ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN DM TIPE II

Nama mahasiswa : HERTIN PIRMAN S.Kep

NIM : 032020037

NAMA PEMBIMBING : Ns. WANTO SINAGA M.kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUSI KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA

PALOPO

2020/2021
1. Defenisi (DM TIPE II)
Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang mengakibatkan
gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan berkembang menjadi
komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long2017)
Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan
multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi
insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat. (Brunner dan Sudart 2016)
Diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh
faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik 
hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO).
Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat
peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik 
absolut maupun relatif (Suyono, 2016).
2. Anatomi Fisiologi

Sumber: Gambar 1.1. Pankreas

Pankreas adalah sekumpulan kelenjar yang panjangnya 15cm, lebar 5cm,

dimulai dari duodenum sampai ke hati yang memiliki berat rata–rata 60–90 gram.
Terbentang di vertebrata lumbalis 1 dan 2 pada belakang lambung. Pankreas
terbentuk dari 2 jaringan utama:
 a. Asini sekresi getah pencernaan kedalam duodenum. 
b. Pulau Langerhans yang tidak mengeluarkan sekresi keluar, namun menyekresi
glukagon dan insulin ke darah langsung.
Ada 3 jenis sel utama pada pulau langerhans manusia
- Sel alpha = > jumlahnya 20–40 % yang  berfungsi untuk memproduksi
glikagon yang menjadikan faktor hiperglikemik.
- Sel betha = > jumlahnya 60–80 % yang  berfungsi untuk membuat insulin.
- Sel delta = > jumlahnya 5–15 % yang  berfungsi untuk membuat somatostatin
Sekresi insulin biasanya dipacu oleh asupan glukosa serta disfosforisasi
dalam sel beta di pankreas.Karena insulin merupakan protein degradasi di
saluran cerna kalau diberikan oral. Oleh karena itu, perparat insulin biasanya
diberikan dengan cara injeksi subkutan.
Gejala hipoglikemia adalah efek samping insulin yang sangat serius
dan biasanya dari kelebihan dosis insulin, efek samping lainnya adalah
lipodistropi dan reaksi terhadap alergi Insulin di sintesis oleh sel beta di
pankreas dari proinsulin lalu disimpan dalam kompleks Golgi. Pengaturan
sekresi insulin dipengaruhi oleh reaksi umpan balik kadar glukosa dalam darah
pada pankreas.
Apabila kadar glukosa dalam darah meningkat diatas 100 mg/100ml
darah, sekresi insulin akan meningkat dengan cepat. Apabila kadar glukosa
sudah normal ataupun rendah, produksi insulin akan mulai menurun.
Selain kadar glukosa dalam darah, faktor lain seperti asam lemak, asam
amino dan hormon gastrointestinal dapat merangsang sekresi insulin dalam
frekuensi yang berbeda-beda.
Fungsi metabolisme yang utama dari insulin adalah untuk
meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel kedalam
jaringan terutama sel–sel otot, sel lemak dan fibroblas. ( Brunner and Suddarth,
2016 )
3. Etiologi
Diabetes tipe II:
a. Faktor genetik  Riwayat keluarga dengan diabetes : Pincus dan White
berpendapat perbandingan keluarga yang menderita diabetes mellitus dengan
kesehatan keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita
 diabetes mellitus mencapai 8,33 % dan 5,33 % bila dibandingkan dengan
keluarga sehat yang memperlihatkan angka hanya 1, 96 %.
b. Faktor non genetik 
1) Infeksi Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah
mempunyai predisposisi genetic terhadap diabetes mellitus.
2) Nutrisi
a) Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.
b) Malnutrisi protein
c) Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.
c. Stress Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi  biasanya
menyebabkan hyperglikemia sementara.
d. Hormonal Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi,
akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena
konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar
katekolamin meningkat.
4. Klasifikasi atau grade (Bila ada)
Berdasarkan klasifikasi dari WHO (2017) dibagi beberapa type yaitu :
a. Diabetes mellitus type insulin, Insulin Dependen diabetes mellitus (IDDM) yang
dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes (JOD), klien tergantung pada
pemberian insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan
hidup. Biasanya pada anak-anak atau usia muda dapat disebabkan karena
keturunan.
b. Diabetes mellitus type II, Non Insulin Dependen diabetes mellitus (NIDDM),
yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes (MOD) terbagi dua
yaitu :
1)  Non obesitas
2) Obesitas Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta
pankreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer.
Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak  dengan
obesitas.
c. Diabetes mellitus type lain
1) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan hormonal,
diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik dan
lain-lain.
 2) Obat-obat yang dapat menyebabkan hiperglikemia antara lain: Furasemid,
thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik 
3) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama
kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM. Pada  pertengahan
kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik
somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam
amino dan glukosa ke fetus.
5. Manifestasi klinik
- Poliuri (banyak kencing)
- Polidipsi (banyak minum)
- Polipagi (banyak makan)
- Berat badan menurun, tenaga kurang, lemas dan cepat lelah.
- Mata kabur
6. Patofisiologi
Diabetes Melitus Tipe 2 adalah suatu kondisi dimana sel-sel Betha pankreas
relatif tidak mampu mempertahankan sekresi dan produksi insulin sehingga
menyebabkan kekurangan insulin. Menurut Dona C Ignativius dalam bukunya
Medical Surgical menyatakan bahwa “Diabetes Melitus (DM) diakibatkan oleh 2
faktor utama, yaitu obesitas dan usia lanjut.” Obesitas atau kegemukan merupakan
suatu keadaan dimana intake kalori berlebihan dengan sebagian besar berbentuk
lemak-lemak sehingga terjadi defisiensi hidrat arang. Hal ini menimbulkan
penumpukan lemak pada membran sel sehingga mengganggu transport glukosa dan
menimbulkan kerusakan atau defek selular yang kemudian menghambat
metabolisme glukosa intrasel.
Hal ini diperberat oleh bertambahnya usia yang mempengaruhi berkurangnya
jumlah insulin dari sel-sel beta, lambatnya  pelepasan insulin dan atau penurunan
sensitifitas perifer terhadap insulin. Penurunan produksi insulin dan menurunnya
sensitifitas insulin menyebabkan terjadinya NIDDM.
Pada diabetes tipe 2 (Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin  –   NIDDM)
terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolism glukosa didalam sel.
Resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 disertai dengan penurunan reaksi
 intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak  efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan
mencegah terbentuknya glukagon dalam darah harus terdapat  peningkatan jumlah
insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini
terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar  glukosa akan dipertahankan
pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat.  Namun demikian, jika sel-sel beta
tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa
akan meningkat dan terjadi diabetes mellitus tipe 2.
Pada keadaan tertentu glukosa dapat meningkat sampai dengan 1200 mg/dl hal
ini dapat menyebabkan dehidrasi pada sel yang disebabkan oleh ketidakmampuan
glukosa berdifusi melalui membran sel, hal ini akan merangsang osmotik reseptor
yang akan meningkatkan volume ekstrasel sehingga mengakibatkan peningkatan
osmolalitas sel yang akan merangsang hypothalamus untuk mengsekresi ADH dan
merangsang pusat haus di bagian lateral (Polidipsi). Penurunan volume cairan
intrasel merangsang volume reseptor di hypothalamus menekan sekresi ADH
sehingga terjadi diuresis osmosis yang akan mempercepat  pengisian vesika urinaria
dan akan merangsang keinginan berkemih (Poliuria). Penurunan transport glukosa
kedalam sel menyebabkan sel kekurangan glukosa untuk proses metabolisme
sehingga mengakibatkan starvasi sel. Penurunan  penggunaan dan aktivitas glukosa
dalam sel (glukosa sel) akan merangsang pusat makan di bagian lateral hypothalamus
sehingga timbul peningkatan rasa lapar  (Polipagi).

