KKPMT 8

KELOMPOK 3

MAKALAH JENIS-JENIS ASURANSI KESEHATAN

DOSEN :

KELOMPOK 3

MELDA YENTI 1101801122

MUHAMMAD ARBIANSYAH 1101801123
MUHAMMAD RIDWAN 1101801124
NAFIA AULIA RANDA 1101801125
NELVIANTI 1101801126
NESRI HELMI 1101801127
PREZTICHA RESTURI 1101801128
NURMAI YULISMA AISYAH 1101801129
OKTER MILA 1101801130
PIPI CITRA DEWI 1101801131

DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES DHARMA LANDBOUW PADANG

TAHUN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT,yang telah memberikan segala rahmat dan
nikmat berupa kesehatan,sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang
Jenis-JENIS Asuransi Kesehatan pada layanan kesehatan.

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai salah satu
metode bahan acuan materi pembelajaran bagi mahsiswa/i di STIKES DHARMA
LANDBOUW PADANG.

Saya sebagai manusia yang jauh dari kesempurnaan tentunya sadar akan
segala kekurangan dalam pembuatan makalah ini, dan saya akan sangat bangga
apabila makalah yang saya susun ini mendapatkan saran maupun kritik yang
bersifat membangun. Tidak lupa saya sampaikan permohonan maaf apabila
makalah yang saya buat terdapat suatu kesalahan.

Terakhir saya sampaikan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah
membantu tersusunnya makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat dan dapat
memberikan tambahan ilmu pengetahuan bagi pembaca.

PADANG, 08 Desember 2020

Kelompok 3
 DAFTAR ISI

BAB 1....................................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN....................................................................................................................... 4
1.1 LATAR BELAKANG.................................................................................................... 4
1.2 RUMUSAN MASALAH.............................................................................................. 4
1.3 TUJUAN................................................................................................................... 5
1.4 MANFAAT................................................................................................................ 5
BAB 2....................................................................................................................................... 6
LANDASAN TEORI.................................................................................................................... 6
2.1 pengertian asuransi kesehatan…………………………………………………………………………………6

2.2 jenis asuransi kesehatan yang didasarkan pada paramenter yang……………………………6

1. Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Metode Pembayaran...................................7

2. Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Pengelola Dana..........................................7
3. Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Biaya yang Ditanggung..............................7
4. Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Pihak Tertanggung.....................................7
2.3 cara prosedur kalim asuransi kesehatan untuk biaya rawat inap………………………………7

2.4 Manfaat asuransi kesehatan...................................................................................9

PENUTUP............................................................................................................................... 11
KESIMPULAN DAN SARAN...................................................................................................... 11
2.1 KESIMPULAN......................................................................................................... 11
2.2 SARAN................................................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................................. 12
 PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Istilah Asuransi berasal dari bahasa Inggris, yaitu Insurance yang mempunyai artinya
pertanggungan. Sehingga ada juga yang mengatakan pengertian asuransi ialah suatu perjanjian
antara pihak tertanggung (nasabah) dengan penanggung (perusahaan asuransi) dimana
perusahaan asuransi bersedia mengganti kerugian yang mungkin di alami oleh nasabah di masa
mendatang, Agar mendapat jaminan asuransi atas risiko yang mungkin terjadi, maka pihak
tertanggung harus membayar premi kepada perusahaan asuransi dalam jangka waktu yang
tertentu.
Sedangkan pada Kesehatan menurut WHO ialah kondisi fisik, psikis dan sosial
keteneraman dan bukan sekadar kehilangan penyakit.

Jadi pada umumnya ialah pada Asuransi Kesehatan mempunyai pengertian yaitu asuransi
kesehatan adalah jenis pertanggungan asuransi yang membayar biaya medis, bedah, ataupun
terkait biaya perawatan kesehatan seperti yang disebutkan dalam polis asuransi. Perusahaan
asuransi yang menerbitkan polis asuransi kesehatan dapat mengganti biaya tertanggung untuk
biaya yang timbul karena sakit atau cedera, atau membayar biaya perawatan secara langsung.

Suatu badan perusahaaan dalam jasa ekonomi yang mengembangkan meringankan beban
pada masyarakat terhadap kesehatan yang dideritanya dan kurang sanggup untuk menyelesaikan
administrasi pelayanan kesehatan baik Rumah Sakit Maupun Puskesmas dan klinik lainnya,yang
diciptakan beberapa jenis perusahaan Asuransi Kesehatan. Adapun pembayarannya untuk
menyelesaikan hal tersebut sudah ditetapkan dalam masing-masaing jenis perusahaan asuransi
kesehatan tersebut,dengan ketentuan yang telah ditetapkan dan tentunya hanya berbagai macam
diagnosa/penyakit yang ditanggung oleh pihak Asuransi Kesehatan.

