PROPOSAL PENELITIAN

ANALISIS PELAKSANAAN ASSEMBLING BERKAS REKAM

MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

AROSUKA TAHUN 2021

Oleh : NESRI HELMI

NIM : 1101801127

PRODI STUDI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES DHARMA LANDBOUW PADANG

TAHUN 2021
 PERSETUJUAN PEMBIMBING

Pembimbing Proposal Karya Tulis Ilmiah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NESRI HELMI

Nim : 1101801127

Judul Proposal Karya Tulis Ilmiah : Analisis Pelaksanaan Assembling Berkas

Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit

Umum Daerah Arosuka Tahun 2021

Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Telah diperiksa dan disetujui Proposal Karya Tulis Ilmiahnya sesuai dengan

ketentuan dan aturan yang berlaku.

Padang, Februari 2021

Menyetujui untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji Prodi D3 Rekam Medis

dan Informasi Kesehatan STIKES Dharma Landbouw Padang Mengetahui.

Ka. Prodi Pembimbing

(Oktamianiza, SKM, M.Kes) (Alfauzain S.Kom., M.Kom)

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah

ini yang berjudul” Analisis Pelaksanaan Assembling Berkas Rekam Medis Rawat

Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Tahun 2021”. Penulisan Proposal

Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat menyelesaikan pendidikan

program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di STIKES Dharma

Landbouw Padang.

Penulis menyadari bahwa proses penulisan Proposal Karya Tulis Ilmiah

ini tidak akan selesai tanpa pembimbing dan bantuan dari berbagai pihak, maka

dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :

1. Bapak Alfauzain S.Kom., M.Kom sebagai pebimbing yang telah banyak

membantu dan bersedia meluangkan waktu, pikiran serta tenaga sehingga

penulis dapat menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

2. Bapak dr. Salman Syam, M.KM, selaku Ketua STIKES Dharma

Landbouw Padang.

3. Ibu Oktamianiza, SKM.,M.Kes selaku Ketua Program Studi D3 Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Dharma Landbouw Padang yang

telah banyak membantu dalam kelancaran pembuatan Proposal Karya

Tulis Ilmiah ini.

 4. Bapak/ibu pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka beserta staf

Rekam Medis yang telah memberikan kesempatan untuk pengambilan data

dan yang telah banyak membantu dalam kelancaran pengambilan data .

5. Bapak/ibu staf D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES

Dharma Landbouw Padang dan seluruh dosen yang telah banyak

membantu dalam kelancaran pembuatan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Kepada Kedua Orang Tua dan seluruh keluarga tercinta yang selalu

mendo’akan, memberikan dorongan serta semangat dan do’a restunya.

7. Rekan-rekan angkatan 2018 D3 Rekam Medis Informasi Kesehatan di

STIKES Dharma Landbouw Padang yang telah memberikan masukan

kepada penulis dalam menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini masih

jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritikan dan

saran demi kesempurnaan penulisan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhir kata semoga penulisan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini dapat

memberikan manfaat bagi kita, terutama semua bagi penulis dan semoga segala

bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT Amiin.

Padang, Maret 2020

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah

pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative.

Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan

mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh

pelayanan di fasilitas kesehatan (Giyana, 2012).

Pelayanan kesehatan yang dilakukan dokter baik dirumah sakit maupun

praktik pribadi, peran pencatatan rekam medis sangat penting dan sangat

melengkat dengan kegiatan pelayanan tersebut, dengan demikian ada ungkapan

bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal

tersebut dapat dipahami karena catatan demikian akan berguna untuk merekam

keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada

waktu itu (Hanafiah & Amir, 2016).