7. Patoflow/ pathway

Kerusakan sel α dan selβ

 Kegagalan produksi Produksi glukosa
berlebih

Meningkatkan kadar Produksi gula dari

lemak dan protein

DM TIPE II Diabetik

Osmolaris meningkat
Mk:
ketidakstabilan
kadar glukosa
Poliuri polidipsi poliphagi darah

Mk: Kekurangan Mk: Ketidakseimbangan

volume cairan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

8. Pemeriksaan Diagnostik
- Glukosa darah : meningkat 270 mg/dL
- Aseton plasma ( keton ) : positif
 - Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol
- Osmolalitas serum : peningkatan kurang dari 330 mOsm / L
- Elektrolit :
Natrium : normal, meningkat ataupun turun

Kalium : normal, peningkatan semu, kemudian menurun

Fosfor : menurun

- Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat

- Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 ( asidosis metabolik ) dengan
kompensasi alkalosis respiratorik.
- Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis, hemokonsentrasi.
- Ureum / kreatinin : dapat normal ataupun meningkat
- Amilase darah : meningkat.
- Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi pada tipe II
- Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid
- Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmoallitas.
9. Komplikasi
Komplikasi Diabetes melitus dapat dibagi menjadi 2 kategori  yaitu:
a. Komplikasi metabolik akut
- Ketoasidosis diabetik.
Bila kadar insulin sangat menurun akan terjadi hiperglikemia dan glukosuria
berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipofisis dan peningkatan oksidasi
asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton. Peningkatan keton
menyebabkan ketoasidosis, penigkatan beban ion hidrogen dan asidosis
metabolik. Glukosuria dan ketouria menyebakan diuresis osmotik, dehidrasi
dan kehilangan elektrolit. Dapat terjadi hipotensi dan syok, sehingga
menyebabkan hipoksisa otak sehingga pasien koma dan meninggal.

- Hipoglikemia.
Merupakan komplikasi dari terapi insulin. Terjadi akibat pelepasan epinefrin
(gejala berupa berkeringat, gemetaran, sakit kepala dan palpitasi) dan karena
kekurangan glukosa dapat otak ( tingkah laku aneh, sensorium yang tumpul
dan koma).
 b. Komplikasi vaskular jangka panjang
-          Retinopai diabetik

-          Nefropati

-          Neuropati dan katarak

-          Arterosklerosis

-          Gangguan kehamilan

10. Tindakan Medis

Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin  dan

kadar  glukosa darah dalam  upaya untuk mengurangi terjadinya

komplikasi vaskuler serta neuropatik.

a. Diet

Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan

diabetes. Penatalaksaan nutrisi pada penderita Diabetes Mellitus diarahkan untuk

mencapai tujuan berikut:

1) Memberikan  semua unsur makanan esensial (misalnya, vitamin,

mineral)

2) Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai

3) Memenuhi kebutuhan energi

4) Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan

mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-

cara yang aman dan praktis

5)  Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat.

b. Latihan (olah raga

Latihan  sangat  penting dalam penatalaksanaan diabetik karena efeknya dapat

menurunkan kadar glukosa darah dan menurunkan kadar glukosa darah dengan
 meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian

insulin. Sirkulasi darah dan otot juga diperbaiki dengan berolahraga.

