PENGKAJIAN AWAL

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat : Flamboyan
Nama : Tn. M NRM : 11 85 76
Umur : 70 tahun Tgl/Jam masuk : 01 Maret 2021
Pendidikan : √ (SD)  (SLTP)  Tgl/Jam Pengkajian 01 Maret 2021
(SMU)S1/S2 Diagnosa masuk : Vertigo
Pekerjaan : Nelayan Cara masuk : Menggunakan rostur
Suku : Luwu Pindahan dari : IGD
Agama :  (I)(K)  (B) (H)
Status : (S)  (K) (J)  (D)
Alamat : Jl. Pelabuhan ulo-ulo Desa
Belopa Kec. Belopa Kab. Luwu
Informan : Keluarga
B. Riwayat kesehatan
- Keluhan utama : Pasien mengeluh pusing berputar, sakit kepala dan mual muntah
keluhan saat ini : Pusing berputar, sakit kepala dan mual muntah
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : - di RS : -

Pernah mendapat pengobatan :  Tidak

BB sebelum sakit : 78 kg Pernah operasi : Tidak  Ya : yaitu :

C.Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 36,7° C  Gelisah
 Nyeri : Nyeri kepala Skala Nyeri : 4 Gambaran Nyeri : tertusuk- tusuk
Lokasi Nyeri : Kepala Frekuensi Nyeri : tTerus menerus Durasi : Hilang timbul
Tanda objektif : Mengerutkan muka, gelisah
Respon emosional : -
Cara mengatasi nyeri : Tidur dengan posisi terlentang
Masalah keperawatan :
√ nyeri  hipertermia  Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : 165 cm BB : 678kg - Kebiasaan mandi : 2x/hari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari teratur - Cuci rambut : 1-2x / hari
 tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2-3x/hari
- Keluhan saat ini : mual - Kebersihan badan :  kurang bersih 
 muntah kotor
 sukar menelan  sakit gigi  stomatitis - Keadaan rambut : kurang bersih  kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang - Keadaan kulit kepala : bersih  kotor
berhubungan dengan : - - Keadaan gigi dan mulut :  bersih 
Disembuhkan dengan : - kotor
- Pembesaran tiroid : tidak ada - Keadaan kuku : pendek  panjang  bersih
pembesaran tiroid  kotor
- Hernia/massa : - - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
- Halitosis : - kondisi Gigi/Gusi : - - Keluhan saat ini : tidak ada keluhan
- Penampilan lidah : - bising usus : x/mnt - Integritas kulit : kering
- Makan per NGT/parenteral (infus) - Luka bakar : tidak ada luka bakar
(Dimulai tgl : - - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
Jenis cairan : NaCl dipasang di depan dan belakang tubuh : -
: tangan kiri - Keadaan luka :  bersih  kotor
- Porsi makanan yang dihabiskan : 1 piring - Lain-lain : -
- Makanan yang disukai : ikan masak
- Diet : klien tidak diet
- Lain-lain : -
Masalah keperawatan : - Masalah keperawatan : -

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : ± 1000-1500 cc/hari, - Aktivitas waktu luang : istirahat

Jenis : air putih - Aktivitas/hobby: nonton
- Turgor kulit :  elastis  - Kekuatan otot : lemah tonus otot : -
tidak elastis - Postur : normal tremor - Rentang gerak : -
- Mukosa mulut : kering  - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak
lembab ya :
- Punggung kuku : < 2 detik  nyeri otot  kaku otot  lemah otot 
- Mata cekung : tidak  ya : Ki / nyeri sendi  bengkak sendi, 
Ka inkoordinasi,  parise/paralisis, dibagian: 
- Konjungtiva : anemis kelelahan,  amputasi deformitas, 
- Sclera : normal kelainan bentuk extremitas :
- Edema :  tidak  ya - Penggunaan alat bantu : dibantu keluarga saat
- Distensi vena jugularis : - berjalan
- Asites :  tidak  ya - Pelaksanaan aktivitas : mandiri,  partial,
- Spider naevi : tidak  ya  total
- Minum per NGT :  tidak  ya - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : sebagian
- Terpasang decompresi (NGT):  tidak aktivitas
Ya: Lain-lain : -
- Terpasang infus : tidakYa: 20 Masalah keperawatan :
tts/menit  Gangguan mobilitas fisik
(dimulai tgl : 01 Maret 2021
jenis cairan: Nacl
dipasang di : IGD

Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB : 1-2 x/hari - Nadi : 71 x/mnt
- BAK : lancar - Pernafasan : 22 x/mnt
- Menggunakan laxan :  tidak,  ya - - TD : 140/70 mmHg,
- Menggunakan diuretik : tidak,  ya - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,
- Keluhan BAK saat ini : tidak ada keluhan  ronchi,  stridor  wheezing,
- Keluhan BAB saat ini : tidak ada  hemoptisis,  sputum  nafas
- Abdomen : nyeri tekan cuping hidung
- Terpasang kateter urine : tidak,  ya - Sirkulasi oksigenasi : tidak ada
- Pengguna alkohol:  tidak,  ya keluhan
- Lain-lain : - - Dada :  t.a.k, asimetris,
retraksi dada, nyeri dada,  palpitasi,
 deviasi trackea

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan

- Lama tidur : malam : ± 6 jam siang: ± 2 jam
- Kesulitan tidur :  tidak  ya
- Penglihatam : t.a.k  masalah
- Pendengaran : t.a.k  masalah
- Penciuman : tidak ada keluhan
- Perabaan :  t.a.k  masalah
- Lain-lain : -

Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  - Allergi/sensivitas : tidak ada alergi

ya - reaksi : -
- Stroke (gejala sisa) : - - Perubahan sistem imun sebelumnya: -
- Kejang : tidak  ya penyebab : -
- Status postikal : - - Riwayat penyakit hubungan seksual:
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  - Perilaku resiko tinggi : -
stupor  koma  kooperatif - pemeriksaan: -
 delusi  halusinasi afek - Transfusi darah/jumlah: -
- Memori saat ini : - - kapan: -
- Kaca mata : - Gambaran reaksi : -
- Alat bantu dengar :  tidak  ya Riwayat cedera kecelakaan : -
- Facial drop : tidak  ya. - Fraktur/dislokasi : -
- Kaku kuduk  tidak  ya - Artritis/sendi tak stabil: -
- Masalah punggung: -
- Perubahan pada tahi lalat: -
- Pembesaran nodus: -
- Kekuatan umum : -
- Cara berjalan : -
- ROM : -
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun : -
Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual :  Pria :

tidak  ya - Rabas penis : -
- Penggunaan kondom : - - gangguan prostat : -
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : - - Sirkumsisi : -
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: - Melakukan pemeriksaan sendiri : -
Wanita - Payudara/testis : -
- Usia menarke : - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : -
- Periode menstruasi terakhir : - - Tanda (objektif)
- Menopouse: - - Pemeriksaan : -
- Rabas vaginal : - - payudara/penis/testis: -
- perdarahan antar periode: - Kutil genetalia/lest : -
- Melakukan pemeriksaan payudara
 sendiri/mammogram : -
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : - Sosiologi :t.a.k menarik diri

- Masalah-masalah/stress : gelisah dengan  komunikasi tdk lancar  afasia  amuk

penyakitnya - Perubahan bicara:

- Cara mengatasi stress : baring dengan - komunikasi :

terlentang - Adanya laringektomi : -

- Peran dalam struktur keluarga: suami

- Masalah yang berhubungan dengan - Komunikasi verbal/non verbal dengan

penyakit/kondisi : - keluarga/orang lain:
Psikologi :  t.a.k  gelisah  takut Spritual:  t.a.k  dibantu dalam
 sedih beribadah  distres spritual
- Kegiatan keagamaan: sholat
- gaya hidup: -
perubahan terakhir : -
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri
rendah