RUMUSAN MASALAH

Apa yang dimaksud dengan asuransi kesehatan ?

Apa aja jenis-jenis Asuransi Kesehatan tersebut ?
 Bagaimana alur prosedur verifikasi klaim dari masing – masing asuransi kesehatan
tersebut?

TUJUAN

Mengenal dan mengetahui jenis-jenis asuransi kesehatan dan dijadikan sebagai tambahan
materi dan ilmu untuk mepraktikan di dunia lapangan kerja nanti supaya mengetahui jenis – jenis
asuransi kesehatan tersebut dan tingkat faskes dan bagaimana alur prosedur v-klaim dari masing-
masing jenis asuransi tersebut.

MANFAAT
Mengetahui bagaimana prosedur alur v-klaim dari masing-masing jenis asuransi
kesehatan tersebut
Untuk memperoleh pengalaman, keterampilan dan meningkatkan kemampuan dalam hal
mengaji prosedur alur v- klaim dari masing – masing jenis asuransi kesehatan
 LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan adalah jenis pertanggungan asuransi yang membayar biaya medis,
bedah, ataupun terkait biaya perawatan kesehatan seperti yang disebutkan dalam polis asuransi.
Perusahaan asuransi yang menerbitkan polis asuransi kesehatan dapat mengganti biaya
tertanggung untuk biaya yang timbul karena sakit atau cedera, atau membayar biaya perawatan
secara langsung,ataupun sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya
kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami
kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan
asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).

2.2 Jenis Asuransi Kesehatan yang didasarkan pada parameter yang berbeda.
1. Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Perawatan.
Ada 2 jenis asuransi kesehatan berdasarkan perawatan kesehatan yang ditawarkan:
Rawat inap: pihak perusahaan asuransi akan menanggung biaya jika kita harus menjalani rawat
inap. Ketentuannya bisa berbeda-beda sih, ada yang ketentuannya minimal 24 jam di rumah sakit
baru bisa diklaim rawat inap. Ada pula yang 16 jam. Jadi, cermati masing-masing syarat dan
ketentuannya ya.
Rawat jalan: pihak perusahaan asuransi akan menanggung biaya pengobatan kita yang berupa
pelayanan medis tanpa menginap di fasilitas kesehatan. Misalnya biaya diagnosis dokter,
pemeriksaan laboratorium, rehabilitasi, dan sebagainya.

Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Metode Pembayaran.

Cashless: jenis asuransi kesehatan yang langsung meng-cover biaya perawatan kesehatan dengan
langsung ditunjukkan kartu anggota saja. Untuk itu, kita harus memastikan tempat kita
memeriksakan kesehatan punya hubungan kerja sama dengan perusahaan asuransinya.

Reimbursement: kita perlu untuk membayar dulu biaya perawatan kesehatan kita, baru
kemudian melakukan klaim ke perusahaan asuransi untuk diganti.

Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Pengelola Dana.

Asuransi yang dikelola oleh pemerintah, dalam hal ini adalah BPJS Kesehatan. Setiap
perusahaan diwajibkan untuk mengikutsertakan seluruh karyawannya menjadi peserta BPJS
Kesehatan. Sedangkan yang nonkaryawan, bisa menjadi peserta mandiri BPJS Kesehatan. BPJS
Kesehatan dikenal menawarkan premi yang cukup terjangkau, dengan cover fasilitas yang sangat
memadai. Jadi, sayang banget kalau sampai enggak kita manfaatkan.

Asuransi yang dikelola oleh perusahaan swasta. Nah, ini banyak banget ya, dan kamu perlu
melakukan survei dan komparasi jika hendak mengambil salah satunya.

Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Biaya yang Ditanggung.

Tanggungan total: pihak penyedia asuransi akan menanggung seluruh biaya perawatan
kesehatan, mulai dari deteksi dini, diagnosis dokter, pengobatan, rehabilitasi, rawat inap, dan
sebagainya.

Tanggungan tertinggi: pihak penyedia asuransi hanya menanggung biaya-biaya perawatan

kesehatan yang tertinggi. Misalnya, biaya rawat inap, sedangkan biaya pemeriksaan awal atau
laboratorium enggak.

Jenis Asuransi Kesehatan Berdasarkan Pihak Tertanggung.

Kelompok atau kolektif, yaitu asuransi kesehatan yang memberikan manfaat pada kelompok
tertentu, misalnya asuransi kesehatan untuk keluarga ataupun karyawan.
Pribadi, yaitu asuransi kesehatan yang memberikan manfaat pada satu orang saja, sesuai dengan
polis asuransi yang ditawarkan.