c. Pemantauan Kadar Glukosa dan Keto

Pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri memungkinkan deteksi dan

pencegahan hipoglikemia serta hiperglikemia, dan berperan dalam menentukan

kadar glukosa darah normal yang kemungkinan akan mengurangi komplikasi

diabetes jangka panjang. Pemantauan kadar glukosa darah merupakan prosedur

yang berguna bagi semua penderita diabetes. Pemantauan ini merupakan dasar

untuk melaksanakan terapi insulin yang intensif dan untuk menangani kehamilan

yang dipersulit oleh penyakit diabetes. Pemeriksaan ini juga sangat dianjurkan

bagi pasien-pasien dengan:

1) Penyakit diabetes yang tidak stabil

2) Kecenderungan untuk mengalami ketosis berat atau hipoglikemia

3) Hipoglikemia tanpa gejala peringatan

4) Ambang glukosa renal yang abnormal

Bagi penderita yang tidak menggunakan insulin, pemantauan mandiri

glukosa darah sangat membantu dalam melakukan pemantauan terhadap

efektivitas latihan, diet, dan obat hipoglikemia oral. Metode ini juga dapat

membantu memotivasi pasien untuk melanjutkan terapinya. Bagi penderita

Diabetes Mellitus tipe II, pemantauan mandiri glukosa darah harus dianjurkan

dalam kondisi yang juga dapat menyebabkan hiperglikemia  (misalnya,

keadaan  sakit)  atau  hipoglikemia  (misalnya, peningkatan aktifias

berlebihan)

d. Terapi Insuli
 Pada Diabetes Mellitus  tipe II insulin mungkin diperlukan seabgai terapi

jangka panjang untuk mengendalikan kadar glukosa darah jika diet dan obat

hipoglikemia oral tidak berhasil mengontrolnya. Disamping itu, sebagian pasien

Diabetes Mellitus tipe II yang biasanya mengendalikan kadar glukosa darah

dengan diet dan obat oral kadang membutuhkan insulin secara temporer selama

mengalami sakit, kehamilan, pembedahan, atau beberapa kejadian stress lainnya.

Preparat insulin dapat dikelompokkan kedalam tiga kategori  utama, yaitu:

1) Insulin regular (R) / Short acting Insulin

2) NPH Insulin / Intermediate acting Insulin, Lente Insulin (L)

3) Ultralente Insulin (UL) / Long acting Insuli

e. Pendidikan / Penyuluhan

Pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan bagi pasien diabetes

bertujuan untuk menunjang perilaku meningkatkan pemahaman pasien akan

penyakitnya, yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat optimal dan

penyesuaian keadaan psikologik serta kualitas hidup yang lebih baik. Sasaran

penyuluhan adalah pasien diabetes beserta keluarganya, orang-orang yang

beraktivitas bersama-sama dengan pasien sehari-hari baik di lingkungan rumah

maupun lingkungan lain. Pada pasien Diabetes Mellitus tipe II yang beru

terdeteksi, pendidikan dasar tentang diabetes harus mencakup informasi tentang

ketrampilan preventif, antara lain:

1) Perawatan kaki

2) Perawatan mata

3)  Higiene umum (misalnya, perawatan kulit, kebersihan mulut)

4)  Penanganan faktor resiko (mengendalikan tekanan darah dan kadar lemak

darah, menormalkan kadar glukosa darah) (Smeltzer, 2016).

11. Proses keperawatan (teoritis)
1. Data umum
Mengkaji tentang identitas klien meliputi : nama, umur, alamat, agama,
tanggal masuk RS, nomor rekam medis, diagnosa medis, dan bangsal.
2. Pengkajian 13 domain NANDA
a. Health promotion yaitu tentang kesehatan umum pasien meliputi, alasan
masuk rumah sakit, TTV, riwayat masa lalu, riwayat pengobatan,
kemampuan mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi,dan pengobatan
sekarang
b. Nutrition meliputi antropometri (BB,TB,LK,LD,LILA,IMT), biochemical,
clinical, diet, energi, faktor penyebab masalah nutrisi, penelitian status
gizi, pola asupan cairan, cairan masuk, cairan keluar, balance cairan,
pemeriksaan abdomen
c. Elimination meliputi sistem urinary, sistem gastrrointestinal, dan Sistem
integument
d. Activity/rest meliputi istirahat/tidur, Aktivitas , dan Cardio responds,
Pulmonary respon.
e. Perception/cognition meliputi : orientasi/kognisi, sensasi/persepsi, dan
komunikasi.
f. Self perfection meliputi tentang self-concept/self-esteem (perasaan
cemas/takut, perasaan putus asa, keinginan untuk mencederai, adanya luka.
g. Role relationship meliputi peranan hubungan (status hubungan, orang
terdekat, perubahan konflik/peran, perubahan gaya hidup, interaksi dengan
orang lain
h. Sexuality meliputi tentang identitas seksual ( masalah/disfungsi seksual,
periode mestruasi, metode KB yang digunakan, pemeriksaan SADARI,
dan pemeriksaan papsmear
i. Coping/stress tolerance meliputi tentang coping respon ( rasa
sedih/takut/cemas, kemampuan mengatasi cemas, perilaku yang
menampakkan cemas)
j. Life principles meliputi nilai kepercayaan ( kegiatan keagamaan yang
diikuti, kemampuan untuk mengatasi, kegiatan kebudayaan, kemampuan
memecahkan masalah )
 k. Safety/protection meliputi tentang alergi, penyakit autoimune, tanda
infeksi, gangguan thermoregulasi, dan gangguan resiko )
l. Comfort meliputi tentang kenyamanan/nyeri, rasa tidak nyaman
lainnya,dan gejala yang menyertai )
m. Growth/development meliputi tentang Pertumbuhan dan perkembangan

a. Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi (00027).
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
Ketidakmampuan dalam mengabsorbsi nutrisi.
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d manajemen diabetes tidak
tepat(00176)
b. Intervensi keperawatan
No. Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Kekurangan volume Keseimbangan Manajemencairan

cairan b/d kegagalan cairan
- Jaga intake/ asupan
mekanisme regulasi
Krtiteria hasil: yang akurat dan
(00027
catat output klien
- Kehausan (4)
- Monitori tanda-
- Keseimbangan
tanda vital pasien
intake dan output
- Monitori status
dalam 24 jam (4)
hidrasi (membrane
- Turgor kulit (4)
mukosa lembab,
- Beratjenisurin (4)
denyut nadi
adekuat)
- Berikan terapi IV,
seperti yang di
tentukan
- Berikan cairan yang
tepat
2. Ketidakseimbangan Status nutrisi Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari
Kriteria hasil: - Atur diet yang
kebutuhan tubuh b/d
diperlukan
 Ketidakmampuan - Asupan gizi (4) ( menyediakan
dalam mengabsorbsi - Asupan makanan protein
nutrisi. makanan (4) tinggi, menyediakan
- Rasio berat pengganti gula,
badan /tinggi mengurangi kalori)
badan (4) - Tawarkan makanan
ringan yang padat
gizi
- Monitori kalori dan
asupan makanan
- Monitori
kecenderungan
terjadinya
penurunan berat
badan
- Anjurkan klien
untuk memantau
kalori dan intake
makanan

3. Ketidakstabilan kadar Kadar glukosa darah Manajemen hiperglikemia

glukosa darah b/d Ktiteria hasil: - Monitori kadar
manajemen diabetes - Glukosa darah glukosa darah,
tidak tepat(00176) (4) sesuai indikasi
- Urin glukosa (4) - Monitori tanda dan
gejala
hiperglikemia:
poliuria, polidipsi,
polifagi, kelemahan,
latergi, malaise,
pandangan kabaur
atau sakit kepala
- Berikan insuline
 sesuai resep
- Identifikasi
kemungkinan
penyebaba
hiperglikemia
- Insrtuksikan pasien
dan keluarga
mengenai
pencegahan,
pengenalan tanda-
tanda hiperglikemia
dan manajemen
hiperglikemia

12. Discharg Planning

Berikan pada klien dan Keluarga instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
- Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin
mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia).
- Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia.
- Pentingnya latihan jasmani yang teratur.
- Masalah khusus yang dihadapi (contoh:hiperglikemia pada kehamilan).
- Pentingnya perawatan kaki.
- Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta :

Balai Penerbit FKUI, 2017
 Doenges, Marilyn E,  Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made
Kariasa,  Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 2017.
Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC Ikram, Ainal,  Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam :
Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut   jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI,
2018.
Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani,
Jakarta:EGC, 2018.
Price, Sylvia Anderson. 2018. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit 
Vol. 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare,  Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2018.

PROGRAM STUDI NERS

STIKES KURNIA JAYA PERSADA
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat :-

Nama : Ny. R
NRM : -
Umur : 57 tahun
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU) Tgl/Jam masuk : 10 Maret 2021./13.00
S1/S2
Tgl/Jam Pengkajian: 10 Maret
Pekerjaan : Petani
2021/13:15
Suku : Bugis
Agama :  (I)(K)  (B) (H) Diagnosa masuk : DM tipe II
Status : (S)  (K)(J)  (D)
Cara masuk : (berjalan) kursi roda) ....
Alamat : Jl. Salubulo
(brankar)
Informan : Anak
Kiriman dari poliklinik : -

Pindahan dari : IGD

Perawat/Tim yang bertanggung jawab : .-

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan ada luka gangreng pada kakinya
yang tak kunjung sembuh, klien juga mengeluh mudah haus, lapar, dan seringBAK
keluhan saat ini : Klien mengeluh luka gangreng pda kakinya, mudah haus, lapar
dan sering BAK terutama pada malam hari
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : ........di RS :
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit : 57 kg Pernah operasi : Tidak  Ya : yaitu : ..........

C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : 36 ° C  Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : Gambaran Nyeri :

Lokasi Nyeri :..... Frekuensi Nyeri : ......Durasi :

Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit

Respon emosional : tidak ada

penyempitan fokus : tidak ada

Cara mengatasi nyeri : tidak ada

Lain-lain :
Masalah keperawatan :

 nyeri  hipertermia 
Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : 155cm BB : 50 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari

- Kebiasaan makan : 3x/hari - Cuci rambut : 3 x / minggu
teratur  tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  - Keadaan rambut :  bersih  kotor
muntah - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
- Keadaan gigi dan mulut :  bersih  kotor
 sukar menelan  sakit gigi 
- Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih
stomatitis
 kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
berhubungan dengan: - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal
luka
Disembuhkan dengan :
- Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan
- Pembesaran tiroid : tidak ada  laserasi  ulserasi  ekimosis  lepuh 
Hernia/massa :Tidak ada drainase
- Halitosis : Ya kondisi Gigi/Gusi : - Luka bakar : derajat/persen :
ompong - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
- Penampilan lidah : Normal bising depan dan belakang tubuh : nanmpak luka
usus : 5 x/mnt gangreng pada telapak kaki
- Makan per NGT/parenteral (infus)
(Dimulai tgl : tidak jenis cairan : - Keadaan lukan :  bersih kotor
dipasang di : - Lain-lain : ada pus dan beberapa jaringan
- Porsi makananan yang dihabiskan : nekrotik
2400 kkal
- Makanan yang disukai : Nasi dan
ikan
- Diet : tidak ada
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 ketidak seimbangan nutrisi :kurang Penurunan rawat diri, kebersihan
dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih
dari kebutuhan