E.Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf : -
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif : -
2. Informasi yang telah disampaikan :
 pengaturan jam besuk  hak dan kewajiban klien  tim/petugas yang
merawat
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
  perawatan diri di RS  obat-obatan yang diberikan
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan

secara

teratur
Ondansentron 1 amp 8 jam - Untuk mencegah

mual muntah
Ranitidin 1 amp 12 jam - Untuk

menghambat

sekresi asam

lambung berlebih
Norages 1 amp 8 jam - Untuk meredakan

sakit kepala dll

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: -

Obat-obatan jalanan/jamu: -
4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
 DM  penyakit jantung  stroke  hipertensi

F. data pemeriksaanpenunjang (diagnostic/laboratorium)

- GDS :
- Gol. Darah
G. Data genogram

Ket :

X = Meninggal

0 = perempuan

= laki-laki

= pasien

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Aliran darah otak ↓ Risiko jatuh
Klien mengatakan pusing ↓
berputar, mual muntah Vertigo
DO : ↓
- TTV : Gangguan keseimbangan
            TD   : 140/70 mmHg (vestibuler)
             R     : 22x/ menit ↓
N   : 71x/ menit Sensasi berputar-putar
             T      : 36,4 °C ↓
Risiko jatuh

Nyeri kepala
↓
DS : Merangsang saraf otnom Gangguan pola tidur
 Klien mengatakan nyeri pada ↓
kepala dan kaki kanan Mengaktifkan norefinefrin
DO : ↓
- Ku lemah RAS menurun
- kaji nyeri : ↓
Skala nyeri : 4 Klien terjaga
  ↓
Perubahan pola tidur dan
istirahat

Perubahan status kesehatan

↓
Kurang informasi tentang
proses penyakit
DS : ↓ Kurang pengetahuan
Klien mengatakan tidak tahu Perubahan kognotof
tentang penyakitnya ↓
DO : Kurang pengetahuan
 - Klien tampak cemas
- Klien tampak bingung

Masalah Keperawatan

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen

berkurang

2. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang kurang

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuandan criteria hasil Intervensikeperawatan

( NOC) (NIC)
1 Risiko jatuh ditandai dengan -
pusing berputar
Trauma Risk For 1. Identifikasi defisit
- Injury risk for kognitif atau fisik pasien
Kriteria Hasil : yang dapat
- Perilaku pencegahan meningkatkan potensi
jatuh : tindakan terjatuh di lingkungan
individu atau pemberi tertentu
asuhan untuk 2. Identifikasi perilaku dan
meminimalkan faktor faktor yang
resiko yang dapat mempengaruhi risiko
memicu jatuh terjatuh
dilingkungan individu 3. Monitor kemampuan
- Pengetahuan : untuk pindah dari
keamanan pribadi tempat tidur ke kursi
dan demikian pula
sebaliknya
4. Monitor keterampilan,
keseimbangan, dan
tingkat kelelahan
dengan ambulasi
5. Periksa persepsi
keseimbangan, jika perlu

2 Gangguan pola tidur b/d nyeri- Anxiety reduction 1. Jelaskan pentingnya tidur
pada kepala dan mual muntah - Comfort level yang adekuat
- Pain level 2. Ciptakan lingkungan yang
- Rest :Extent and Pattern nyaman
- Sleep : Extent ang 3. Diskusikan dengan pasien
Pattern dan keluarga tentang
Kriteria hasil : teknik tidur pasien
- Jumlah jam tidur 4. Identifikasi penyebab
dalam batas normal 6- gangguan tidur (nyeri,
 8 jam/hari takut, stress, ansietas,
- Pola tidur, kualitas imobilisasi, gangguan
dalam batas normal eliminasi seperti sering
- Perasaan segar berkemih, gangguan
sesudah tidur atau metabolisme, gangguan
istirahat transportasi, lingkungan
- Mampu yang asing, temperatur,
mengidentifikasikan aktivitas yang tidak
hal-hal yang adekuat
meningkatkan tidur 5. Instruksikan untuk
memonitor tidur pasien
3 Defisit pengetahun b/d - Knowladge : disease 1. Berikan penilaian tentang
process tingkat pengetahuan
ketidaktahuan tentang
- Knowladge : health pasien tentang proses
proses penyakit
Behavior penyakit yang spesifik
Kriteria hasil : 2. Gambarkan tanda dan
- Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul
menyatakan pada penyakit, dengan
pemahaman tentang cara yang tepat
penyakit, kondisi, 3. Diskusikan perubahan
prognosis da program gaya hidup yang mungkin
pengobatan diperlukan untuk
- Pasien dan keluarga mencegah komplikasi di
mampu melaksanakan masa yang akan datang
prosedur yang dan atau proses
dijelaskan secara benar pengontrolan penyakit
Pasien dan keluarga 4. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
mampu menjelaskan
5. Sediakan informasi pda
kembali apa yang
pasien tentang kondisi,
dijelaskan perawat/tim
dengan cara yang tepat
 kesehatan lainnya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Ndx Tanggal Implementasi Evaluasi

