Anda di halaman 1dari 159

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS


EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 0 10
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
0 10
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
0 10
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
0 10
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
0 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 0 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 0 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 0 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya 0 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat. 0 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 0 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. 0 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
0 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. 0 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 0 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 0 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 0 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 0 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 0 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. 0 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
0 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 0 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
0 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 0 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 0 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait. 0 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 0 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
0 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
0 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. 0 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 0 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja 0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 0 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 0 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya 0 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata


ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun


berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.5. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi


peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian


wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas


untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko


akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
10
60 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10
100 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 0
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 0
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 0
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 0
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 0
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 0
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
70 0.00%

0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,


kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai


masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam


rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas


melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
).

REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Singajaya
Kab./Kota Garut
Tanggal 10/14/2017
Surveior

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10 Ada SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10 Ada bagan alur
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10 10 Petugas bisa menjelaskan prosedur pendaftaran
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 10 10 Pasien mengetahui alur yang ditetapkan
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 5 10 Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, tapi
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. belum dapat diidentifikasi apa penyebab
ketidakpuasan pasien

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan 5 10 Sudah ada survei terhadap kepuasan pelanggan tapi
tidak puas analisa belum mendalam sehingga tindak lanjutnya
belum sesuai hasil analisa

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 10 10 Ada SOP identifikasi pasien


pendaftaran.
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10 10 Ada media informasi berupa alur pelayanan, jadwal
pendaftaran di tempat pendaftaran pelayanan
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 10 10 informasi sudah dilakukan secara lisan maupun dari
pendaftaran memperoleh informasi sesuai poster, brosur dan audiovisual tapi belum dilakukan
evaluasi
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 5 10 Ada SOP penyampaian informasi serta media informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, berupa banner, poster, brosur
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 10 10 Sudah ada bukti bahwa pasien mendapat informasi
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada yang dibutuhkan
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 10 10 Ada MOU dan tersedianya informasi tentang fasilitas
dengan fasilitas rujukan lain rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 5 10 Ada MOU dengan 4 RS Rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 50 60 83.33%
KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 10 10 Informasi hak dan kewajiban sudah diberikan kepada
diinformasikan selama proses pendaftaran semua pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 10 10 petugas pendaftaran sudah menyampaikan hak dan
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien kepada semua pasien yang
mendaftar
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan 10 10 Pasien sudah diinformasikan tentang hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban kewajiban dan petugas sudah disosialisasikan tentang
hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 10 10 petugas pendaftaran/ rekam medis sebagian sudah
terlatih dengan memperhatikan hak-hak ada persyaratan kompetensi
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 10 10 Sudah ada persyaratan kompetensi petugas
ruang pendaftaran pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 10 10 Ada SOP pendaftaran


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di 10 10 Ada SOP koordinasi dan komunikasi petugas
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit pendaftaran dengan unit terkait
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 5 10 Ada poster dan brosur hak dan kewajiban pasien dan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas sudah ada bukti bahwa sosialisasi sudah dilakukan
untuk seluruh petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 10 10 Ada SOP alur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 10 10 Ada SOP alur pelayanan


informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 10 10 Ada informasi jenis dan jadwal pelayanan berupa
Puskesmas berserta jadwal pelayanan poster di dinding dan brosur

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10 10 Ada Perjanjian Kerjasama dengan 4 RS rujukan


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 10 10 Ada Identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, tapi belum lengkap untuk semua hambatan yang
mungkin ada
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 10 10 ada bukti tindak lanjut untuk mengatasi sebagian
atau membatasi hambatan pada waktu pasien hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10 Pelaksanaan untuk mengatasi hambatan sudah


dilakukan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 10 10 SOP Pengkajian awal sudah dibuat, dan sudah secara
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, komprehensif
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 10 10 Persyaratan kompetensi petugas sudah sesuai dengan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi yang dipersyaratkan

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 5 10 Pemeriksaan dan diagnosis sebagian sudah mengacu
standar profesi dan standar asuhan kepada standar profesi