Rekam Medis diartikan sebagai Keterangan tertulis dan terekam tentang

identitas, anamnesa, pemerikasaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik

yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat (Depkes RI, 2006). Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang
mencatat semua pelayanan medis di rumah sakit. Pada prinsipnya isi rekam medis

adalah milik pasien, sedangkan berkas rekam medis (secara fisik) adalah milik

institusi kesehatan PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008 yang harus

disimpan minimal dalam jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir

pasien berobat. Oleh karena itu di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk

Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan dan

penyimpanan Rekam Medis. Untuk menjaga agar setiap pelayanan kesehatan

diberikan dengan benar, maka perlu dilakukan kegiatan pengolahan dokumen

rekam medis. Ada beberapa sistem pengolahan dalam rekam medis salah satu

sistem pengolahannya adalah assembling (Kumalasari & Saptorini, 2015).

Assembling rekam medis adalah kegiatan merakit dokumen rekam medis

dengan mengurutkan dokumen rekam medis secara runtun sesuai dengan

kronologis pasien berkunjung, melaksanakan analisis kelengkapan dokumen

rekam medis. Selain merakit dan menganalisis kelengkapan dokumen rekam

medis assembling juga memiliki beberapa kegiatan pokok (Budi,2011) dalam

(Suci, 2020).

Sedangkan menurut Sulistyawati tahun 2014, Assembling adalah kegiatan

merakit berkas rekam medis pasien rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan

serta mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan form yang harus

ada pada berkas rekam medis pasien rawat inap.

Petugas assembling harus berusaha melakukan upaya untuk menjaga

kelengkapan berkas rekam medis. Dampak tidak adanya kegiatan assembling

efektif adalah isi dari dokumen rekam medis belum memenuhi standar yang sudah
ada serta ketidaklengkapan formulir berkas rekam medis dan terjadinya

keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap.

RSUD Arosuka memiliki tenaga rekam medis sebayak 20 orang,

pelaksanaan assembling berkas rekam medis rawat inap di RSUD Arosuka hanya

dilakukan oleh 1 orang tenaga kerja, disana pelaksanaan assembling memiliki 3

tugas pokok yaitu, mengurutkan formulir berkas rekam medis rawat inap yang

sudah kembali dari bangsal sesuai dengan urutan formulir yang sudah ada,

memeriksa kelengkapan isi dan membuat laporan KLPCM ( Ketidak Lengkapan

Pengisian Catatan Medis ) setiap bulan.

Pada survay awal yang dilakukan pada tanggal 03 maret 2021 melalui

wawancara pada petugas Assembling didapatkan permasalahan ketidak tepatan

waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap, tidak lengkapnya pengisian

berkas rekam medis.Berdasarkan latar belakang tersebut maka peneliti melakukan

penelitian dengan judul Analisis pelaksanaan assembling berkas rekam medis

rawat inap di rumah sakit umum daerah arosuka.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka yang menjadi rumusan masalah

dalam penelitian ini adalah Bagaimana pelaksanaan assembling berkas rekam

medis rawat inap di rumah sakit umum daerah arosuka ?

1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui pelaksanaan assembling berkas rekam medis rawat inap di

rumah sakit umum daerah arosuka.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Untuk mengidentifikasi proses assembling berkas rekam medis rawat inap

di rumah sakit umum daerah arosuka.

1.3.2.2 Untuk mengetahui kelengkapan isi dan kelengkapan formulir berkas

rekam medis rawat inap di rumah sakit umum daerah arosuka.

1.3.2.4 Untuk mengetahui ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis

rawat inap di rumah sakit umum daerah arosuka.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi penulis

Mendapatkan informasi tentang penyelenggaraan rekam medis khususnya

pada pelaksanaan assembling dan dapat menambah ilmu pengetahuan dan

wawasan baru terhadap pelaksanaan assembling berkas rekam medis

didunia kerja dimasa datang.

1.4.2 Bagi Rumah Sakit

Dengan adanya pelaksanaan penelitian ini diharapkan dapat membantu

dalam pengambilan keputusan bagi rumah sakit untuk perencanaan

pelayanan kesehatan di masa yang akan datang dan bisa sebagai masukan

bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas pelayanannya kepada

masyarakat.
1.4.3 Bagi Akademik

Penulis berharap penulisan ini dapat memberikan manfaat untuk menambah

pengetahuan dan sebagai bahan referensi bagi kepustakaan sehingga

bermanfaat bagi mahasiswa lain.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan

kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang

harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau

oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (UU RI

No. 44, 2009).