1 01/03/2021 1. Mengidentifikasi defisit S: - Klien mengatakan merasa
kognitif atau fisik pasien pusing berputar
yang dapat meningkatkan O: Klien nampak gelisah
potensi terjatuh di A : Masalah belum teratasi
lingkungan tertentu P : lanjutkan intervensi
2. Mengidentifikasi perilaku
dan faktor yang
mempengaruhi risiko
terjatuh
3. Memonitor kemampuan
untuk pindah dari tempat
tidur ke kursi dan
demikian pula sebaliknya
4. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
5. Periksa persepsi
keseimbangan, jika perlu

2 01/03/2021 1. Menjelaskan pentingnya S:

tidur yang adekuat - Klien mengatakan sakit kepala,
2. Menciptakan lingkungan mual muntah, susah tidur
yang nyaman - Klien mengatakan pusing
3. Mendiskusikan dengan O:
pasien dan keluarga tentang - Klien nampak meringis
teknik tidur pasien A : masalah belum teratasi
 4. Mengidentifikasi penyebab P : Intervensi dilanjutkan
gangguan tidur (nyeri,
takut, stress, ansietas,
imobilisasi, gangguan
eliminasi seperti sering
berkemih, gangguan
metabolisme, gangguan
transportasi, lingkungan
yang asing, temperatur,
aktivitas yang tidak adekuat
5. Menginstruksikan untuk
memonitor tidur pasien
3 01/03/2021 1. Memberikan penilaian S :
tentang tingkat pengetahuan - Klien dan keluarga
pasien tentang proses bertanya-tanya mengenai
penyakit yang spesifik penyakit yang diderita
2. Memberi gambaran tanda O : - klien dan keluarga nampak
dan gejala yang biasa cemas dan gelisah
muncul pada penyakit, A : Masalah belum teratasi
dengan cara yang tepat P : intervensi dilanjutkan
3. Mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
4. Mendiskusikan pilihan terapi
atau penanganan
5. Menyediakan informasi pda
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
1 02/03/2021 1. Mengidentifikasi defisit S:
kognitif atau fisik pasien - Klien mengatakan masih
yang dapat meningkatkan merasa pusing berputar
potensi terjatuh di O : Klien nampak gelisah
lingkungan tertentu A : Masalah belum teratasi
2. Mengidentifikasi perilaku P : lanjutkan intervensi
dan faktor yang
mempengaruhi risiko
terjatuh
3. Memonitor kemampuan
untuk pindah dari tempat
tidur ke kursi dan
demikian pula sebaliknya
4. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
5. Periksa persepsi
keseimbangan, jika perlu

2 02/03/2021 1. Menjelaskan pentingnya S:

tidur yang adekuat - Klien mengatakan nyeri
2. Menciptakan lingkungan kepala mulai berkurang,
yang nyaman masih mual
3. Mendiskusikan dengan O:
pasien dan keluarga tentang - Klien nampak meringis,
teknik tidur pasien Skala nyeri 3
4. Mengidentifikasi penyebab A : masalah teratasi sebagian
gangguan tidur (nyeri, takut, P : Intervensi dipertahankan
stress, ansietas, imobilisasi,
 gangguan eliminasi seperti
sering berkemih, gangguan
metabolisme, gangguan
transportasi, lingkungan yang
asing, temperatur, aktivitas
yang tidak adekuat
5. Menginstruksikan untuk