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 10 10 Ada SOP pelayanan medis


tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 10 10 SOP kajian awal sudah dibuat formnya
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 10 10 ada Pelaksanaan kajian awal memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang dipersyaratkan dalam prosedur
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 10 10 ada Koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kesehatan yang lain untuk menjamin kajian
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 5 10 SOP Triase sudah dibuat tapi belum dapat dibuktikan
melaksanakan proses triase untuk apakah proses triase sudah dilaksanakan secara
konsisten
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 5 10 ada kerangka acuan pelatihan kegawatdaruratan,
kriteria ini. sudah dilaksanakan pelatihan tapi belum untuk semua
petugas unit gawat darurat

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10 10 Belum ada bukti bahwa pasien diprioritaskan
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 10 10 Ada SOP Rujukan pasien dan ada bukti pelaksanaan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan proses rujukan sesuai prosedurnya
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 10 10 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
yang profesional dan kompeten profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 10 10 Belum seluruh kajian dilakukan secara tim
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 5 10 Ada SOP pendelegasian wewenang tapi belum
wewenang secara tertulis (apabila petugas mencantumkan petugas yang mendapatkan
pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 5 10 Pelatihan untuk persyaratan kompetensi belum
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila dilakukan untuk seluruh petugas
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 0 10
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 10 10 Sudah ada SOP pemeliharaan peralatan SOP, sterilisasi
tempat pelayanan alat tapi jadwal pemeliharaan alat belum disusun
dengan lengkap sehingga pelaksanaannya belum
optimal

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 10 10 Sudah ada SOP pemeliharaan sarana dan jadwal
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 10 10 Ada SK dan SOP penyusunan rencana pelayanan
untuk menyusun rencana layanan medis dan medis dan SOP pelayanan terpadu
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 10 10 Belum semua petugas menerapkan kebijakan dan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 10 10 ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan rencana terapi
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10 Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak l
dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 10 10 Rencana layanan sudah disusun dengan melibatkan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana pasien
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 5 10 Tujuan rencana layanan belum disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin pasien
dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 10 10 Rencana layanan sudah mempertimbangkan hal


mempertimbangkan kebutuhan biologis, tentang kebutuhan biologis, psikologis, sosial dan
spiritual
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 10 10 Sudah ada SK tentang Hak dan Kewajiban pasien
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 10 10 Ada SOP Pelayanan Terpadu
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10 10 Ada SOAP dalam rekam medik dan pentahapan waktu
tahapan waktu yang jelas rencana layanan ditulis secara rinci
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 10 10 seluruh rencana layanan ditulis di rekam medis
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 10 10 semua risiko dipertimbangkan dalam rencana layanan
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 10 10 semua efek samping dan resiko pengobatan sudah
diinformasikan disampaikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 10 10 semua rencana layanan didokumentasikan di rekam
didokumentasikan dalam rekam medis medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 10 10 KIE sdh dilakukan dan ditulis didalam rekam medis
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 10 10 Ada bukti pelaksanaan inform consent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10 10 Ada form inform consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10 10 Ada SOP inform consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10 10 Ada dokumentasi pelaksanaan informed consent di
didokumentasikan. rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 Ada SOP evaluasi informed consent tapi belum ada
terhadap pelaksanaan informed consent. evaluasi dan tindak lanjut terhadap Inform Consent

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 10 10 Ada SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 10 10 Ada Resume klinis, rujukan, persetujuan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 10 10 Sudah ada SOP persiapan rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 10 10 Dilakukan komunikasi dg fasilitas rujukan dan ada
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk bukti tertulis
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 10 10 Informasi penyampaian tentang rujukan sudah
dengan cara yang mudah dipahami oleh dilakukan dan dipahami oleh keluarga
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 10 10 Informasi tentang rujukan sudah lengkap mencakup
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan alasan, tujuan dan waktu
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas 5 10 Perjanjian kerjasama dilakukan dengan 4 RS Rujukan


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 10 10 Ada resume klinis di rekam medik
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10 Resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 10 10 Resume klinis tentang pengobatan dan tindakan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan ditulis di formulir rujukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 10 10 Resume klinis memuat kebutuhan tindak lanjut
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 10 10 Petugas melakukan monitoring dan dicatat dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang suatu lembar monitoring
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 10 10 ada persyaratan kompetensi
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 10 10 Ada SOP dan Pedoman pelayanan klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 5 10 Penyusunan dan penerapan rencana layanan belum
mengacu pada pedoman dan prosedur yang semua mengacu pedoman dan prosedur yang berlaku
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 0 10 Layanan belum semuanya dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 0 10 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 10 10 seluruh layanan ditulis di rekam medik
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 10 10 Perubahan rencana layanan ditulis berdasarkan
berdasarkan perkembangan pasien. perkembangan pasien
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 10 10 perubahan rencana layanan ditulis di rekam medik
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 10 10 Ada bukti inform consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 5 10 Ada daftar kasus gawat darurat dan/atau risiko tinggi
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi belum lengkap

