BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Prolapsus uteri merupakan salah satu bentuk prolapsus organ panggul dan

merupakan suatu kondisi jatuh atau tergelincirnya uterus (rahim) ke dalam atau

keluar melalui vagina sebagai akibat dari kegagalan ligamentum dan fasia yang

dalam keadaan normal menyangganya.1,2

Prolapsus organ panggul merupakan masalah kesehatan yang umum terjadi

dan mengenai hingga 40% wanita yang telah melahirkan dan berusia di atas 50

tahun.3 Prolapsus uteri menempati urutan kedua tersering setelah cystourethrocele

(bladder and urethral prolapse).4 Pada studi Women’s Health Initiative (WHI)

Amerika, 41 % wanita usia 50-79 tahun mengalami Prolapsus Organ Panggul

(POP), diantaranya 34% mengalami cystocele, 19% mengalami rectocele dan

14% mengalami prolapsus uteri.5

Prolapsus terjadi di Amerika sebanyak 52% setelah wanita melahirkan

anak pertama, sedangkan di Indonesia prolapsus terjadi sebanyak 3,4-56,4% pada

wanita yang telah melahirkan. Data Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

menunjukkan setiap tahun terdapat 47-67 kasus prolapsus, dan sebanyak 260

kasus pada tahun 2005-2010 mendapat tindakan operasi.6

Setiap tahun sekitar 20.000 perempuan di Indonesia meninggal akibat

komplikasi dalam persalinan.7 Kecacatan hingga kematian dapat terjadi selama

proses kehamilan dan persalinan. Sebagian wanita yang melahirkan normal

memiliki risiko kecacatan dasar panggul (prolapsus organ panggul), seperti

robekan akibat penggunaan alat bantu saat melahirkan serta akibat lamanya proses

persalinan. Berbagai komplikasi dalam kehamilan dan persalinan dapat terjadi,

salah satunya adalah prolapsus uteri.

Penyebab terjadinya prolapsus belum diketahui secara pasti. Namun,

secara hipotetik disebutkan penyebab utamanya adalah persalinan pervaginam

dengan bayi aterm.9 Studi epidemiologi menunjukkan bahwa persalinan

pervaginam dan penuaan adalah dua faktor risiko utama untuk pengembangan

prolapsus.10

Prolapsus uteri merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi.11

Wanita dengan prolapsus uteri dapat mengalami masalah fisik dan psiko-sosial.

Masalah fisik yang mereka alami antara lain, rasa sakit, disfungsi seksual,

discharge (cairan abnormal dari vagina), sensasi dan perasaan berat dalam vagina,

kesulitan berjalan dan duduk, infeksi dan pembusukan jaringan. Enam puluh

delapan persen penderita prolapsus uteri mengatakan menderita inkontinensia

urin. Diantaranya, 59% juga mengalami rasa terbakar dan nyeri saat buang air

kecil.12,13 Masalah atau gangguan fisik tersebut merupakan salah satu kontributor

utama yang mempengaruhi rendahnya kesehatan reproduksi.

Masalah psiko-sosial yang mereka hadapi diantaranya adalah stres, isolasi

emosional, ditinggalkan oleh suami atau perceraian, ejekan dan rasa malu, risiko

kekerasan dan diskriminasi serta ketidakmampuan untuk bekerja karena mobilitas

terbatas.12 Meskipun prolapsus uteri jarang menyebabkan mortalitas atau

morbiditas berat, tetapi dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari dan kualitas

hidup wanita.14

Wanita dengan segala usia dapat mengalami prolapsus uteri, namun

prolapsus lebih sering terjadi pada wanita dengan usia lebih tua15. Seiring dengan

meningkatnya usia harapan hidup, khususnya wanita di Indonesia yang mencapai

usia 74,88 tahun pada tahun 201416 maka jumlah wanita usia lanjut akan

meningkat sehingga dikhawatirkan kasus prolapsus uteri juga akan semakin

bertambah. Untuk alasan tersebut, maka diperlukan upaya-upaya untuk mencegah

terjadinya prolapsus uteri dan untuk meminimalisir dampak yang terjadi akibat

prolapsus uteri. Salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah dengan

memprediksi atau deteksi dini faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap

terjadinya prolapsus uteri. Sehingga peneliti tertarik untuk melakukan penelitian.