2.1.2 Klasifikasi Rumah Sakit

Menurut (MENKES/PER/III/, 2020) tentang Klasifikasi dan Perizinan

Rumah Sakit, klasifikasi rumah sakit adalah pengelompokan kelas rumah sakit

berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan rumah sakit, adalah:

2.1.2.1 Rumah sakit umum kelas A

Rumah Sakit umum kelas A merupakan Rumah Sakit umum yang

memiliki jumlah tempat tidur paling sedikit 250 (dua ratus lima puluh)

buah.

2.1.2.2 Rumah sakit umum kelas B

Rumah Sakit umum kelas B merupakan Rumah Sakit umum yang

memiliki jumlah tempat tidur paling sedikit 200 (dua ratus) buah.
2.1.2.3 Rumah sakit umum kelas C

Rumah Sakit umum kelas C merupakan Rumah Sakit umum yang

memiliki jumlah tempat tidur paling sedikit 100 (seratus) buah.

2.1.2.4 Rumah sakit umum kelas D

Rumah Sakit umum kelas D merupakan Rumah Sakit umum yang

memiliki jumlah tempat tidur paling sedikit 50 (lima puluh) buah.

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut (PERMENKES RI No.269/MENKES/PER/III/2008) rekam

medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan lain kepada pasien pada sarana

pelayanan kesehatan.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam

tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta

segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan

pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006).

Pengertian lain tentang rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan

bagaimana perawatan pasie selama diruma sakit, untuk melengkapi rekam medis

harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna

menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir (Rustiyanto,

2010).
2.2.2 Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Tujuan penyelenggaraan rekam medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya pningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit (Rustiyanto, 2010).

Dengan seiring kemajuan teknologi informasi, kegunaan rekam medis

dapat dilihat dari dua kelompok besar. Pertama, yang paling berhubung langsung

dengan pelayanan pasien (primer). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi

kedalam lima kepentingan yaitu pasien, pelayanan pasien, manajemen pelayanan,

menunjang pelayanan, dan pemiayaan. Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan

seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik

(sekunder). Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan

dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentigan edukasi, riset,

peraturan, dan pembuatan kebijakan (Hatta, 2008).

Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam

upaya pelayanan kesehatan di instalasi pelayanan kesehatan terkait oleh sebab itu

dengan tujuan tersebut tanpa di dukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam

medis yang baik dan benar maka tidak akan tercipta tertib administrasi yang

diharapkan.

Dalam upaya menigkatkan pelayanan ksehatan pembuatan rekam medis di

instansi pelayanan kesehatan bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen

yang akurat dari pasien mengenai kehidupan dan riwayat penyakit pasien dimasa

lalu serta dimasa sekarang, juga pengobata yang telah diberikan oleh pihak

penyedia pelayanan kesehatan. Rekam medis dibuat untuk terselenggaranya tertib

administrasi di instasi pelayanan kesehatan yang merupakan salah satu faktor

yang sangat menentukan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

2.2.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain

(Depkes RI, 2006).

2.2.3.1 Aspek Administrasi

Berkas rekam medis mempunya nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga

medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam

bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka

penggunaannya di dalam berkas rekam medis saat ini sangat diperlukan karena

kita melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang

pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas

pemeriksaan tersebut.

Kemudian pengolahan data-data medis secara komputerisasi juga akan

memudahkan semua puhak yang berwenang, dalam hal ini petugas administrasi di

suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang

harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah

sakit.

2.2.3.2 Aspek Medis

Berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta

meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko

klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

2.2.3.3 Aspek Hukum

Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena menyangkut

masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka

usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk

menegakkan keadilan, rekam medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit

sedangkan isinya yang terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan,

Tindakan dan Pelayanan Lain yangtelah diberikan kepada pasien adalah sebagai

informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-

undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 46

ayat (1), Penjelasan).