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : 2000 cc/hari, - Aktivitas waktu luang : bersantai dirumah

Jenis : Air mineral - Aktivitas/hobby : Nonton
- Turgor kulit :  elastic tidak elastis - Kekuatan otot : 5
- Mukosa mulut :  kering  lembab - tonus otot :
- Punggung kuku : Normal - Postur : Bungkuk,
warna:Putih pengisian kapiler : >2 - tremor : Tidak
detik Rentang gerak : Normal
- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 
Ka ya : mudah merasa lelah dan sesak
- Konjungtiva : Ananemis sclera :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri
tidak icteri sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,
- Edema :  tidak  ya, di : ....  parise/paralisis, dibagian : tidak ,
- Distensi vena jugularis : tidak  kelelahan,  amputasi  deformitas, 
- Asites :  tidak  ya : ............ cm kelainan bentuk extremitas : tidak
Spider naevi :  tidak  ya, di : cm - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
- Minum per NGT :  tidak  ya, kruk
:cc/hari (tanggal : ....... di ........)
- Terpasang decompresi (NGT):  - Pelaksanaan aktivitas, :  mandiri  partial,
tidakYa:....... cc/hari  total
(dimulai tgl :.... jenis cairan. - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : tidak ada
dipasang di : - Lain-lain :
- Terpasang infus : Nacl 0,9% ml):
tidak Ya: 20 tts/menit
(dimulai tgl : 10/03/21 jenis cairan.
dipasang di :Nacl )
- Lain-lain : .............
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
  Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik

Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : 1 x/hari - Nadi : 90 x/mnt, Pernafasan : 22 x/mnt

- BAK : 10 x/hari - TD : 130./90 mmHg,Bunyi nafas : Normal
- Menggunakan laxan :  tidak,  - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
ya,jenis : ............... stridor  wheezing,  batuk, 
- Menggunakan diuretik :  tidak,  hemoptisis,  sputum  nafas cuping
ya,jenis : ............... hidung,  penggunaan otot-otot asesori: ...
- Keluhan BAK saat ini : - Kedalaman : - Fremitus: -
 retensi urine,  inkontinen urine, - Sputum :  kental,  encer,  merah, 
 disuria putih,  hijau,  kuning,
 keseringan, urgensi,  nocturia - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,
- Keluhan BAB saat ini : -  pusing,  sianosis,  akral dingin, 
 diare, inkontinensia , konstipasi clubbing fingers
 distensi abdomen  hemoroid - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
 ostomi nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 
bunyi jantung normal: frekuensi: 200 Hz
- Peristaltik usus :  kembung,
x/mnt,  murmur,  gallop
 tidak ada peristaltik - Oksigen(tanggal: tidak ,kanule/sungkup: ..
 hiperperistaltik - WSD (tanggal:.... di.... keadaaan: .......... )
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma 
- Abdomen : nyeri tekan tidak
tuberkulosis,
,lunak/keras: tidak ada
-  empisema,  pneumonia kambuhan: ......
Massa : Tidak ada ,ukuran/lingkar  pemajanan terhadap udara berbahaya: .....
abdomen : -cm  perokok : tidak batang/ hari : tidak
lamanya : .............
- Terpasang kateter urine : tidak, 
Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 
ya
kesemutan  kebas . Lain-lain : Dm Tipe
(dimulai tgl : ....., di : ......)
II
- Pengguna alkohol: tidak,  ya

Jumlah/frekuensi: ..............................

- Lain-lain : ........
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
  Diare  konstipasi  Inkontinen
disuria urgensi  Bersihan jalan nafas tidak efektif 
 Retensi urin  inkontinensia urina intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
keseringan  gangguan pertukaran gas, 
Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan

- Lama tidur : malam : 6 jam siang: 2 - Penglihatam :  t.a.k  masalah :.................
jam - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ...............
- Kesulitan tidur :  tidak - Penciuman :  t.a.k masalah : ........
-  ya,dipengaruhi oleh faktor : tidak - Perabaan : t.a.k  masalah : ...........
ada - Lain-lain : ....................
- Lain-lain : .....
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko
trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik

Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak - Allergi/sensivitas : tidak ada reaksi :-

 ya - Perubahan sistem imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : tidak penyebab : tidak ada
- Kejang :  tidak  ya Tipe: .... - Riwayat penyakit hubungan seksual:
Aura : - frekuensi : - - Perilaku resiko tinggi : tidak ada
Status postikal : - - Transfusi darah/jumlah: Tidak
cara mengontrol : - - kapan:
- Status mental : Gambaran reaksi tidak ada
terorientasi/disorientasi : waktu : Riwayat cedera kecelakaan : tidak
Tempat : ............. Orang : ......... - Fraktur/dislokasi : tidak
- Kesadaran :  mengantuk  letargi - Artritis/sendi tak stabil:-
 stupor  koma  kooperatif - Masalah punggung: Normal
 delusi  halusinasi  afek : - Perubahan pada tahi lalat: tidak ada
gambarkan : ............... - Pembesaran nodus: tidak ada
- Memori saat ini : Baik - Kekuatan umum : Normal
- yang lalu : Baik - Cara berjalan : Normal
- Kaca mata : tidak, lensa - ROM : baik .
kontak :tidak - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun : tidak
- Alat bantu dengar :  tidak  ya, ada
di : .......
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : Normal
- Facial drop :  tidak  ya. Kaku
kuduk  tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki :
Normal postur : Normal
- Koordinasi : terkordeinasi refleks
patella Ka/Ki:Baik
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
baik
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :
 tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:
 tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi

Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria :

 tidak  ya
- Rabas penis : .....gangguan prostat : ......
- Penggunaan kondom : tidak di kaji
- Sirkumsisi :  tidak  ya . Vasektomi : 
- Masalah-masalah/kesulitan
tidak  ya
seksualitas :tidak dikaji Perubahan
- Melakukan pemeriksaan sendiri : Ya
terakhir dalam frekuensi/minat: tidak
- Payudara/testis :
dikaji
- Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ...
Wanita
- Tanda (objektif)
- Usia menarke :13 tahun, lamanya
- Pemeriksaan:......,payudara/penis/testis:
siklus: 30 hari
Normal
Durasi : 4-5 hari
- Kutil genetalia/lest :.......
- Periode menstruasi terakhir :
 Menopouse: usai 50 tahun
- Rabas vaginal : - antar periode: -
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram : ya
Masalah keperawatan :

 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra

tubuh  disfungsi seksual

Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial

- Lama perkawinan : 32 thn, hidup - Sosiologi :  t.a.k  menarik diri 

dengan: istri dan ank komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : Klien - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
merasa cemas dengan kondisinya komunikasi: tidak ada Adanya
saat ini laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita - Komunikasi verbal/non verbal dengan
kepada suami keluarga/orang lain: tidak
- Peran dalam struktur keluarga: Istri Spritual:  t.a.k  dibantu dalam beribadah
- Masalah yang berhubungan dengan  distres spritual
penyakit/kondisi : klien merasa - Kegiatan keagamaan: pengajian gaya hidup:
khawatir dengan penyakit yang normal perubahan terakhir : tidak ada
dialaminya saat ini - Lain-lain : Klien merasa Khawatir dengan
Psikologi :  t.a.k  gelisah  kondisinya saat ini
takut  sedih

 rendah diri  hiperaktif  marah 

euporia mudah tersinggung citra diri
negatif

- Keputusasaan :.......
ketidakberdayaan: .................
- Lain-lain: ............
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri
rendah
 E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk  hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas
yang merawat
Lain-lain : .....
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS  obat-obatan yang diberikan , lain-lain: .......
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Waktu Diminum secara

teratur

IVFD RL 20 tts 8 jam berkesinambungan

Santagesik 500 mg 3x1 Diminum secara

teratus 3x1

Metformin 500 mg 3kali/ Diminum secara

hari teratur 3x1

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: tidak obat-obatan

jalanan/jamu: tidak

Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke 0

hipertensi 0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0
gangguan jiwa 0 lain-lain : tidak ada

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

Periksa tes toleransi glukosa bebas 75 gr glukosa.

Hasil    :

Diabetes mellitus : 
- Puasa ³ 120 mg%

- jam PP >> 200 mg%

- Tes toleransi glukosa terganggu.

-  Puasa < 120 mg%

- jam PP 140 – 200 mg%.

G. Data genogram :

KELUARGA
Genogram :

? ? ? ?

? ?

57 48
63

Keterangan:

= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan
 ? =usia tidak diketahui

= tinggal serumah
= klien
H. Masalah keperawatan :
a. Kekurangan volume cairan b/d lehilangan cairan aktif

b. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d manajemen diabetes tidak tepat(00176)

c. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan metabolik (00046)

 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.
Ds: Penurunan pemakaian Kekurangan volume
glukosa oleh sel
cairan
- klien mengatakan
hiperglikemia
mudah haus dan
glicosuria
sering BAK
osmotis diuretik
Do:
- Klien nampak pucat, Dx: Kekurangan
turgor kulit jelek, mata volume cairan

nampak cekung CTR

>3 detik

Ds: kerusakan sel α dan sel Ketidakstabilan

β pankreas
- Klien mengatakan
kadar glukosa darah
mudah lapar, hasus dan Kegagalan produksi
sering BAK terutama pada
Meningkatkan kadar
malam hari glukosa
- Klien Mengatakan
osmolaritas meningkat
Didiagnosa DM Tipe II dua
polidipsi, poliphagi
tahun yang lalu, tetapi tidak
patuh minum obat
Dx:
Do:
Ketidakseimbangan
- GDS: 230 mg/dl kadar glukosa darah
Ds: Peningkatan kadar Kerusakan integritas
glukosa kronik
- Klien mengatakan
kulit
ada luka pada punggung Gangguan fungsi imun
kaki dan luka tidak
Infeksi, gangguan
kunjung sembuh penyembuhan luka
Do:
Dx: Kerusakan
- Nampak luka gangren
integritas kulit
pada punggung kaki
- TTV:
- Td: 130/70 mmHg
 - N: 80 x/m
- S: 360C
- R: 22 x/m

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No. Diagnosa Kep.
Tujuan Intervensi