 Definisi

Prolapsus uteri adalah suatu kondisi jatuh atau tergelincirnya uterus ke

dalam atau keluar melalui vagina.1 Hal tersebut dikarenakan dukungan yang tidak

adekuat dari ligamentum kardinal dan uterosakral serta struktur penyangga pelvis

mengalami kerusakan dan kadang-kadang organ pelvis yang lain juga ikut

turun.

Gejala dasar peranakan turun adalah perut merasa tegang, terisi, nyeri panggul

parah, sakit perut. Ada juga nyeri punggung, khususnya nyeri ketika mengangkat
benda berat, dan nyeri saat berhubungan seks. 

Pasien mungkin merasa ada pembengkakan di vagina dengan pemeriksaan diri

menggunakan tangan atau dalam kasus terburuk, Anda bisa melihat ada
penghambatan dari luar rahim vagina. Karena kandung kemih, uretra, dan anus
mungkin turun bersama dengan rahim, maka akan muncul gejala seperti:

 Sakit saat buang air

 Keluar urin tanpa noda saat tertawa, bersin, atau batuk
 Usus bermasalah

Mungkin ada beberapa tanda atau gejala yang tidak disebutkan di atas. Jika Anda
khawatir tentang gejalanya, silakan konsultasikan dengan dokter Anda.

 Rongga panggul atau pelvis terasa penuh, terutama saat berdiri,

mengangkat beban, atau batuk.
 Nyeri punggung bagian bawah.
 Terasa seperti ada yang keluar dari vagina.
 Mengalami masalah buang air kecil, seperti inkontinensia urine (urine
keluar tanpa terkendali), retensi urine (kesulitan mengeluarkan atau
mengosongkan kandung kemih), dan infeksi kandung kemih yang
berulang.
 Konstipasi atau sembelit.
 Tidak nyaman saat berjalan.
  Memiliki kesulitan saat melakukan hubungan seksual.
 Perdarahan vagina.

Gejala-gejala tersebut sering kali tidak terasa mengganggu saat pagi hari,
namun akan bertambah buruk saat siang atau malam hari.

Pencegahan Turun Peranakan

Terdapat beberapa cara yang bisa dilakukan untuk mengurangi risiko
terjadinya turun peranakan. Di antaranya dengan:

 Berolahraga secara teratur, termasuk melakukan gerakan senam

Kegel, terutama setelah melahirkan anak.
 Menghindari berolahraga atau mengangkat beban yang berlebihan.
 Mengatasi sembelit, dengan mengkonsumsi cukup serat dan banyak
minum air putih.
 Mengatasi batuk.
 Mempertahankan berat badan ideal.

Penatalaksanaan

2.1.8.1 Observasi

Derajat luasnya prolapsus tidak berhubungan dengan gejala. Apabila telah

menderita prolapsus, mempertahankan tetap dalam stadium I merupakan pilihan

yang tepat. Observasi direkomendasikan pada wanita dengan prolapsus derajat

rendah (derajat 1 dan derajat 2, khususnya untuk penurunan yang masih di atas

himen). Memeriksakan diri secara berkala perlu dilakukan untuk mencari

Gambar 6. Derajat prolapsus uteri39

26
perkembangan gejala baru atau gangguan, seperti gangguan dalam berkemih atau

buang air besar, dan erosi vagina.2,37

2.1.8.2 Konservatif

Pilihan penatalaksaan non-bedah perlu didiskusikan dengan semua wanita

yang mengalami prolapsus.37 Terapi konservatif yang dapat dilakukan,

diantaranya:

1) Latihan otot dasar panggul

Latihan otot dasar panggul (senam Kegel) sangat berguna pada prolapsus

ringan, terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum lebih dari

enam bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot

otot yang mempengaruhi miksi. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh

Cochrane review of conservative management prolapsus uteri menyimpulkan

bahwa latihan otot dasar panggul tidak ada bukti ilmiah yang mendukung. Cara

melakukan latihan yaitu, penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan

dasar panggul seperti setelah selesai buang air besar atau penderita disuruh

membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan buang air kecil dan tiba-tiba

menghentikannya.2,9,34

2) Pemasangan pesarium

Pesarium dapat dipasang pada hampir seluruh wanita dengan prolapsus tanpa

melihat stadium ataupun lokasi dari prolapsus. Pesarium digunakan oleh 75%

77% ahli ginekologi sebagai penatalaksanaan lini pertama prolapsus. Alat ini
27

tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, serta mempunyai indikasi

tertentu.37

Tabel 5. Tipe, mekanisme kerja, dan indikasi berbagai pesarium37 Tipe Mekanisme kerja
Indikasi Keterangan Ring Suportif Sistokel, prolapsus uteri ringan Ketebalan, ukuran, dan
rigiditas bervariasi Donut Suportif Semua prolapsus kecuali defek posterior berat

Lever Suportif Sistokel, penurunan uterus ringan Mengikuti kurvatura vagina Dish Suportif
Prosidensia berat Stem Suportif Sistokel, prosidensia ringan

Cube Mengisi ruang Semua prolapsus Perlu dilepaskan setiap hari Inflantable Mengisi ruang
Semua prolapsus Perlu dilepaskan setiap hari Pesarium dapat dipakai bertahun-tahun,
tetapi harus diawasi secara teratur.

Penempatan pesarium bila tidak tepat atau bila ukurannya terlalu besar dapat

menyebabkan iritasi atau perlukaan pada mukosa vagina sehingga dapat

menyebabkan ulserasi dan perdarahan.9,37

2.1.8.3 Operatif

Operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur

penderita, masih berkeinginan untuk mendapatkan anak atau mempertahankan

uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.9 Prolapsus uteri biasanya disertai

dengan prolapsus vagina. Maka, jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus

uteri, prolapsus vagina juga perlu ditangani. Terdapat kemungkinan prolapsus

28
vagina yang membutuhkan pembedahan, tetapi tidak ada prolapsus uteri atau

prolapsus uteri yang ada belum perlu dioperasi. Di Inggris dan Wales pada tahun

2005-2006, 22.274 operasi dilakukan untuk prolapsus vagina. Beberapa literatur

melaporkan bahwa dari operasi prolapsus uteri, disertai dengan perbaikan

prolapsus vagina pada waktu yang sama.2 Macam-macam operasi untuk prolapsus

uteri sebagai berikut:

1) Ventrofikasi

Dilakukan pada wanita yang masih tergolong muda dan masih menginginkan

anak. Cara melakukannya adalah dengan memendekkan ligamentum rotundum

atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi

Purandare (membuat uterus ventrofiksasi).2,9

2) Operasi Manchester

Operasi ini disarankan untuk penderita prolapsus yang masih muda, tetapi

biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan ligamentum

kardinale yang telah dipotong, di depan serviks dilakukan pula kolporafi

anterior dan kolpoperineoplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk

memperpendek serviks yang memanjang (elongasio koli). Tindakan ini dapat

menyebabkan infertilitas, partus prematurus, abortus .28,41

Bagian yang penting dari operasi Manchester ialah penjahitan ligamentum

kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale

diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan

turunnya uterus dapat dicegah.41

29

3) Histerektomi Vagina

Operasi ini tepat dilakukan pada prolapsus uteri tingkat lanjut (derajat III dan

IV) dengan gejala pada saluran pencernaan dan pada wanita yang telah

menopause. Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada

ligamentum rotundum kanan dan kiri atas pada ligamentum infundibulo

pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan

kolpoperineorafi untuk mengurangi atau menghilangkan gejala saluran

pencernaan seperti, sembelit, inkontinensia flatus, urgensi tinja, kesulitan

dalam mengosongkan rektum atau gejala yang berhubungan dengan gangguan

buang air besar dan untuk mencegah prolaps vagina di kemudian hari.2,39,40

Histerektomi vagina lebih disukai oleh wanita menopause yang aktif secara

seksual.28 Di Netherlands, histerektomi vaginal saat ini

merupakan metode pengobatan terkemuka untuk pasien prolapsus uteri

simtomatik.3

4) Kolpokleisis (kolpektomi)