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10


penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 5 10 Ada MOU dengan 4 RS
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 10 10 Ada SOP kewaspadaan universal, ada panduan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya kewaspadaan universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 10 10 Ada SK dan SOP pemberian obat/cairan intravena
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 10 10 Pemberian obat atau cairan intravena dicatat di rekam
kebijakan dan prosedur medis
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 5 10 Ada Indikator klinis untuk memantau dan menilai
menilai pelaksanaan layanan klinis. layanan klinis walaupun indikator yang dibuat ada
yang belum tepat

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 0 10 Pemantauan dan penilaian layanan klinis sudah
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun dilakukan walaupun ada penentuan indikator yang
belum sesuai
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 0 10 Sudah ada sebagian data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 0 10 metode analisis data belum tepat
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 0 10 Tidak ada tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 5 10 Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 5 10 ada sop tapi belum tepat
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 5 10 Ada identifikasi keluhan tapi analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 0 10 Ada dokumentasi hasil identifikasi tapi analisis dan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut keluhan pasien belum sesuai
pasien.
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10 10 SK tentang kewajiban untuk menghindari
menghindari pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10 10 Ada Sk dan SOP tentang Layanan Klinis yang
menjamin kesinambungan pelayanan menjamin Kesinambungan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 10 10 Pelayanan klinis dan layanan penunjang sudah
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, dipadukan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 10 10 Ada SK tentang Hak dan kewajiban pasien dan SOP
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang penolakan pasien
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 10 10 Pasien/keluarga diberi tahu oleh petugas tentang
memberitahukan pasien dan keluarganya konsekuensi dari keputusan mereka
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 10 10 pasien/keluarga diberi tahu oleh petugas tentang
memberitahukan pasien dan keluarganya tanggung jawab dari keputusan mereka
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 5 10 dilakukan tapi belum ada bukti bahwa pasien dan
memberitahukan pasien dan keluarganya keluarganya diberitahu tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 10 10 Ada SK tentang pelayanan anestesi lokal
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 10 10 Ada SK kewenangan tenaga kesehatan utk pemberian anestesi lokal/sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 10 10 Ada SOP pemberian anestesi lokal/sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 5 10 Sudah ada bukti monitoring status fisiologis dilakukan
petugas melakukan monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi lokal/sedasi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi 5 10 Ada catatan pemberian anestesi lokal dalam rekam medis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 0 10 Sudah ada asesmen prabedah
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 0 10 Sudah ada bukti pembedahan dilakukan berdasarkan as
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 0 10 Sudah diberikan penjelasan tentang risiko, manfaat
melakukan pembedahan minor menjelaskan dan komplikasi pembedahan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 10 10 Ada sop informed consent
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 sudah 10 10 Ada SOP tindakan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 0 10 Laporan operasi sudah dicatat di rekam medik
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 0 10 Status fisiologi pasien sudah dimonitor dan ditulis di
menerus selama dan segera setelah rekam medis
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 10 10 Diberikan penyuluhan pada pasien
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 10 10 Sudah ada Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit, pada pasien
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 10 10 Ada panduan dan media penyuluhan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas 10 10 Sudah dilakukan evaluasi terhadap efektifitas
penyampaian informasi kepada penyampaian informasi/edukasi pada pasien
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10 10 ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pasien tersedia secara reguler peberian makanan pada pasien rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 10 10 ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk peberian makanan pada pasien rawat inap
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 10 10 ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
gizi dan kebutuhan pasien peberian makanan pada pasien rawat inap
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 10 10 ada daftar menu
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 10 10 ada sop edukasi bila keuarga menyediakan makanan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR Maksimal


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 10 10 ada sop penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 10 10 ada sop penyimpanan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 10 10 ada sop pendistribusian makanan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 10 10 ada sop asuhan gizi
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 10 10 ada sop asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 0 10 belum ada catatan responn pasien dalam rekmed
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 0 10 belum ada catatan responn pasien dalam rekmed
dalam rekam medis
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10 10 ada sop pemulangan pasien
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 10 10 ada sk yg memuat siapa yg bertanggung jawab untuk
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut memulangkan pasien