1. Kekurangan Keseimbangan cairan Manajemen cairan

volume cairan Krtiteria hasil: - Jaga intake/ asupan yang

b/d lehilangan akurat dan catat output

- Kehausan (4)
klien
cairan aktif - Keseimbangan intake
- Monitori tanda-tanda vital
dan output dalam 24
pasien
jam (4)
- Monitori status hidrasi
- Turgor kulit (4)
(membrane mukosa
- Berat jenis urin (4)
lembab, denyut nadi
adekuat)
- Berikan terapi IV, seperti
yang di tentukan
- Berikan cairan yang tepat
2. Ketidakstabilan Kadar glukosa darah Manajemen hiperglikemia

kadar glukosa Ktiteria hasil: - Monitori kadar glukosa

darah b/d - Glukosa darah darah, sesuai indikasi

manajemen (4) - Monitori tanda dan

diabetes tidak - Urin glukosa (4) gejala hiperglikemia: poliuria,

tepat(00176) polidipsi, polifagi, kelemahan,

latergi, malaise, pandangan

 kabaur atau sakit kepala

- Berikan insuline sesuai

resep

- Identifikasi

kemungkinan penyebaba

hiperglikemia

- Insrtuksikan pasien dan

keluarga mengenai pencegahan,

pengenalan tanda-tanda

hiperglikemia dan manajemen

hiperglikemia
3. Kerusakan Penyembuhan luka: primer Perawatan luka
integritas kulit
Kriteria hasil: - Angkat balutan dengan
b/d gangguan
- Memperkirakan plester pelekat
metabolik
(00046) kondisi kulit (4) - Monitori karakteristik

- Bau busuk (4) luka, termaksud drainase, warna,

- Pembentukan bekas kulit, ukuran dan bau

luka (4) - Mengoleskan saleb yang

sesuai denga kulit/ lesi

- Berikan balutan steril

yang sesuai dengan kulit/ lesi

- Anjurkan pasien dan

keluarga mengenai tanda dan

gejala infeksi
 CATATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NDX IMPLEMENTASI EVALUASI

10/03/21 13:30
09:00 - Menjaga intake/
asupan S: klien mengatakan mudah
yang akurat dan catat output
I haus dan sering BAK
klien
09:05
- Memonitori tanda-tanda O: Klien nampak pucat,
09:10
vital pasien turgor kulit jelek, mata
- Memonitori status hidrasi nampak cekung CTR >3 detik
09:15 (membrane mukosa lembab, A: kekurangan volume cairan
denyut nadi adekuat) P: Masalah belum teratasi

09:20 - Memberikan terapi IV, lanjutkan intervensi (1,2,3,4

seperti yang di tentukan dan 5)
- Memberikan cairan yang
tepat - Jaga intake/ asupan
yang akurat dan catat
output klien
- Monitori tanda-tanda
vital pasien
- Monitori status hidrasi
(membrane mukosa
lembab, denyut nadi
adekuat)
- Berikan terapi IV,
seperti yang di tentukan
- Berikan cairan yang
tepat

Manajemen hiperglikemia 14:00

09:25 - Memonitori kadar glukosa S: Klien mengatakan mudah
lapar, hasus dan sering BAK
darah, sesuai indikasi
terutama pada malam hari
- Memonitori tanda dan O:GDS: 230 mg/dl
09:30
 gejala hiperglikemia: poliuria, A: Ketidakstabilan kadar
II glukosa darah
polidipsi, polifagi, kelemahan,
P: Masalah Belum teratasi
latergi, malaise, pandangan
lanjutkan intervensi (1,2,3
kabaur atau sakit kepala dan 4 )
09:35
- Monitori kadar
- Memberikan insuline
glukosa darah, sesuai indikasi
09:40 sesuai resep
- Monitori tanda dan
- mengidentifikasi
gejala hiperglikemia: poliuria,
kemungkinan penyebaba
09:45 polidipsi, polifagi,
hiperglikemia
kelemahan, latergi, malaise,
- Menginsrtuksikan pasien
pandangan kabaur atau sakit
dan keluarga mengenai
kepala
pencegahan, pengenalan tanda-
- Berikan insuline
tanda hiperglikemia dan
sesuai resep
manajemen hiperglikemia
- Identifikasi

kemungkinan penyebaba

hiperglikemia

Perawatan luka 14:00

09:50 - Mengangkat balutan S: Klien mengatakan ada luka
pada punggung kaki dan luka
dengan plester pelekat
tidak kunjung sembuh
10:00
- Memonitori karakteristik O:

luka, termaksud drainase, warna, - Nampak luka gangren

pada punggung kaki
kulit, ukuran dan bau
- TTV:
10:05 - Mengoleskan saleb yang - Td: 130/70 mmHg

sesuai denga kulit/ lesi - N: 80 x/m

10:10 - Memberikan balutan steril - S: 360C
- R: 22 x/m
yang sesuai dengan kulit/ lesi
A: Kerusakan integritas kulit
10:15
- Menganjurkan pasien dan
P: Masalah belum teratasi
keluarga mengenai tanda dan lanjutkan intervensi (1,2,3,4
dan 5 )
gejala infeksi
- Angkat balutan

dengan plester pelekat

- Monitori karakteristik

luka, termaksud drainase,

warna, kulit, ukuran dan bau

- Mengoleskan saleb

yang sesuai denga kulit/ lesi

- Berikan balutan steril

yang sesuai dengan kulit/ lesi

- Anjurkan pasien dan

keluarga mengenai tanda dan

gejala infeksi

TGL/JAM NDX IMPLEMENTASI EVALUASI

11/03/21 13:30
09:00 - Menjaga intake/
asupan S: Klien mengatakan haus
yang akurat dan catat output
I dan BAK mulai terkontrol
klien
09:05
- Memonitori tanda-tanda O: Klien nampak tenang,
09:10
vital pasien BAK terkontrol 4 kali sehari
- Memonitori status hidrasi dan sudah tidak mudah haus,
09:15 (membrane mukosa lembab, CTR < 2
denyut nadi adekuat) A: kekurangan volume cairan
- Memberikan terapi IV, mulai terarasi
09:20 seperti yang di tentukan P: Masalah mulai teratasi
- Memberikan cairan yang lanjutkan intervensi (1,2,3,4 )
tepat
- Jaga intake/ asupan
yang akurat dan catat
output klien
- Monitori tanda-tanda
vital pasien
- Monitori status hidrasi
(membrane mukosa
lembab, denyut nadi
adekuat)
- Berikan terapi IV,
seperti yang di tentukan