Tindakan ini merupakan pilihan bagi wanita yang tidak menginginkan fungsi

vagina (aktivitas seksual dan memiliki anak) dan memiliki risiko komplikasi
tinggi.37 Operasi ini dilakukan dengan menjahit dinding vagina depan dengan

dinding vagina belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak di

atas vagina. Keuntungan utama dari prosedur ini adalah waktu pembedahan

singkat dan pemulihan cepat dengan tingkat keberhasilan 90 - 95%.43

1. NATOMI UTERUS Letak uterus  anteversio flexi Uterus dipertahankan oleh: • Tonus
otot rahim • Ligamentum rahim : lig.rotundum,lig.cardinale,lig.sacrouterina,lig.v esiko
uterinum,lig. Infundibulum pelvicus • Otot-otat dasar panggul terutama M.levator ani
2. 3. DEFINISI Prolapsus uteri adalah keadaan yang terjadi akibat otot penyangga uterus
menjadi kendor sehingga uterus akan turun atau bergeser kebawah dan dapat menonjol
keluar dari vagina. Dalam keadaan normal, uterus disangga oleh otot panggul dan
ligamentum penyangga.
3. 4. ETIOLOGI • Dasar panggul yang lemah oleh kerusakan dasar panggul pada partus
(rupture perinea atau regangan) atau karena usia lanjut. • Menopause, hormon estrogen
telah berkurang sehingga otot dasar panggul menjadi atrofi dan melemah. • Tekanan
abdominal yang meninggi karena ascites, tumor, batuk yang kronis atau mengejan
(obstipasi atau strictur dari tractus urinalis). • Partus yang berulang dan terjadi terlampau
sering. • Partus dengan penyulit. • Tarikan pada janin sedang pembukaan belum lengkap.
4. 5. FAKTOR RESIKO • Banyak anak • Janin besar • Partus lama
5. 6. DERAJAT PROLAPS UTERI Prolapsus uteri ; terdiri dari 3 tingkatan yaitu • Derajat I
– uterus sedikit turun kedalam vagina dan biasanya keadaan ini tidak disadari oleh
penderita • Derajat II – uterus turun lebih jauh kedalam vagina sehingga ujung uterus
berada di orifisium vaginae • Derajat III – Sebagian besar uterus sudah keluar dari vagina
(keadaan ini disebut sebagai prosidensia uteri.
6. 7. GEJALA KLINIS • Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di
genitalia eksterna. • Rasa sakit dalam panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika
penderita berbaring keluhan hilang atau berkurang. • Pengeluaran serviks uteri dari vulva
mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. • Coitus terganggu. • Infertilitas
karena servicitis. • Incontinentia urine (sistokel) • Gangguan defekasi (rektokel)
7. 8. PEMERIKSAAN FISIK Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan dan
ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah portio uteri pada posisi normal,
apakah portio dibawah posisi normal, apakah portio sampai introitus vagina, apakah
serviks uteri sudah keluar dari vagina.
8. 9. BENTUK-BENTUK PEMERIKSAAN • Cystocele : dinding depan vagina menonjol,
dalam tonjolan ini terdapat dinding belakang kandung kemih sehingga dapat
menimbulkan inkontinensia urine.
9. 10. • Enterokel : biasanya berisi usus halus atau omentum dan mungkin menyertai uterus
turun ke dalam vagina • Rectocele : dinding belakang vagina menonjol beserta dinding
depan ampula recti menimbulkan kesukaran pada defekasi.
10. 11. PENATALAKSANAAN 1. Terapi kuratif atau non operatif • Latihan-latihan otot
dasar panggul • Stimulasi otot-otot dengan alat-alat listrik • Pengobatan dengan
Pessarium