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 10 10 ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 0 10 belum ada sop, belum ada bukti umpan balik
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif 5 10 ada sop, belum ada bukti penyampaian alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 10 10 ada sop pemulangan pasien
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 5 10 Belum ada bukti pemahaman pasien tentang informasi
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 5 10 ada sop, belum ada hasil evaluasi
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 0 10 ada belum ada sop
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 10 10 ada sop rujukan, format rujukan, dan
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10 10 Ada SOP rujukan tapi kriteria pasien rujukan belum
SOP rujukan tepat
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10 10 Ada sop rujukan dan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 1140


Total EP 1510
CAPAIAN 75.50%
REKOMENDASI

Lakukan analisa kepuasan pasien secara mendalam


sehingga diketahui penyebab ketidakpuasan

Lakukan tindak lanjut sesuai dengan anailsa survei

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi


Tenaga profesi selain dokter harus melakukan
pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan standar
asuhan
Lakukan proses triase secara konsisten dan mengacu
kepada prosedur yang sudah dibuat

Lakukan pelatihan untuk semua petugas unit gawat


darurat

Lakukan prioritas atas dasar urgensi

lakukan pelayanan klinis sesuai dengan kompetensi


yang dipersyaratkan

Tentukan seluruh petugas yang mendapatkan


pendelegasian wewenang

Harus diupayakan untuk meningkatkan kompetensi


petugas

Belum ada persyaratan peralatan klinis dan daftar


inventaris
Buat jadwal pemeliharaan alat yang lengkap dan
terperinci dan laksanakan pemeliharaan sesuai
jadwal yang sudah dibuat

Terapkan penyusunan rencana layanan medis dan


rencana layanan terpadu

Lakukan tindak lanjut kesesuaian layanan dengan


rencana terapi/asuhan

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut kesesuaian


layanan dengan rencana terapi/asuhan

Susun rencana layanan untuk setiap pasien


Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent
Susun dan terapkan rencana layanan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

Laksanakan layanan sesuai dengan pedoman dan


prosedur yang berlaku

melengkapi daftar kasus gawat darurat


Tetapkan indikator yang tepat untuk seluruh layanan klinis

Lakukan pemantauan dan penilaian layanan klinis


dengan menggunakan indikator yang tepat

Lakukan monitoring terhadap data yang dibutuhkan


untuk pencapaian tujuan dan evaluasi

Lakukan analisis data dengan metode yang tepat

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

SOP identifikasi lagi di revisi

perbaikan sop

Lakukan analisis dan tindak lanjut keluhan pasien

Ada dokumentasi hasil identifikasi tapibdokumentasi


analisis dan tindak lanjut keluhan pasien belum
sesuai
Lakukan dan dokumentasikan tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan kepada pasien
dan keluarga