2.3 Cara Prosedur klaim asuransi kesehatan untuk biaya rawat inap dan rawat jalan.
Rawat inap
Untuk prosedur klaim rawat inap dimulai dari :
Memenuhi syarat-syarat yang ditentukan oleh pihak perusahaan asuransi
kesehatan dalam melaksanakan klaim. Seperti masa aktif premi. Untuk Asuransi BPJS
dan swasta yang lain diwajibkan peserta telah membayar iuran premi secara bulanan dan
sudah terbayarkan bulan sekarang. Apabila ada tunggakan iuran premi maka harus
dibayarkan secara lunas terlebih dulu barulah bisa merasakan manfaat asuransi kesehatan.
Misalkan cicilan premi yang belum terbayar sebesar Rp 3 juta maka anda harus
membayar semua cicilan itu sampai lunas. Sehingga anda bisa mendapatkan fasilitas
asuransi kesehatan.
Mengontak perusahaan asuransi. Setelah syarat-syarat untuk melakukan klaim
terpenuhi dengan baik, selanjutnya adalah menghubungi pihak perusahaan asuransi atau
agen setempat sebelum anda di rawat di rumah sakit. Apabila dalam kondisi gawat
darurat maka dapat ditempuh 2×24 jam sesudah anda dirawat inap.
Sertakan pula dokumen pendukung ketika anda menghubungi pihak 2.4
perusahaan asuransi. Supaya proses klaim dapat berjalan lancar. Atau proses klaim tidak
tertolak. Dokumen pendukung seperti KTP, kartu asuransi, rujukan dokter dll. Pastikan
identitas diri antara KTP dengan kartu asuransi kesehatan sesuai. Baik dalam segi nomor
telepon, tanggal lahir, nama identitas, dll.
Memilih rumah sakit. Sesudah perusahaan asuransi mendapatkan data sobat maka
mereka akan menelaah data tersebut secara akurat. Setelah data anda valid maka anda
diberikan pilihan untuk memilih rumah sakit yang mana untuk berobat. Jika anda
kesulitan dalam memilih rumah sakit maka pihak perusahaan asuransi kesehatan akan
memberi sejumlah referensi beberapa rumah sakit yang telah menjadi mitranya dan cocok
bagi anda.
 Sesudah klaim asuransi disetujui maka anda akan mendapatkan fasilitas kesehatan
sesuai perjanjian yaitu biaya perawatan dan pengobatan dibayarkan langsung oleh pihak
asuransi sebagai penanggung. Tunjukkan saja pada pihak administrasi rumah sakit
identitas kartu polis asuransi kesehatan.
Bagian administrasi rumah sakit akan mengurus asuransi kesehatan anda.
Sehingga semua biaya pengobatan dan perawatan di rumah sakit dapat dibayarkan oleh
pihak perusahaan asuransi. Namun dalam batas tertentu. Mengingat adanya tanggungan
maksimal yaang dapat dibayarkan oleh pihak perusahaan asuransi sesuai kesepakatan
sebelumnya. Sehingga pada waktu adanya selisih maka anda harus bayar sendiri
kekurangan itu.

Rawat jalan
Untuk prosedur klaim asuransi rawat jalan berbeda dengan alur klaim rawat inap.
Dimana pihak tertanggung membayar sendiri biayanya selama di rumah sakit. Barulah
selepas keluar rumah sakit biaya tersebut diganti oleh perusahaan asuransi.
Berikut ini cara klaim asuransi kesehatan rawat jalan :
Mengisi formulir secara lengkap Menyertakan dokumen klaim pelengkap yang meliputi
biaya obat-obatan, biaya jasa dokter, rincian biaya perawatan dan pengobatan dari dokter,
surat laporan dari dokter, bukti pembayaran rumah sakit secara lunas. Proses klaim
asuransi hendaknya dilakukan secepatnya, Sebab adanya masa kedaluarsa.