1. NATOMI UTERUS Letak uterus  anteversio flexi Uterus dipertahankan oleh: • Tonus
otot rahim • Ligamentum rahim : lig.rotundum,lig.cardinale,lig.sacrouterina,lig.v esiko
uterinum,lig. Infundibulum pelvicus • Otot-otat dasar panggul terutama M.levator ani
2. 3. DEFINISI Prolapsus uteri adalah keadaan yang terjadi akibat otot penyangga uterus
menjadi kendor sehingga uterus akan turun atau bergeser kebawah dan dapat menonjol
keluar dari vagina. Dalam keadaan normal, uterus disangga oleh otot panggul dan
ligamentum penyangga.
3. 4. ETIOLOGI • Dasar panggul yang lemah oleh kerusakan dasar panggul pada partus
(rupture perinea atau regangan) atau karena usia lanjut. • Menopause, hormon estrogen
telah berkurang sehingga otot dasar panggul menjadi atrofi dan melemah. • Tekanan
abdominal yang meninggi karena ascites, tumor, batuk yang kronis atau mengejan
(obstipasi atau strictur dari tractus urinalis). • Partus yang berulang dan terjadi terlampau
sering. • Partus dengan penyulit. • Tarikan pada janin sedang pembukaan belum lengkap.
4. 5. FAKTOR RESIKO • Banyak anak • Janin besar • Partus lama
5. 6. DERAJAT PROLAPS UTERI Prolapsus uteri ; terdiri dari 3 tingkatan yaitu • Derajat I
– uterus sedikit turun kedalam vagina dan biasanya keadaan ini tidak disadari oleh
penderita • Derajat II – uterus turun lebih jauh kedalam vagina sehingga ujung uterus
berada di orifisium vaginae • Derajat III – Sebagian besar uterus sudah keluar dari vagina
(keadaan ini disebut sebagai prosidensia uteri.
6. 7. GEJALA KLINIS • Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di
genitalia eksterna. • Rasa sakit dalam panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika
penderita berbaring keluhan hilang atau berkurang. • Pengeluaran serviks uteri dari vulva
mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. • Coitus terganggu. • Infertilitas
karena servicitis. • Incontinentia urine (sistokel) • Gangguan defekasi (rektokel)
7. 8. PEMERIKSAAN FISIK Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan dan
ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah portio uteri pada posisi normal,
apakah portio dibawah posisi normal, apakah portio sampai introitus vagina, apakah
serviks uteri sudah keluar dari vagina.
8. 9. BENTUK-BENTUK PEMERIKSAAN • Cystocele : dinding depan vagina menonjol,
dalam tonjolan ini terdapat dinding belakang kandung kemih sehingga dapat
menimbulkan inkontinensia urine.
9. 10. • Enterokel : biasanya berisi usus halus atau omentum dan mungkin menyertai uterus
turun ke dalam vagina • Rectocele : dinding belakang vagina menonjol beserta dinding
depan ampula recti menimbulkan kesukaran pada defekasi.
10. 11. PENATALAKSANAAN 1. Terapi kuratif atau non operatif • Latihan-latihan otot
dasar panggul • Stimulasi otot-otot dengan alat-alat listrik • Pengobatan dengan
Pessarium
11. 12. 2. Terapi operasi • Indikasi tergantung : -umur penderita -keinginan untuk masih
mendapat anak atau untuk mempertahankan uterus -tingkat prolapsus -adanya keluhan. -
terapi dengan pesarium gagal
12. 13. • Ventrofiksasi  dengan cara memendekkan ligamentum Rotundum atau
mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut • Hysterektomi vagina  terapi
prolaps kita pilih kalau ada patologi portio atau tumor dari uterus, juga pada prolaps uteri
 tingkat lanjut. • Manchester – Fothergill  memendekkan ligamentum Cardinale.
Disamping itu dasar panggul diperkuat (Perineoplasty) dan karena sering ada elongasio
coli dilakukan amputasi dari portio. Cystokele atau Rectokele dapat diperbaiki dengan
Kolporafia anterior atau posterior.
13. 14. • Kolpocleisis ( Neugebauer – Le Fort )  menghubungkan dinding vagina depan
dengan bagian belakang, sehingga lumen vagina ditiadakan dan uterus terletak diatas
vagina yang tertutup itu. Akan tetapi operasi ini dapat mengakibatkan tarikan pada dasar
kandung kemih kebelakang, sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine, atau
menambah inkontinensia yang telah ada. Coitus tidak mungkin lagi setelah operasi.
14. 15. PENCEGAHAN • Kandung kemih hendaknya kosong pada waktu partus terutama
dalam kala pengeluaran • Robekan perineum harus dijahit dengan legeartis (kepandaian)
• Kala pengeluaran hendaknya jangan terlalu lama supaya dasar panggul tidak terlalu
lama teregang • Memimpin persalinan dengan baik
15. 16. KOMPLIKASI • Dekubitus • Hipetropi servix uteri dan elongasio coli • Infeksi
saluran kemih • Kemandulan • Haemorroid
16. 17. PROGNOSA Dalam hal ini, prognosa baik terutama jika penanganan prolaps uteri ini
dilakukan dengan segera dan tepat.Pada prolaps uteri yang telah menimbulkan
komplikasi berupa ulkus dekubitus terutama pada usia lanjut,perlu dilakukan biopsi
untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya karsinoma.
Recommended