utk pemberian anestesi lokal/sedasi

alam rekam medis

tidak ada pasien pembedahan pada tahun 2017

tidak ada pasien pembedahan pada tahun 2018


tidak ada pasien pembedahan pada tahun 2019

tidak ada pasien pembedahan pada tahun 2020

tidak ada pasien pembedahan pada tahun 2021


tidak ada pasien pembedahan pada tahun 2022

tidak ada pasien pembedahan pada tahun 2023


Dokumentasikan pemahaman pasien tentang
informasi yang diberikan

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


pelaksanaan penyampaian informaasi

Berikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai


pilihan tempat rujukan

Perbaiki kriteria pasien rujukan


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 10 10 Ada SK & SOP tentang jenis pemeriksaan laboratorium, Panduan pemeriksaan laboratorium dan
laboratorium yang dapat dilakukan di brosur
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 5 10 Persyaratan kompetensi dan Pola ketenagaan belum disusun dengan lengkap Persyaratan kompetensi dan Pola ketenagaan harus disusun dengan
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan lengkap
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 10 10 petugas Laboratorium memenuhi persyaratan kompetensi yang diperlukan
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 10 10 petugas Laboratorium memenuhi persyaratan kompetensi yang diperlukan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10 10 Ada SK & SOP tentang permintaan pemeriksaan, penerimaaan spesimen, pengambilan dan
permintaan pemeriksaan, penerimaan penyimpanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10 10 Ada SOP Pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 5 10 Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, tapi belum di analisa dan Harus dilakukan tanalisa dan tindak lanjut hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 5 10 Sudah ada SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan hasil dan evaluasi, tapi tindak lanjut belum Harus dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
waktu penyerahan hasil pemeriksaan dilakukan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 Tidak ada pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk 10 10 Ada SK dan SOP Pemeriksaan Laboratorium berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 5 10 ada SOP Kesehatan dan keselamatan kerja tapi pelaksanaannya belum optimal Laksanakan prosedur secara optimal
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 5 10 Ada SOP penggunaan APD, tapi pemantauan terhadap penggunaan APD belum dilakukan secara baik Lakukan pemantauan terhadap penggunaan APD
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 5 10 Ada SOP Pengelolaan B3B, SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium tapi Lakukan pemantauan terhadap penggunaan APD
berbahaya dan beracun, dan limbah medis pelaksanaannya belum optimal
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 5 10 Ada SOP Pengelolaan reagen tapi pelaksanaannya belum optimal Laksanakan prosedur secara optimal
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 5 10 Sudah ada SOP Pengelolaan limbah, tapi belum ada pemantauan dan tindak lanjut Lakukan pemantauan dan tidak lanjut terhadap pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis apakah medis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 75 110 68.18%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 10 10 Ada SK tentang Waktu Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium, dan SK Pelaporan Pemeriksaan
yang diharapkan untuk laporan hasil urgen
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 5 10 Ada SOP Pemantauan Waktu Hasil pemerksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat tapi Lakukan pemantauan waktu hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemantauan belum dilakukan
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 5 10 Belum ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Lakukan pemantauan waktu hasil pemeriksaan laboratorium
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 5 10 Belum ada bukti proses kolaboratif dlm menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan diagnostik
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10 10 Ada penetapan nilai ambang kritis utk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 10 10 Ada ketentuan dalam prosedur tentang penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10 10 Dalam SOP sudah ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 0 10 Belum dilakukan monitoring,dan tindak lanjut hasil monitoring terhadap hasil kritis Lakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap hasil kritis
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10 10 Ada SK tentang jenis reagen esensial dan bahan lain yang harus tersedia
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 10 10 Ada SK tentang batas buffer stock untuk melakukan order
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 10 10 Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 5 10 Ada panduan tertulis untuk evaluasi regensia tapi belum di tindaklanjuti Lakukan tindak lanjut evaluasi reagensia
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10 10 Ada bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada regensia
secara lengkap dan akurat
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 10 10 Ada SK Rentang Nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 10 10 Rentang nilai rujukan dicantumkan dalam form hasil pemeriksaan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 10 10 Tidak ada pemeriksaan laboratorium luar
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 0 10 Tidak ada bukti evaluasi dan revisi rentang nilai Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai
berkala seperlunya
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 Ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 10 10 Ada SOP Kalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 10 10 Belum ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 10 10 Ada pemantapan mutu eksternal hasil pemeriksaan laboratorium
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 10 10 Pemeriksaan laboratorium dilakukan di Puskesmas
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10 10 Sudah ada bukti pemeriksaan mutu internal (PMI) dan pemeriksaan mutu eksternal (PME)
pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 5 10 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium sudah disusun namun belum sempurna Sempurnakan kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 0 10 kerangka acuan keselamatan/keamanan laboratorium belum dimasukkan kedalam program Masukkan kerangka acuan keselamatan/keamanan laboratorium