2.2.3.4 Aspek Keuangan

Berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung

data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya

rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan,

terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien

selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem

teknologi komputer didalam proses penyelenggaraan rekam medissangat

diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.

2.2.3.5 Aspek Penelitian

Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

2.2.3.6 Aspek Pendidikan

Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan

pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat

dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan

kesehatan.

2.2.3.7 Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam

penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien.

Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah

dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah dtetapkan.

Melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dan

pemberi pelayanan kesehatan saja.

2.3 Pelayanan Pelayanan Rawat Inap

2.3.1 Pengertian Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien masuk rumah sakit

yang menempati tempat tidur perawatan untuk keperluan observasi, diagnosa,

terapi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan medik lainnya (Depkes RI, 1997).

2.4 Assembling

2.4.1 pengertian assembling

Assembling merupakan salah satu bagian dari unit rekam medis yang

berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan penyakit dokumen rekam medis

sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit

pencatat data rekam medis yaitu unit rawat jalan (URJ), unit Gawat Darurat

(UGD), unit Rawat Inap (URI) dan instalasi pemeriksaan penunjang (IPP) akan

dikirim ke fungsi assembling bersama-sama (Depkes 2008).

2.4.2 Komponen Penyediaan Rekam Medis

2.4.2.1 Input (SDM)

Surat (Keputusan mentri kesehatan RI No.337/mankes/SK/III,

2007) tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan dalam

kompetisi ke 3 “Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi

perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun

(assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.

2.4.2.2  Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan

rekam medis di assembling.

1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali

a. Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan

data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap

dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan

kode dokter.

b. Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan

ke unit rekam medis.

c. Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan

dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.

d. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.

e. Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu

membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.

2. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.

3. Buku catatan penggunan nomor.

4. Buku catatan penggunaan formulir.

5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM.

6. Analisa kuantitatif.
 7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting,

sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).

8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat

komunikasi (telpon).

9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersihan seperti tempat sampah.

2.4.2.3 Input (aturan assembling)

(PERMENKES RI NO 269/MENKES/PER/III/ 2008) tentang rekam

medis bab II pasal 3.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

(saryankes) sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

d. Diagnosis.

e. Rencana penatalaksanaan.

f. Pengobatan dan/atau tindakan.

g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.

i. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat:

a. Indetitas pasien.
 b. Tanggal dan waktu.

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

d. Diagnosis.

e. Rancana penatalaksanaan.

f. Pengobatan dan/atau tindakan.

g. Persetujua tindakan bila perlu.

h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan.

i. Ringkasan pulang (discharge summary).

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberika pelayanan kesehatan.

k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

l. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik.

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat ;

a. Identitas pasien.

b. Kondisi saat tiba di saryankes.

c. Tanggal dan waktu.

d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

e. Diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.
 g. Pengobatan dan/atau tindakan.

h. Persetujuan tindakan bila di perlukan.

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

j. Ringkasan pulang (discharge summary).

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan.

l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu.

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

2.4.2.4  Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah

sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali

dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam

medis dan formulir rekam medis.

Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit

pelayanan.

2. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya

kepada unit pengguna.

3. Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku

pengendalian penggunaan formulir rekam medis.

4. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam

buku penggunaan nomor RM.

5. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat

inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku

ekspedisi.

6. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang

tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima

harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian.

7. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas

pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus

formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan

riwayat penyakit pasien mudah di telusuri.

8. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di

atas secarik kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan

dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang

bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab

dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan

menurut tanggal pengembalian.

9. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap.

10. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan.

11. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum

lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis

mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung

jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.

12. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara

periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah

dan jenis formulir yang digunakan.

13. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

14. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen

rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna.

15. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku

pengendalian penggunaan formulir rekam medis.

16. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam

buku penggunaan nomor RM.

17. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat

inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku

ekspedisi.

18. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang

tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima

harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian.