11. 12. 2. Terapi operasi • Indikasi tergantung : -umur penderita -keinginan untuk masih
mendapat anak atau untuk mempertahankan uterus -tingkat prolapsus -adanya keluhan. -
terapi dengan pesarium gagal
12. 13. • Ventrofiksasi  dengan cara memendekkan ligamentum Rotundum atau
mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut • Hysterektomi vagina  terapi
prolaps kita pilih kalau ada patologi portio atau tumor dari uterus, juga pada prolaps uteri
tingkat lanjut. • Manchester – Fothergill  memendekkan ligamentum Cardinale.
Disamping itu dasar panggul diperkuat (Perineoplasty) dan karena sering ada elongasio
coli dilakukan amputasi dari portio. Cystokele atau Rectokele dapat diperbaiki dengan
Kolporafia anterior atau posterior.
13. 14. • Kolpocleisis ( Neugebauer – Le Fort )  menghubungkan dinding vagina depan
dengan bagian belakang, sehingga lumen vagina ditiadakan dan uterus terletak diatas
vagina yang tertutup itu. Akan tetapi operasi ini dapat mengakibatkan tarikan pada dasar
kandung kemih kebelakang, sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine, atau
menambah inkontinensia yang telah ada. Coitus tidak mungkin lagi setelah operasi.
14. 15. PENCEGAHAN • Kandung kemih hendaknya kosong pada waktu partus terutama
dalam kala pengeluaran • Robekan perineum harus dijahit dengan legeartis (kepandaian)
• Kala pengeluaran hendaknya jangan terlalu lama supaya dasar panggul tidak terlalu
lama teregang • Memimpin persalinan dengan baik
15. 16. KOMPLIKASI • Dekubitus • Hipetropi servix uteri dan elongasio coli • Infeksi
saluran kemih • Kemandulan • Haemorroid
16. 17. PROGNOSA Dalam hal ini, prognosa baik terutama jika penanganan prolaps uteri ini
dilakukan dengan segera dan tepat.Pada prolaps uteri yang telah menimbulkan
 komplikasi berupa ulkus dekubitus terutama pada usia lanjut,perlu dilakukan biopsi
untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya karsinoma.
Recommended

 Office 2016 for Educators
Online Course - LinkedIn Learning

Creative Inspirations: Duarte Design, Presentation Design Studio

Online Course - LinkedIn Learning


Betsy Corcoran on Choosing the Right Technology for Your School
Online Course - LinkedIn Learning



Panggul luar dan dalam

Operator Warnet Vast Raha

Jalan lahir normal & kala 3 & 4

fikri asyura

Prinsip prinsip pembedahan ginekologi

Arinsahara


 anatomi genitalia (internal dan eksternal)
Meyna Sari

Leiomyomata uteri
Sravanthi Nuthalapati

Tumor Jinak Ginekologi

harry christama