

Nama obat Jenis Sediaan Dosis

Infus NaCL 0,9% Cairan 500cc / 10 tpm

Meropenem 1gr 1gr
Moxifloxacin 400m 400m
Pantoprazole 40m 40m
Ondansetron 4m 4m
Resfar 6cc dlm NS 100cc
Furosemide 20m 5m/jam
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Nyeri akut
Kerusakan nefron ginjal
Anak mengatakan sesak nafas
Perubahan system tubuh
dan nyeri dada

P: Klien mengatakan tidak Syaraf otot jantung

mengetahui penyebab nyerinya

Nyeri dada jantung
apa
Nyeri akut
Q: seperti tertekan benda berat

R: Klien mengatakan nyeri dada

sampai terasa ke punggung

S: Skala nyeri yang dirakan 5

(Sedang) dari rentang skala
nyeri 1-10

T: tidak tentu, biasanya terjadi

secara mendadak

DO:

ditemukan perkusi redup 

Pasien tampak meringis

DS: Gangguan pola nafas

Kerusakan nefron ginjal
Anak pasien mengatakan ada
cairan di paru-paru Perubahan system tubuh

DO: Penumpukan cairan di paru-

RR: 14 x/menit paru

SPO2: 99%
 Penurunan ekspansi paru

Sesak

Gangguan pola nafas

DS: Bersihan jalan nafas
Kerusakan nefron ginjal
Anak pasien mengatakan ada tidak efektif
cairan di paru-paru Perubahan system tubuh

DO: Penumpukan cairan di paru-

look = Ada sumbatan jalan paru

nafas / ada sputum, terpasang

endotracheatube, terpasang Terdapat sputum

ventilator, saturasi oksigen 90%

Sesak

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan myeri dada ditandai pasien meringis kesakitan di
bagian dada sampai kepunggung
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak ditandai dengan penumpukan
cairan pada paru
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak ditandai dengan
adanya sutum pada saluran pernafasan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx

1 Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
selama 3x24 Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
penyebab nyeri,
menggunakan
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
2. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
(tahu 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mampu 4. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
tehnik dukungan
5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
1. mengetahui penyebab nyeri
2. mengetahui tanda dan gejala nyeri
3. melihat keadaan umum pasien
4. memberikan kenyamanan dan keamanan
untuk pasien
5. meringatkan nyeri yang dirasakan pasien
6. menambah informasi pada pasien dan
keluarga tentang nyeri yang dialami dan
cara menangulanginya

 Menyatakan rasa nyaman setelah 10. Tingkatkan istirahat

nyeri berkurang 11. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,

 Tanda vital dalam rentang normal berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi

 Tidak mengalami gangguan tidur ketidaknyamanan dari prosedur

12. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 pertama kali
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1. Memberikan posisi yang Nyman untuk
selama 3x24 jam pasien menunjukkan 2. Pasang mayo bila perlu pasien untuk mempermudah dalam
keefektifan pola nafas, dibuktikan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu bernafas
dengan kriteria hasil: 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 2. Melhat keadaan umum pasien
 Mendemonstrasikan batuk efektif 5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 3. Melihat ada tidaknya hipoventilasi
dan suara nafas yang bersih, tidak 6. Monitor respirasi dan status O2 4. Memudahan dalam mengatur pola nafas
 ada sianosis dan dyspneu (mampu 7. Pertahankan jalan nafas yang paten jika terjadi sesak kembali
mengeluarkan sputum, mampu 8. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
bernafas dg mudah, tidakada pursed 9. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
lips) 10. Monitor vital sign
 Menunjukkan jalan nafas yang paten 11. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
(klien tidak merasa tercekik, 12. relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

 irama nafas, frekuensi pernafasan 13. Ajarkan bagaimana batuk efektif

dalam rentang normal, tidak ada 14. Monitor pola nafas
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. 1. Memberikan posisi yang Nyman untuk
selama 3x24 jam pasien menunjukkan 2. Berikan O2 pasien untuk mempermudah dalam
keefektifan jalan nafas dibuktikan 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam bernafas
dengan kriteria hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Melhat keadaan umum pasien
 Mendemonstrasikan batuk efektif 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3. Melihat ada tidaknya hipoventilasi
dan suara nafas yang bersih, tidak 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 4. Memudahan dalam mengatur pola nafas
ada sianosis dan dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan jika terjadi sesak kembali
mengeluarkan sputum, bernafas 8. Monitor status hemodinamik 5. Mengeluarkan secret dalam saluran
dengan mudah, tidak ada pursed 9. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab pernafasan
lips) 10. Berikan antibiotik 6. Memberikan kelembabpan pada saluran
 Menunjukkan jalan nafas yang paten 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. pernafasan
(klien tidak merasa tercekik, irama 12. Monitor respirasi dan status O2 7. Memberikan kenyamanan pada pasien
nafas, frekuensi pernafasan dalam 13. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
rentang normal, tidak ada suara 14. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
nafas abnormal) 15. peralatan : O2, Suction, Inhalasi
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal
 Foto thorak dalam batas normal

IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
Dx

1 selasa 21 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: keluarga pasien mengatakan mengerti dan akan melakukan sesuai
januari 2020 termasuk instruksi perawat
2. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
21.00 WITA O:
faktor presipitasi
3. mengobservasi reaksi nonverbal dari P: Klien mengatakan nyerinya karena sakit yang dideritanya
ketidaknyamanan
Q: seperti tertekan benda berat
4. memantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan R: Klien mengatakan nyeri dada sampai terasa ke punggung
5. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
S: Skala nyeri yang dirakan 3 (Sedang) dari rentang skala nyeri 1-10
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan T: tidak tentu, biasanya terjadi secara mendadak
6. mengurangi faktor presipitasi nyeri
- Nadi : 88 x / menit
7. mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- TD : 156/88 mmHg
intervensi
8. menganjurkan tentang teknik non farmakologi: napas - Suhu : 36,50C

dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - RR : 14 x / menit

9. memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)

10. meningkatkan istirahat - Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100
11. memberikan informasi tentang nyeri seperti x/menit)
 penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang - Indwelling Kateter : Terpasang DC
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
A: masalah teratasi sebagian
12. memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali P : lanjutkan intervensi

2 selasa 21 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: keluarga pasien mengatakan mengerti dan akan melakukan sesuai
januari 2020 2. Memasang mayo bila perlu instruksi perawat
3. Melakukan fisioterapi dada jika perlu O:
21.15 WITA
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nadi : 88 x / menit
5. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. - TD : 156/88 mmHg

6. Memonitor respirasi dan status O2 - Suhu : 36,50C

7. Mempertahankan jalan nafas yang paten - RR : 14 x / menit

8. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)
9. Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap - Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100
oksigenasi x/menit)
10. Memonitor vital sign
A : masalah terasi sebagian
11. Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik P : intervensi dilajutkan
12. relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
13. Menganjarkan bagaimana batuk efektif
14. Memonitor pola nafas
3 selasa 21 1. MemPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. S: keluarga pasien mengatakan mengerti dan akan melakukan sesuai
januari 2020 2. Berikan O2 instruksi perawat
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam O:
21.20 WITA
4. MemPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Nadi : 88 x / menit
5. Melakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction - TD : 156/88 mmHg

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Suhu : 36,50C

8. Memonitor status hemodinamik - RR : 14 x / menit

9. Memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl - Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)
Lembab - Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100
10. Memberikan antibiotik x/menit)
11. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
A : masalah terasi sebagian
keseimbangan.
12. Memonitor respirasi dan status O2 P : intervensi dilajutkan
13. Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
14. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi
 IMPLEMENTASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi

Dx

1 Rabu, 22 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: keluarga pasien mengatakan mengerti dan akan melakukan sesuai
januari 2020 termasuk instruksi perawat
2. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
15.00 WITA O:
dan faktor presipitasi
3. Observasi reaksi nonverbal dari P: Klien mengatakan nyerinya karena sakit yang dideritanya
ketidaknyamanan
Q: seperti tertekan benda berat
4. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan R: Klien mengatakan nyeri dada sampai terasa ke punggung
5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
S: Skala nyeri yang dirakan 3 (Sedang) dari rentang skala nyeri 1-10
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan T: tidak tentu, biasanya terjadi secara mendadak
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Nadi : 88 x / menit
7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- TD : 156/88 mmHg
intervensi
8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas - Suhu : 36,50C

dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ - RR : 14 x / menit

dingin - Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)

9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100
 10. Tingkatkan istirahat x/menit)
11. Berikan informasi tentang nyeri seperti - Indwelling Kateter : Terpasang DC
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
A: masalah teratasi sebagian
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur P : lanjutkan intervensi
12. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
2 Rabu, 22 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: keluarga pasien mengatakan mengerti dan akan melakukan sesuai
januari 2020 2. Pasang mayo bila perlu instruksi perawat
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu O:
15.10 WITA
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nadi : 85 x / menit
5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. - TD : 140/80 mmHg

6. Monitor respirasi dan status O2 - Suhu : 36,50C

7. Pertahankan jalan nafas yang paten - RR : 16 x / menit

8. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)
9. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap - Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100
oksigenasi x/menit)
10. Monitor vital sign
A : masalah terasi sebagian
11. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
12. relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. P : intervensi dilajutkan
 13. Ajarkan bagaimana batuk efektif
14. Monitor pola nafas

3 Rabu, 22 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. S: keluarga pasien mengatakan mengerti dan akan melakukan sesuai
januari 2020 2. Berikan O2 instruksi perawat
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam O:
15.30 WITA
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Nadi : 85 x / menit
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - TD : 140/80 mmHg

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara - Suhu : 36,50C

tambahan - RR : 16 x / menit
8. Monitor status hemodinamik - Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)
9. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100
10. Berikan antibiotik x/menit)
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
A : masalah terasi sebagian
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2 P : intervensi dilajutkan
13. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
14. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi

EVALUASI

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf

1 kamis, 23 : keluarga pasien mengatakan tidak merasakan nyeri lagi

januari 2020
O: klien tampak merasa nyaman
15.00 WITA

- Nadi : 90 x / menit
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,50C
- RR : 18 x / menit
- Pulse Oximetri : 100 % (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : Terpasang DC

A: masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
2 kamis, 23 S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak sesak lagi
 januari 2020 O: klien tampak merasa nyaman
15.10 WITA
- Nadi : 90 x / menit
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,50C
- RR : 18 x / menit
- Pulse Oximetri : 100 % (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : Terpasang DC

A: masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

3 kamis, 23 S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak sesak lagi

januari 2020
O: klien tampak merasa nyaman
15.20 WITA

- Nadi : 90 x / menit
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,50C
- RR : 18 x / menit
- Pulse Oximetri : 100 % (Normal 96-100%)
 - Monitor Denyut Jantung :95 x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : Terpasang DC

A: masalah teratasi

P : intervensi dihentikan