 19. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas

pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus

formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan

riwayat penyakit pasien mudah di telusuri.

20. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di

atas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam

medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk

dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan

buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal

pengembalian.

21. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap.

22. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan.

23. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum

lengakap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis

mengenai ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung

jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.

2.4.2.5. Output Assembling Berkas Rekam Medis

Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam

medis sebelum disimpan.

2.4.3 Susunan Rekam Medis Berdasarkan Jenis Pelayanan

2.4.3.1 Perakitan rekam medis pasien rawat jalan :

 1. Pembatas poliklinik.

2. Lembar dokumen pengantar.

3. Lembaran poliklinik.

4. Hasil pemeriksaan penunjang.

5. Salinan resep.

2.4.3.2 Perakitan rekam medis pasien rawat inap.

1. Ringkasan ( Diisi oleh petugas RM ).

2. Pembatas masuk.

3. Ringkasan masuk dan keluar.

4. Surat dokumen pengantar.

5. Instruksi dokter.

6. Lembar konsultasi.

7. Catatan perawat.

8. Catatan perkembangan.

9. Grafik suhu,nadi dan pernafasan.

10. Hasil pemeriksaan laboratorium.

11. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik.

12. Salinan resep.

13. Resume / Laporan kematian.

2.4.3.3 Perakitan rekam medis rawat inap untuk pasien bedah :

1. Ringkasan.

2. Pembatas masuk.
 3. Surat dokumen pengantar.

4. Instruksi Pra / Pasca bedah.

5. Laporan pembedahan.

6. Instruksi dokter.

7. Catatan perkembangan.

8. Lembar konsultasi.

9. Catatan perawat.

10. Grafik suhu,nadi dan pernafasan.

11. Hasil pemeriksaan laboratorium.

12. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik.

13. Salinan resep.

14. Resume / laporan kematian.

2.4.3.4 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan :

1. Pembatas masuk.

2. Ringkasan masuk dan keluar.

3. Surat dokumen pengantar.

4. Lembar obstetrik.

5. Catatan persalinan.

6. Lembaran bayi baru lahir.

7. Instruksi dokter.

8. Catatan perkembangan.

9. Lembar konsultasi.

10. Catatan perawat.

 11. Grafik nifas ( grafik ibu ).

12. Pengawasan khusus.

13. Hasil pemeriksaan laboratorium.

14. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik.

15. Salinan resep.

16. Resume / laporan kematian.

2.4.3.5 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir:

1. Pembatas masuk.

2. Ringkasan masuk dan keluar.

3. Riwayat kelahiran.

4. Instruksi dokter.

5. Catatan perkembangan.

6. Lembar konsultasi.

7. Catatan perawat.

8. Grafik bayi.

9. Pengawasan kusus.

10. Hasil pemeriksaan laboratorium.

11. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik.

12. Salinan resep.

13. Resume / laporan kematian.

2.4.4 Prosedur Penataan ( Assembling ) Berkas Rekam Medis

2.4.4.1 Rawat jalan

1. Persyaratan : Berkas rekam medis rawat jalan.

2. Sarana

a. Folder / sampul berkas rekam medis.

b. Pembolong kertas ( perforator ).

c. Pembuka klip.

d. Gunting kertas.

e. Formulir lembar kekurangan.

f. Sablon ( manual ).

g. Sticker barkode ( computerisasi ).

h. Stiker warna.

i. Spidol.

3. Prasarana

a. Peraturan Mentri Kesehatan RI No.

b. Petunjuk teknis prosedur penyelenggaraan rekam medis.