Manajemen hiperglikemia 14:00

09:25 - Memonitori kadar glukosa S: Klien mengatakan masih
mudah lapar namun BAK dan
darah, sesuai indikasi
Rasa haus sudah mulai
- Memonitori tanda dan terkontol
09:30
gejala hiperglikemia: poliuria, O:GDS: 200 mg/dl
A: Ketidakstabilan kadar
II polidipsi, polifagi, kelemahan,
glukosa darah mulai teratasi
latergi, malaise, pandangan P: Masalah mulai teratasi

kabaur atau sakit kepala lanjutkan intervensi (1,2,3

09:35 dan 4 )
- Memberikan insuline
- Monitori kadar
sesuai resep
09:40 glukosa darah, sesuai indikasi
- mengidentifikasi
- Monitori tanda dan
kemungkinan penyebaba
gejala hiperglikemia: poliuria,
09:45 hiperglikemia
polidipsi, polifagi,
- Menginsrtuksikan pasien
kelemahan, latergi, malaise,
 dan keluarga mengenai pandangan kabaur atau sakit

pencegahan, pengenalan tanda- kepala

tanda hiperglikemia dan - Berikan insuline

manajemen hiperglikemia sesuai resep

- Identifikasi

kemungkinan penyebaba

hiperglikemia

Perawatan luka 14:00

09:50 - Mengangkat balutan S: Klien mengatakan ada luka
pada punggung kaki dan luka
dengan plester pelekat
tidak kunjung sembuh
10:00
- Memonitori karakteristik O:

luka, termaksud drainase, warna, - Nampak luka gangren

pada punggung kaki dan
kulit, ukuran dan bau
telah dilakukan
10:05 - Mengoleskan saleb yang perawatan luka

sesuai denga kulit/ lesi - TTV:

10:10 - Td: 130/70 mmHg

- Memberikan balutan steril
- N: 80 x/m
yang sesuai dengan kulit/ lesi - S: 360C
10:15
- Menganjurkan pasien dan - R: 22 x/m
A: Kerusakan integritas kulit
keluarga mengenai tanda dan
P: Masalah belum teratasi
gejala infeksi lanjutkan intervensi (1,2,3,4
dan 5 )
- Angkat balutan

dengan plester pelekat

- Monitori karakteristik

luka, termaksud drainase,

 warna, kulit, ukuran dan bau

- Mengoleskan saleb

yang sesuai denga kulit/ lesi

- Berikan balutan steril

yang sesuai dengan kulit/ lesi

- Anjurkan pasien dan

keluarga mengenai tanda dan

gejala infeksi

TGL/JAM NDX IMPLEMENTASI EVALUASI

12/03/21 13:30
09:00 - Menjaga intake/
asupan S: Klien mengatakan sudah
yang akurat dan catat output
I tidak mudah merasa haus dan
klien
09:05
- Memonitori tanda-tanda BAK normal 4 kali sehari
09:10
vital pasien O: Klien nampak tenang,
- Memonitori status hidrasi BAK terkontrol 4 kali sehari
09:15 (membrane mukosa lembab, dan sudah tidak mudah haus,
denyut nadi adekuat) CTR < 2
- Memberikan terapi IV, A: kekurangan volume cairan
seperti yang di tentukan terarasi
P: Masalah teratasi
Manajemen hiperglikemia 14:00
09:25 - Memonitori kadar glukosa S: Klien mengatakan sudah
tidak mudah lapar , Haus dan
darah, sesuai indikasi
Sering BAK
- Memonitori tanda dan O:GDS: 135 mg/dl
09:30
gejala hiperglikemia: poliuria, A: Ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi
II polidipsi, polifagi, kelemahan,
P: Masalah teratasi
 latergi, malaise, pandangan kabaur

atau sakit kepala

09:35
- Memberikan insuline

sesuai resep
09:40
- mengidentifikasi

kemungkinan penyebaba

09:45 hiperglikemia

- Menginsrtuksikan pasien

dan keluarga mengenai

pencegahan, pengenalan tanda-

tanda hiperglikemia dan

manajemen hiperglikemia
Perawatan luka 14:00
09:50 - Mengangkat balutan S: Klien mengatakan luka
pada kakinya mulai membaik
dengan plester pelekat
O: Nampak luka tertutup
10:00
- Memonitori karakteristik kasa steril, luka nampak

luka, termaksud drainase, warna, mulai membaik

- TTV:
kulit, ukuran dan bau
- Td: 130/70 mmHg
10:05 - Mengoleskan saleb yang - N: 80 x/m

sesuai denga kulit/ lesi - S: 360C

10:10 - R: 22 x/m
- Memberikan balutan steril
A: Kerusakan integritas kulit
yang sesuai dengan kulit/ lesi teratasi
10:15
- Menganjurkan pasien dan P: Masalah teratasi

keluarga mengenai tanda dan

gejala infeksi