DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Sarief Wahidin., A.Md.Kep
b. NIP : 19680930 198912 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Perawat Penyelia
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Singajaya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Leli Yuliani
b. NIP : 19761216 200501 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Sekertaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Garut
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. Maskut Farid., MM
b. NIP : 19670625 199803 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Garut
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2020

Nama Pegawai : Sarief Wahidin., A.Md.Kep

NIP : 19680930 198912 1 002
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singajaya

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

TAHUN 2020
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 11 12

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

1
dasar pada keluarga
1.2 400 Laporan 100 12 Bulan - 1.2 362 Laporan 82 12 Bulan - 248.50 82.83

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

2
keperawatan kepada keluarga
2 400 Rumusan 100 12 Bulan - 2 362 Rumusan 84 12 Bulan - 250.50 83.50

3 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga 0.8 400 Rencana 100 12 Bulan - 0.8 362 Rencana 80 12 Bulan - 246.50 82.17

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.8 400 Tindakan 100 12 Bulan - 0.8 362 Tindakan 85 12 Bulan - 251.50 83.83

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III 4 400 Tindakan 100 12 Bulan - 4 362 Tindakan 84 12 Bulan - 250.50 83.50

6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.45 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.45 132 Kegiatan 82 12 Bulan - 246.00 82.00
7 Melaksanakan tugas anestesi Operasi kecil 0.2 100 Kali 100 12 Bulan - 0.2 82 Kali 80 12 Bulan - 238.00 79.33
8 Melaksanakan tugas anestesi Operasi sedang 0.975 65 Kali 100 12 Bulan - 0.975 53 Kali 81 12 Bulan - 238.54 79.51
9 Melaksanakan tugas limpah 5.619 5619 Kali 100 12 Bulan - 5.619 3637 Kali 83 12 Bulan - 223.73 74.58
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
10
keluarga
1.2 400 Kali 100 12 Bulan - 1.2 362 Kali 81 12 Bulan - 247.50 82.50

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,

11
YPAC, Olah Raga Dll)
5 20 Kali 100 12 Bulan - 5 17 Kali 84 12 Bulan - 245.00 81.67

12 Menjadi anggota Organisasi profesi perawat tingkat kabupaten 0.35 2 Semester 100 12 Bulan - 0.35 2 Semester 90 12 Bulan - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

1
83.01
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Garut, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr. Leli Yuliani

NIP. 19761216 200501 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Hj. Janna Markus Yajariawati., MKM 1 Nama Sarief Wahidin., A.Md.Kep
2 NIP 19690119 200212 2 002 2 NIP 19680930 198912 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I, IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
4 Jabatan Sekertaris 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Singajaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 1.2 400 Laporan 100 12 Bulan -

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada keluarga 0.005 2 400 Rumusan 100 12 Bulan -

3 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga 0.002 0.8 400 Rencana 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.002 0.8 400 Tindakan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III 0.01 4 400 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.45 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan tugas anestesi Operasi kecil 0.002 0.2 100 Kali 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan tugas anestesi Operasi sedang 0.015 0.975 65 Kali 100 12 Bulan -
9 Melaksanakan tugas limpah 0.001 5.619 5619 Kali 100 12 Bulan -
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 1.2 400 Kali 100 12 Bulan -
11 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olah Raga Dll) 0.25 5 20 Kali 100 12 Bulan -
12 Menjadi anggota Organisasi profesi perawat tingkat kabupaten 0.175 0.35 2 Semester 100 12 Bulan -
22.594
Garut, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Janna Markus Yajariawati., MKM

NIP. 19690119 200212 2 002 Sarief Wahidin., A.Md.Kep
NIP. 19680930 198912 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. GARUT JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS SINGAJAYA BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2020
1 YANG DINILAI
a. Nama Sarief Wahidin., A.Md.Kep
b. N I P 19680930 198912 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan Perawat Penyelia
e. Unit Kerja UPT Puskesmas Singajaya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Leli Yuliani
b. N I P 19761216 200501 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
d. Jabatan Sekertaris
e. Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. H. Maskut Farid., MM
b. N I P 19670625 199803 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 83.01 x 60 % 49.80
b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 79 Baik
Kerja 2 Integritas 81 Baik
3 Komitmen 79 Baik
4 Disiplin 79 Baik
5 Kerjasama 78 Baik
6 Kepemimpinan -
7 Jumlah 396 -
8 Nilai rata-rata 79.2 -
9 Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40 % 31.68
81.48
Nilai Prestasi Kerja
Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL, : 31 DESEMBER 2020

PEJABAT PENILAI

(dr. Leli Yuliani)

NIP. 19761216 200501 2 005
10 DITERIMA TANGGAL, : 02 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(Sarief Wahidin., A.Md.Kep)

NIP. 19680930 198912 1 002
11 DITERIMA TANGGAL, : 04 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

(dr. H. Maskut Farid., MM)

NIP. 19670625 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN

Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Asep Maryaman

NIP : 19610409 198901 1 002

Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Siliwangi
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Sarief Wahidin., A.Md.Kep
NIP : 19680930 198912 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singajaya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian :

Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) #NAME?
2) #NAME?
3) #NAME?
4)

5)
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

diperguanakan sebagaimana mestinya.

Garut, 31 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas
 dr. H. Asep Maryaman
NIP. 19610409 198901 1 002
No Tugas Tambahan Nilai

1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1

1-3 kegiatan

2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 2

4-6 kegiatan

3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 3

7 kegiatan atau lebih
KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM (NON M
vMenabulasikan, Memasang
vMembuat, Menyortir, Mewawancarai
vMemindahkan, Menyimpan, Menyarankan
vMenyusun, Mengagenda, Mengantarkan
vMemasang, Memasukkan, Menyampaikan
vMengemudikan, Mencatat, Membersihkan
vMenghitung, Mengeluarkan, Memeriksa
vMenyalin, Mengumpulkan, Menjalankan
vMengetik, Menghimpun, Mengoperasikan
vMenarik, Mengagendakan, Memberhentikan
vMelayani, Membubuhkan
vMenganalisis, Mengkompilasikan
vMengolah, Menggolongkan
MUM (NON MANAJERIAL)

ntikan
 BUKU CATATAN PERILAKU PNS
NAMA : Sarief Wahidin., A.Md.Kep
NIP : 19680930 198912 1 002

NAMA / NIP / dan PARAF PEJABAT

NO TANGGAL U R A I A N
PENILAI
1 2 3 4

02 Januari sd 31
1 Penilaian SKP sampai dengan akhir bulan Desember Tahun 2020 =
Desember 2020

83.01 Sedangkan Nilai Perilaku kerjanya adalah sebagai

Berikut :
1. Orientasi Pelayanan = 79 Baik Sekertaris
2. Integritas = 81 Baik Dinas Kesehatan Kab. Garut
3. Komitmen = 79 Baik
4. Disiplin = 79 Baik
5. Kerjasama = 78 Baik
6. Kepemimpinan = 0 - dr. Leli Yuliani
JUMLAH = 396 NIP. 19761216 200501 2 005
NILAI RATA-RATA = 79.2 Baik