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keamanan di Puskesmas kedalam program keselamatan/keamanan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 5 10 Sudah ada SOP tentang pelaporan program keselamatan tapi belum dilaporkan ada bukti laporannya Buat laporan program keselamatan dan pelaporan insiden
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 5 10 Ada SK & SOP penanganan & pembuangan limbah B3 tapi pelaksanannya belum optimal Laksanakan prosedur secara optimal
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 5 10 Sudah dilaksanakan identifikasi, tapi belum dilakukan analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan Lakukan analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan pasien di
lanjut risiko keselamatan di laboratorium pasien di laboratorium laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 5 10 Ada SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja, tidak ada bukti pelaksanaan program Lakukan program orientasi keselamatan kerja di laboratorium
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pendidikan /pelatihan untuk penggunaan bahan berbahaya yang baru
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 10 10 Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10 10 Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat dan sudah dilaksanakan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10 10 Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 10 10 Ada SK dan SOP tentang Penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 10 10 Tidak ada pelayanan obat 24 jam
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10 10 Ada Formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan tindak lanjut
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan obat terhadap formularium dan tindak
kesesuaian peresepan dengan formularium. lanjutnya
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10 10 Ada SK tentang petugas yang berhak memberi resep yaitu dokter dan dokter gigi
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 10 10 Ada SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 10 10 Petugas yang diberikan kewenangan dalam penyediaan obat sudah memenuhi kompetensi yang
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dipersyaratkan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10 10 ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 10 10 Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, adanya kartu stok kendali dan disusun
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa sesuai dengan prinsip FIFO dan FEFO
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 10 10 Dilaksanakan pengawasan penggunaan obat oleh DKK tiap 3 bulan sekali
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 10 10 SK & SOP tentang peresepan narkotika dan psikotropika
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 10 10 tidak ada rawat inap
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 5 10 Sudah ada bukti pengawasan dan pengendalian obat psikotropika/narkotika tapi belum optimal Laksanakan pengawasan dan pengendalian penggunaan narkotika
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain dan psikotropika secara optimal
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 85 90 94.44%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10 10 Ada SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10 10 Obat sudah disimpan sesuai dengan persyaratan penyimpanan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 10 10 Ada SOP cara pemberian dan pelabelan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 10 10 Ada SOP Pemberian Informasi Penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 5 10 Sudah ada bukti bahwa petugas telah memberikan penjelasan ttg kemungkinan terjadinya efek Lakukan penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan terjadi
kemungkinan terjadi efek samping obat atau samping tapi pelaksanaannya belum konsisten efek samping obat secara konsisten
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 0 10 Belum ada bukti petugas memberikan petunjuk penyimpanan obat di rumah jelaskan tentang penyimpanan obat dirumah
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10 10 Obat kadaluarsa dikelola sesuai SOP (dikirim DKK untuk dimusnahkan)
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 65 80 81.25%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 5 10 Ada SOP tentang pelaporan efek samping, tapi pelaksanaanya belum dilakukan Lakukan pelaporan efek samping obat walaupun belum ada
obat kejadiannya
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 0 10 Tidak ada laporan efek samping obat Jika ada efek samping obat maka harus dicatat didalam rekam
dalam rekam medis medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 5 10 Ada SOP tentang pencatatan, pemantauan dan pelaporan efek samping obat, tapi pelaksanaannya Laksanakan pencatatan, pemantauan dan pelaporan efek samping
mencatat, memantau, dan melaporkan bila belum dilakukan obat
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 0 10 Tidak ada catatan dan pelaporan efek samping obat Lakukan pencatatan dan pelaporan efek samping obat
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 10 10 Sudah ada SOP tentang Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 0 10 Belum dibuat mekanisme pencatatan untuk mendeteksi kesalahan pemberian obat dan KNC Buat mekanisme pencatatan untuk mendeteksi kesalahan
dilaporkan tepat waktu menggunakan pemberian obat dan KNC
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 10 10 Ada SK Penanggung jawab Tindak Lanjut pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 0 10 Belum ada informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Lakukan pemantauan terhadap kesalahan pemberian obat dan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki KNC
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 5 10 Sudah ada SK dan prosedur penyediaan obat emergensi di unit kerja, tapi penyediaan obat emergensi Sediakan obat emergensi pada unit-unit yang diperlukan untuk
dimana akan diperlukan atau dapat terakses belum dilakukan sesuai yang dipersyaratkan tindakan emergensi
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 5 10 Sudah ada SK dan prosedur penyediaan obat emergensi di unit kerja, tapi penyimpanan obat emergensi Simpan obat emergensi di unit pelayanan pada tempat
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga belum disimpan ditempat yang aman (tersegel) penyimpanan yang aman
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 10 10 Ada SOP monitoring obat emergency di unit kerja
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 10 10 Tidak Ada pelayanan radiologi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi


radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi


peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10 10 Tidak memiliki alat radiologi
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
lengkap dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi


metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 10 10 Tidak ada pelayanan radiologi
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 10 10 Ada SK tentang Klasifikasi diagnostik dan terminologi yang digunakan
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 10 10 Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 10 10 Ada daftar pembakuan singkatan yang digunakan


yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 10 10 Ada SK dan SOP akses petugas terhadap rekam medis
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang 5 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis belum dilakukan sesuai prosedur Laksanakan prosedur akses terhadapnrekam medis dengan baik
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 0 10 Tidak ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis Harus dilakukan sosialisasi terhadap regulasi berkaitan dengan
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan rekam medis
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 10 10 Hak untuk mengakses rekam medis sudah mempertimbangkan tingkat kerahasiaan
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi 10 10 Ada SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan metode Identifikasi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 10 10 Ada SK tentang Pengkodean Penympanan dan Dokumentasi Rekam Medik
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 5 10 Ada SK dan SOP tentang penyimpanan dan masa retensi Rekam Medis namun pelaksanaan Lakukan penyimpanan rekam medis dengan baik
berkas rekam medis dengan kejelasan masa penyimpanan belum dilaksanakan secara baik
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 10 10 Ada SK tentang isi Rekam Medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 5 10 Pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sudah dilakukan tapi belum ada Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis tindak lanjut ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 5 10 Ada SOP Kerahasiaan Rekam Medik tapi belum dapat dibuktikan apakah pelaksaannya sudah Laksanakan prosedur dengan baik
rekam medis dilakukan dengan baik
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 5 10 Sudah ada bukti dilakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas tapi belum dilakukan lakukan monitoring terhadap prasarana secara periodik
dipantau secara rutin. secara rutin
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 5 10 pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalsi listrik, air, gas belum dilakukan secara periodik Lakukan monitoring terhadap prasarana secara periodik
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 10 10 Ada SOP tentang penggunaan APAR, pelatihan APAR dan ketersediaan APAR
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 10 10 Sudah ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 5 10 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat belum dilakukan sesuai prosedur dan jadwal Lakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan sesuai prosedur dan jadwal
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 5 10 Sudah ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan alat tapi belum Dokumentasikan pelaksanaan, pemantauan secara teratur
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, dilakukan secara teratur
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 40 60 66.67%
KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 10 Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 10 Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 0 10 Tidak ada bukti, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan berbahaya Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut penanganan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan bahan berbahaya
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 0 10 Tidak ada bukti, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut penanganan limbah berbahaya Lakukan bukti, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut penanganan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan limbah berbahaya
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 10 10 Ada rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 10 10 Ada SK penanggung jawab keamanan lingkungan fisik
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 5 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik belum dibuat secara lengkap Buat rencana program keamanan lingkungan fisik yang lengkap
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 0 10 Belum ada monitoring dan evaluasi terhadap program tersebut Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap program
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut
tersebut.
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 10 10 Ada SK dan SOP ttg pemisahan alat yang bersih dan kotor yg perlu disterilisasi
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 5 10 Ada SOP sterilisasi tapi pelaksanaannya belum optimal Optimalisasi pelaksanaan SOP sterilisasi
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 5 10 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur tapi belum secara berkala Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
pelaksanaan prosedur secara berkala berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 5 10 Sudah ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan tapi belum dilaksanakan secara optimal Optimalisasi pelaksanaan SOP tentang penagananan bantuan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun peralatan5
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang 10 10 Ada daftar inventaris
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 10 10 ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 5 10 Ada SOP untuk mengontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin tapi pelaksanaannya belum Lakukan kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin
testing, dan perawatan secara rutin secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 5 10 Sudah ada dokumentasi hasil pemantauan tapi belum dilakukan secara rutin Lakukan kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin dan
didokumentasikan didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 5 10 Ada SOP pergantian alat yang rusak tapi pelaksanaannya belum dilakukan secara optimal Optimalisasi pemeliharaan dan perbaikan alat
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 5 10 Ada pola ketenagaan tapi perhitungan kebutuhan tenaga klinis belum dilakukan sesuai ketentuan Pola ketenagaan harus disesuaikan dengan ketentuan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga 10 10 Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga sesuai dengan kewenangannya Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga sesuai dengan
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangannya
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 5 10 Ada SOP Kredensial tapi proses kredensialing belum dilakukan Laksanakan proses kredensialing
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 5 10 Sudah ada pemetaan kompetensi tapi belum dibuat rencana peningkatan kompetensi Buat rencanan peningkatan kompetensi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 5 10 Ada SOP penilaian kinerja tapi prosesnya belum dievaluasi dan ditindaklanjuti Lakukan evaluasi terhadap penilaian kinerja dan ditindaklanjuti
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 0 10 Tidak ada bukti dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap evaluasi kinerja Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap evaluasi kinerja
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 5 10 Ada SK keterlibatan petugas pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis tapi belum secara aktif Tenaga kesehatan harus terlibat secara aktif dalam PMKP
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 5 10 ada informasi yang mengenai peluang pendidikan dan pelatihan tapi belum dilakukan secara Berikan informasi mengenai pendidikan dan pelatihan secara
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga terstruktur terstruktur
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 5 10 Ada dukungan dari manajemen Puskesmas berupa surat tugas, tapi pembiayaan pelatihan belum Buat rencana usulan kegiatan pendidikan/pelatihan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan semuanya dari Puskesmas
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 10 10 Ada evaluasi hasil mengikuti pendidikan atau pelatihan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 5 10 Sebagian kegiatan didokumentasikan Dokumentasikan seluruh pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 5 10 Sudah ada uraian tugas dan kewenangan klinis petugas pemberi layanan klinis tapi belum dilaksanakan Laksanakan tugas sesuai dengan uraian tugas yang ada
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas secara optimal
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 5 10 SK tentang pemberian kewenangan petugas sudah dibuat tapi belum lengkap Buat SK tentang pemberian kewenangan petugas secara lengkap
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi 0 10 Tidak ada penilaian terhadap pengetahuan dan ketrampilan petugas yang diberikan kewenangan Harus dibuat format penilaian pengetahuan dan ketrampilan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian petugas yang diberikan kewenangan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10 Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pemberian kewenangan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tugas dan pemberian kewenangan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 1330