memonitor tidur pasien

3 02/03/2021 1. Memberikan penilaian S :
tentang tingkat pengetahuan - Klien dan keluarga
pasien tentang proses mengatakan sudah paham
penyakit yang spesifik dengan penyakit yang
2. Memberi gambaran tanda diderita
dan gejala yang biasa O:
muncul pada penyakit, - Klien nampak
dengan cara yang tepat mengerti dengan kondisinya
3. Mendiskusikan perubahan A : Masalah teratasi
gaya hidup yang mungkin P : Intervensi dihentikan
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
4. Mendiskusikan pilihan terapi
atau penanganan
5. Menyediakan informasi pda

pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

1 03/03/2021 1. Mengidentifikasi defisit S:

kognitif atau fisik pasien - Klien mengatakan sudah
 yang dapat meningkatkan tidak pusing
potensi terjatuh di O : Klien nampak tenang
lingkungan tertentu A : Masalah teratasi
2. Mengidentifikasi perilaku P : lanjutkan dihentikan
dan faktor yang
mempengaruhi risiko
terjatuh
3. Memonitor kemampuan
untuk pindah dari tempat
tidur ke kursi dan
demikian pula sebaliknya
4. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
5. Periksa persepsi
2 03/03/2021 1. Menjelaskan pentingnya S:
tidur yang adekuat - Klien mengatakan sudah
2. Menciptakan lingkungan tidak merasakan nyeri kepala
yang nyaman - Klien mengatakan sudah
3. Mendiskusikan dengan tidak mual muntah
pasien dan keluarga tentang - Klien mengatakan sudah bisa
teknik tidur pasien tidur
4. Mengidentifikasi penyebab O:
gangguan tidur (nyeri, takut, - Klien nampak tenang
stress, ansietas, imobilisasi, A : Masalah teratasi
gangguan eliminasi seperti P : Intervensi dihentikan
sering berkemih, gangguan
metabolisme, gangguan
transportasi, lingkungan yang
asing, temperatur, aktivitas
yang tidak adekuat
5. Menginstruksikan untuk

memonitor tidur pasien

 RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN/ DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING
No. Medrec : 11 85 76
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 tahun
Ruang / Kamar : Flamboyan/4

Tanggal MRS : 01 Maret 2021 Tanggal KRS : 03 Maret 2021

Diagnosis : Vertigo
I Pengkajian Kebutuhan Discharge Planning
. a. Pengetahuan
(P1) Edukasi pola tidur yang adekuat
(P2) Edukasi tentang pencegahan penyakit
b. Skill / Keterampilan Di Rumah
(S1) Menganjurkan keluarga klien untuk menjaga pola tidur yang adekuat
(S2) Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pola tidur yang adekuat
(S3) Menjelaskan pada klien dan keluarga mengenai proses penyakit yang diderita
c. Rencana
✓Rumah
Puskesmas
Klinik
RSUD
RS Swasta
II. Rencana Pelaksanaan
Kebutuhan Waktu: tanggal/hari perawatan
Istirahat dan tidur Hari ke 1
Mencegah penyakit Hari ke 1

III. Dipulangkan dari RS

 dengan keadaan : Pulang paksa
√ Sembuh Lari
Meneruskan dengan obat Meninggal
jalan
Pindah ke RS lain
PROSES PEMULANGAN PASIEN

A. Kontrol
a. Waktu : -
b. Tempat : -
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan
lain-lain)
Tidak ada

C. Aturan Diet / Nutrisi

-

D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

Tidak ada

E. Aktivitas dan Istirahat

Melakukan istirahat dan tidur yang cukup

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)
Tidak ada

Lain-lain :
Tidak ada

Rabu, 03 Maret 2021

Pasien / Keluarga Perawat
( ) (Rusdiani B, S.Kep)

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM PERSEPSI SENSORI DENGAN DIAGNOSA VERTIGO
PADA KLIEN TN. M DI RUANG PERAWATAN FLAMBOYAN
RSUD BATARA GURU BELOPA KAB. LUWU
TAHUN 2021
 NAMA : RUSDIANI B, S.Kep
NIM : 032020092

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2020/2021