DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Faks ( 0358 ) 326581 Email : puskesmasbagor@gmail.com
MEMERINTAHKAN
Ditetapkan di : Nganjuk
Pada tanggal : 16 November 2020
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /411.303.02/2020
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten
Nganjuk Puskesmas Bagor
b. Mata Anggaran 1.02.01.35.26.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Nganjuk
pada tanggal : 16 November 2020
Kepala Puskesmas Bagor
KABUPATEN NGANJUK
VI.CATATAN LAIN-LAIN
VIIPERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Faks ( 0358 ) 326581 Email : puskesmasbagor@gmail.com
1. Pendahuluan :
A Umum/ Latar Belakang : :Dalam rangka mewujudkan upaya promotif dan
preventif untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya, maka
Puskesmas Bagor bermaksud menyelenggarakan
Upaya Kesehatan Masyarakat dengan sumber
pembiayaan DAK (Dana Alokasi Khusus)
Nonfisik 2020
B Landasan Hukum : :Surat Tugas Nomor : 090/ /411.303.02/2020
C Maksud dan Tujuan : :Kunjungan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di SMKN 1 BAGOR
2. Kegiatan yang dilaksanakan : Memantau penerapan kawasan tanpa rokok dengan menggunakan
-ceklist KTR (8 point)
3. Hal yang di capai : -Berdasarkan hasil observasi penerapan KTR di SMKN 1 BAGOR
-belum melaksanakan penerapan KTR dengan baik karena masih
ditemukan :
Tercium bau rokok
Ditemukan puntung dan bungkus rokok dalam tempat sampah
Ditemukan asbak/korek api di dalam meja ruangan guru
Belum terpasang tanda larangan merokok dalam sekolah
4. Kesimpulan dan saran : : Kegiatan pemantauan penerapan KTR berjalan dengan lancar
Pihak sekolah sepakat untuk melakukan tindak lanjut dari hasil temuan,
dengan memperbaiki penerapan KTR di lingkungan sekolah
KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bagor Dinas Kesehatan
Nganjuk
Untuk Pembayaran :
Belanja transport petugas skrening Uks
Puskesmas : Bagor
Tujuan : SMKN 1 BAGOR
Tanggal : 16 November 2020
Beban Anggaran : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk
Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.35.26.5.2.2.15.01
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Bagor
(DAK Non Fisik 2020)
Muslikhah Suciati
1 II Perawat 1 Rp 20,000 Rp 20,000 1
Amd.Kep
Jumlah Rp 40,000
Terbilang Rp : Rp 40,000.00
Mamik Endang E. SKM, MPH dr. Dyan Ratih K Susi Jumiani, Amd. Keb
NIP. 19750320 199903 2 007 NIP. 19851003 201001 2 032 NIP. 19820604 200801 2 011