4. Prosedur

a. Standar pengembalian rekam medis pasien rawat jalan selesai jam

poliklinik buka.

b. Penyediaan sampul berkas rekam medis yang telah diberi sticker

warna pada sampul.

c. Untuk rumah sakit yang belum menggunakan sistem komputerisasi

maka pemberian nomor rekam medis dan nama pasien dengan

menggunakan spidol.
 d. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi

menggunakan sticker barcode lebih dianjurkan.

e. Apabila ada lembaran- lembaran yang sudah penuh dengan catatan,

maka berikan tambahan formulir yang diperlukan pada berkas

rekam medis tersebut.

f. Penataan berkas secara kronologis sesuai dengan aturan yang ada.

g. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif atas berkas rekam medis

rawat jalan tersebut.

h. Buat daftar kekurangan atas berkas rekam medis, konfirmasi

dengan bagian poliklinik yang bersangkutan untuk dibuat

penyelesaian.

i. Tahun kunjungan pasien harus selalu diberi tanda.

2.4.4.2 Rawat Inap

1. Persyaratan : Berkas rekam medis rawat inap.

2. Sarana

a. Folder / sampul berkas rekam medis.

b. Pembolong kertas ( perforator ).

c. Pembuka klip.

d. Gunting kertas.

e. Formulir lembar kekurangan.

f. Sablon ( manual ).

g. Sticker barkode ( computerisasi ).

h. Stiker warna.
 i. Spidol.

3. Prasarana

a. Peraturan Mentri Kesehatan RI No.

b. Petunjuk teknis prosedur penyelenggaraan rekam medis.

4. Prosedur

a. Standar pengembalian rekam medis pasien pulang rawat inap

maksimal 2 x 24 jam.

b. Penyediaan sampul berkas rekam medis yang telah diberi sticker

warna pada sampul.

c. Untuk rumah sakit yang belum menggunakan sistem komputerisasi

maka pemberian nomor rekam medis dan nama pasien dengan

menggunakan spidol.

d. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi

menggunakan sticker barcode lebih dianjurkan.

e. Apabila ada lembaran- lembaran yang sudah penuh dengan catatan,

maka berikan tambahan formulir yang diperlukan pada berkas

rekam medis tersebut.

f. Penataan berkas secara kronologis sesuai dengan aturan yang ada.

g. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif atas berkas rekam medis

rawat jalan tersebut.

h. Buat daftar kekurangan atas berkas rekam medis, konfirmasi

dengan ruang perawat yang bersangkutan untuk dibuat

penyelesaian.
 i. Tahun kunjungan pasien harus selalu diberi tanda.

BAB III

KERANGKA KONSEP

3.1 Rancangan Penelitian

Input Proses Output

Pelaksanaan assembling.
kelengkapan
formulir dan
kelengkapan isi Telaah
formulir . pelaksanaan Monitoring &
ketepatan waktu dalam Assembling. evaluasi.
pengembalian berkas
rekam medis rawat
inap dari bangsal.
Ket : Tidak Diteliti

Gambar 3.1

Analisis Pelaksanaan Assembling Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di

Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka

3.2 Defenisi Operasional

3.2.1 Input

Input adalah sarana fisik, perlengkapan peralatan organisasi, dan

manajemen, keuangan, serta sumber daya manusia dan sumber daya (resouces)

lainnya di puskesmas dan rumah sakit. Beberapa aspek penting yang harus

mendapat perhatian dalam hal ini adalah kejujuran, efektivitas dan efisiensi,serta

kuantitas dan kualitas dari masukan yang ada (Bustami, 2014).

3.2.2 Proses

Proses adalah semua kegiatan atau aktifitas dari seluruh karyawan dan

tenaga profesi dalam interaksinya dengan pelanggan, baik pelanggan internal

maupun pelanggan eksternal (pasien, pemasok barang, masyarakat yang datang ke

puskesmas atau rumah sakit untuk maksud tertentu) (Bustami, 2014).

3.2.2 Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi adalah Suatu langkah yang akan dilakukan untuk

melihat dan menilai proses pelaksanaan Assembling berkas rekam medis rawat

inap di RSUD Arosuka. Cara yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi

adalah wawancara mendalam kepada penanggung jawab petugas Assembling

rawat inap.