Manfaat asuransi kesehataan

Manfaat asuransi kesehatan adalah bentuk pertanggungan yang diberikan asuransi, di
antaranya biaya pemeriksaan, rawat inap, perawatan saat peserta sakit, hingga mengalami
kecelakaan.Untuk mendapatkan hal tersebut, nasabah harus membayarkan premi ke perusahaan
asuransi.Bagi beberapa orang yang masih sehat, produk asuransi terlihat cukup sepele ya.
Padahal, manfaat asuransi kesehatan bisa menyelamatkan kantong kamu jika suatu saat jatuh
sakit dan membutuhkan dana besar untuk perawatan.
Meminimalkan risiko
Risiko jatuh sakit selalu ada dimanapun berada. Produk ini memang tidak bakal
melindungi dari penyakit, tetapi bakal menjaga risiko keuangan yang bakal terjadi kalau kita
sakit dan butuh uang berobat yang besar.
Memberi rasa tenang
 Memiliki askes munculkan rasa tenang karena yakin bahwa apapun yang bakal terjadi di
masa depan, perusahaan bakal menanggung biaya pengobatan dan keluarga.
Membantu pengelolaan uang
Kamu bakal ‘kehilangan’ sebagian penghasilanmu karena dialihkan buat bayar premi.
Akan tetapi, percayalah bahwa cash flow kamu bakal lebih terkontrol dibandingkan saat gak
punya produk asuransi.
Hal ini bakal terasa banget pas kita lagi dirawat di fasilitas kesehatan (faskes). Sebab,
tabungan gak bakal terkuras untuk biaya pengobatan karena sudah ada asuransi yang menalangi.

Mengakses layanan kesehatan yang layak

Ada kalanya kita mengidap penyakit yang memerlukan biaya tinggi kalau mau dirawat
dengan layak. Oleh sebab itu, askes memfasilitasi kemungkinan itu dengan menawarkan
beberapa manfaat perawatan penyakit tersebut.

Tidak perlu bayar biaya rumah sakit (RS)

Nasabah tidak perlu lagi memikirkan segala biaya yang ditimbulkan saat sakit atau
mengalami kecelakaan. Bahkan, beberapa produk asuransi tertentu turut menjamin uang
persalinan, perawatan mata dan gigi, ambulans, serta pemulangan dan pengurusan jenazah baik
di dalam negeri maupun di luar negeri.
Biasanya biaya tersebut tergolong cukup tinggi. Sebagai contoh, salah satu produk askes
bisa menawarkan premi ratusan ribu tetapi kita mendapatkan manfaat hingga puluhan juta,
bahkan ratusan juta rupiah. Jawabannya karena perusahaan asuransi menghimpun dana dari
banyak nasabah. Kemudian, dana tersebut dikelola oleh mereka dan penggunaannya
disubstitusi.Inilah yang membuat nasabah bisa menikmati perawatan kesehatan tanpa harus
keluar banyak uang.

Berkontribusi terhadap kesejahteraan bersama

Pada askes syariah, konsep yang diterapkan adalah tolong-menolong. Jadi, niat tiap
peserta dalam berpartisipasi dalam asuransi adalah agar bisa saling menolong yang sedang
membutuhkan. Premi yang kita setorkan sebagian bakal ditaruh sebagai dana tabarru (kumpulan
dana dari nasabah). Jadi dana tersebut bisa dicairkan jika sewaktu-waktu kita atau peserta lain
jatuh sakit dan membutuhkan biaya perawatan medis.
2.4 Faktor klaim ditolak
Ada beberapa faktor penyebab klaim anda ditolak, antara lain:
A. Kesalahan nasabah saat mengisi proposal permintaan asuransi pendidikan atau
asuransi lain.
B. Musibah atau resiko yang dialami nasabah tidak dijamin atau disebutkan dalam polis.
C. Karena nasabah belum melakukan kewajibannya pada perusahaan asuransi , ex:
membayar premi tepat waktu.
D.Klaim terjadi di luar periode polis sebelum masa pertanggungan mulai, atau sesudah
masa pertanggungan berakhir.
E. Nasabah terlambat melaporkan klaim ke perusahaan asuransi.
Nasabah tidak bisa membuktikan kerugian ataupun tidak menunjukkan barang bukti.
F. Perusahaan asuransi terbaik tidak diberi kesempatan untuk melakukan survey atau
investigasi sebelum memutuskan pembayaran klaim.

2.5 Hal hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi

Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu
antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam
aplikasi INA CBGs

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah :

A. Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan
sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang
kelengkapan dan keabsahan berkas)
B. Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas maka
berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi.
C. Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan oleh
kewenangan medis yang diberikan Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan
dilakukan konfirmasi lebih lanjut
 PENUTUP

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

Asuransi kesehatan sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya
kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami
kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan
asuransi, yaitu rawat inap dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan
diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga
perusahaan asuransi umum.

SARAN
Berdasarkan pembahasan dan kesimpulan diatas penulis mengharapkan makalah ini
sebagai referensi tambahan tetang makalah jenis – jenis asuransi kesehatan . kami menyadari
bahwa makalah ini banyak kesalahan dan jauh dari kesempurnaan, penulis akan terus
memperbaiki makalah dengan mengacu pada sumber yang dapat dipertanggung jawabkan
 DAFTAR PUSTAKA

http://eprints.umm.ac.id/21138/2/jiptummpp-gdl-muhammadab-42761-2-babi.pdf
https://lifepal.co.id/media/asuransi-kesehatan/