PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Faks ( 0358 ) 326581 Email : puskesmasbagor@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /411.303.02/2020

DASAR : DPA SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK TAHUN

ANGGARAN 2020

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Dewi Yusanti Amd.Kep

Pangkat/Gol : Pengatur/ II/ c
NIP : 19920325 201903 2 016
Jabatan : Perawat
2 Nama : Cici Sumiati
Pangkat/Gol : Penata Muda / III/a
NIP : 19870916 201101 2 009
Jabatan : Perawat

Untuk : Kunjungan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di SMPN 1 BAGOR

Ditetapkan di : Nganjuk
Pada tanggal : 16 November 2020

Kepala Puskesmas Bagor

Mamik Endang E. SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Faks ( 0358 ) 326581 Email : puskesmasbagor@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /411.303.02/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Bagor

2. Nama Pegawai yang diperintah Dewi Yusanti Amd.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur/II/c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan Golongan II
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan pemantauan penerapan

Kawasan Tanpa Rokok

5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Bagor

b. Tempat tujuan SMPN 1 BAGOR

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 16 November 2020
c. Tanggal harus kembali 16 November 2020

8. Pengikut 1 Cici Sumiati

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten
Nganjuk Puskesmas Bagor
b. Mata Anggaran 1.02.01.35.26.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Nganjuk
pada tanggal : 16 November 2020
Kepala Puskesmas Bagor
KABUPATEN NGANJUK

Mamik Endang E. SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007
 SPPD NOMOR : 090/ /411.303.02/2020
Berangkat dari : Puskesmas Bagor
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bagor
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

Tiba kembali di : Puskesmas Bagor

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bagor

Mamik Endang E. SKM, MPH

Pembina
NIP. 19750320 199903 2 007

VI.CATATAN LAIN-LAIN

VIIPERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Faks ( 0358 ) 326581 Email : puskesmasbagor@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Pendahuluan :
A Umum/ Latar Belakang : :Dalam rangka mewujudkan upaya promotif dan
preventif untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya, maka
Puskesmas Bagor bermaksud menyelenggarakan
Upaya Kesehatan Masyarakat dengan sumber
pembiayaan DAK (Dana Alokasi Khusus)
Nonfisik 2020
B Landasan Hukum : :Surat Tugas Nomor : 090/ /411.303.02/2020
C Maksud dan Tujuan : :Kunjungan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di SMPN 1 BAGOR

2. Kegiatan yang dilaksanakan : Memantau penerapan kawasan tanpa rokok dengan menggunakan
-ceklist KTR (8 point)

3. Hal yang di capai
: -Berdasarkan hasil observasi penerapan KTR di SMPN 1 BAGOR
-sudah baik yaitu sudah memenuhi 8 point meliputi:
Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
Tidak tercium bau rokok
Tidak ditemukan puntung rokok
Tidak ditemukan penjualan rokok
Tidak ditemukan asbak/korek api
Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
Ada tanda dilarang merokok

4. Kesimpulan dan saran : : Kegiatan pemantauan penerapan KTR berjalan dengan lancar
Pihak sekolah sepakat untuk mempertahankan
penerapan KTR di lingkungan sekolah

5. Penutup : Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat dengan

sebenarnya.

Bagor, 16 November 2020

Pelapor
1 Dewi Yusanti Amd.Kep ……….
2 Cici Sumiati ……….
Foto Kegiatan

Kunjungan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di SMPN 1 BAGOR

 Lembar ke :
Bukti Kas No. :
Mata Anggaran :

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bagor Dinas Kesehatan
Nganjuk

Uang sebesar : ========== Empat Puluh Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran :
Belanja transport petugas skrening Uks

Puskesmas : Bagor
Tujuan : SMPN 1 BAGOR
Tanggal : 16 November 2020
Beban Anggaran : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk
Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.35.26.5.2.2.15.01
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Bagor
(DAK Non Fisik 2020)

Dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Gol Jabatan Jml Hari Transpor Terima Tanda Tangan

Dewi Yusanti
1 II Perawat 1 Rp 20,000 Rp 20,000 1
Amd.Kep

2 Cici Sumiati III Perawat 1 Rp 20,000 Rp 20,000 2

Jumlah Rp 40,000

Terbilang Rp : Rp 40,000.00

Setuju dibayar Mengetahui Lunas dibayar tgl,

Bendahara Pengeluaran
KPA PPTK
Pembantu

Mamik Endang E. SKM, MPH dr. Dyan Ratih K Susi Jumiani, Amd. Keb
NIP. 19750320 199903 2 007 NIP. 19851003 201001 2 032 NIP. 19820604 200801 2 011