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis & Desain Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah kualitatif dengan menggunakan

pendekatan fenomenologi dimana metode ini merupakan pendekatan bersifat

universal yang dialami oleh seorang individu terhadap suatu fenomena yang

dialaminya dalam kehidupan sehari-hari. Dalam penelitian ini peneliti ingin

menganalisis Pelaksanaan assembling berkas rekam medis rawat inap dirumah

sakit umum daerah arosuka.

4.2 Tempat & Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka di unit

Rekam Medis yang dilaksanakan sejak bulan Februari 2021.

4.3 Sumber Data

4.3.1 Data Primer

Data primer pada penelitian ini didapat melalui wawancara mendalam

berdasarkan masalah yang terkait dengan pelaksanaan assembling berkas rekam

medis rawat inap di RSUD Arosuka.

4.3.2 Data Sekunder

Data sekunder diperoleh dari rumah sakit yaitu berupa sejarah rumah sakit,

struktur organisasi rumah sakit, struktur organisasi rekam medis, jumlah petugas

Assembling di RSUD Arosuka.

4.4 Teknik Pengumpulan Data

4.4.1 Wawancara Mendalam

Teknik pengumpulan data yang digunakan didalam penelitian ini adalah

pedoman wawancara mendalam terhadap 1 petugas assembling berkas rekam

medis rawat inap menggunakan tape recorder/perekam suara untuk merekam

semua percakapan atau pembicaraan dengan narasumber, kamera untuk

mengumpulkan data, dan alat tulis lainnya sebagai alat penunjang penelitian.

4.5 Teknik Pengolahan Data

4.5.1 Validasi Data

Untuk menjaga keabsahaan data (validasi data) wawancara yang

dikumpulkan pada penelitian ini maka analisis terhadap data yang dikumpulkan

dilakukan dengan metode triagulasi. Triagulasi adalah teknik pemeriksaan

keabsahan data yang memanfaatkan sesuatu yang lain diluar data keperluan

pengecek atau sebagai perbanding terhadap data itu. Dalam penelitian ini

triagulasi yang dilakukan adalah triagulasi Sumber dan riagulasi metode.

1. Triagulasi Sumber berarti membandingkan dengan cara mengecek ulang

derajat kepercayaan suatu informsi yang diperoleh melalui waktu dan alat

yang berbeda.

2. Triagulasi metode dilakukan dengan cara mengecek derajat kepercayaan

penemuan hasil penelitian beberapa teknik pengumpulan data mengecek

derajat kepercayaan beberapa teknik sumber data dengan metode yang

sama. Misalnya data diperoleh dengan wawancara, lalu dicek dengan

observasi dan studi dokumentasi (Moleong, 2014).

4.6 Teknik Analisa Data

Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah kualitatif dengan

menggunakan pendekatan fenemologi. Analis data adalah proses mencari dan

menyusun data yang diperoleh dari hasil wawancara, catatan lapangan, dan

dokumentasi, dengan cara mengorganisasikan data kedalam kategori,

menjabarkan kedalam unit-unit, melakukan sintesa, menyusun kedalam pola,

memilih mana yang penting dan yang akan dipelajri, dan membuat kesimpulan

sehingga mudah dipahami (Sugiyono, 2013)

Analisis data pada penelitian menggunakan model Collaizzi untuk analisis

data. Adapun langkah-langkah analisis data kualitatif dan Colaizzi adalah sebagai

berikut :
1. Mendeskripsikan fenomena yang diteliti.

2. Mengumpulkan deskripsi fenomena melalui pendapat atau persyaratan

partisipan.

3. Membaca seluruh deskripsi fenomena yang telah disimpanan oleh semua

partisipan.

4. Membaca kembali transkrip hasil wawancara dan mengutip pelayanan

persyaratan yang bermakna dari semua partisipan.

5. Menguraikan arti yang ada dalam pernyataan-pernyataan signifikan.

6. Mengorganisir kumpulan-kumpulan makna yang terumus kedalam

kelompok tema.

7. Menuliskan diskripsi yang lengkap.

8. Menemui partisipan untuk melakukan deskripsi hasil analisis.

9. Menggabungkan data hasil validasi kedalam deskripsi hasil analisis