Total EP 1720
CAPAIAN 77.33%
BAB.IX.Peningk

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 10 10
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 10 10
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 5 10
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 5 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 5 10


terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 10


penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 5 10
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 5 10
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 5 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 5 10
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 65 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 5 10
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 5 10


diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 10 10
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 20 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 5 10
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 5 10
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 5 10


sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 15 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 5 10
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 5 10
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 5 10


memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 10 10
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 10 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 5 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10


kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 45 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 10 10
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 10 10
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 50 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 10 10
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 5 10
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 5 10


indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 30 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 5 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 5 10
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 5 10


tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 15 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10


pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 15 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10 10
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 5 10


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 5 10
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 5 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah 25 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 5 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 5 10
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 5 10
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 5 10
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 0 10
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 0 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 0 10
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 20 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 0 10
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 0 10
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 0 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 0 10
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 10
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 0 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10


sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 0 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 10 40

Total Skor 310


Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Maksimal FAKTA DAN ANALISIS


Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam PMKP

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu belum berdasarkan


ketersediaan sumberdaya yang tersedia dan standar pencapaian

Sudah dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis tapi
belum secara berkala

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis sudah melakukan monitoring dan


evaluasi penilaian mutu klinis tapi analisis yang dilakukan belum mendalam

Sudah dilakukan identifikasi untuk kasus KTD, KTC, KPC, KNC walaupun
belum seluruhnya

Ada SK, SOP tentang penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

Ada sebagian bukti analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, KTC, KPC,
KNC
Sebagian risiko sudah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti

Sebagian risiko dianalisis dan dilakukan upaya meminimalkan risiko

Ada Kerangka Acuan Perencanaan Program Keselamatan Pasien tapi belum


dievaluasi dan ditindaklanjuti

65.00%

Maksimal
perilaku petugas dalam pelayanan klinis sudah di evaluasi tapi belum pada
seluruh pelayanan

Ada bukti sebagian pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien seperti
membiasakan cuci tangan
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan indikator klinis

66.67%

Maksimal
Sudah dialokasikan sumber daya untuk rencana PMKP walaupun belum
optimal

Ada program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien namun belum dievaluasi dan dianalisis secara optimal

Program PMKP sudah dilaksanakan untuk sebagian unit pelayanan

50.00%

Maksimal
Penetapan pelayanan prioritas berdasarkan kriteria pemilihan yang jelas

Sudah ada komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien tapi
belum dilakukan secara berkesinambungan

Belum seluruh tenaga klinis/manajemen sudah paham tentang PMKP

Sudah ada bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dalam menetapkan prioritas


pelayanan
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis sudah menyusun rencana
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

Rencana perbaikan prioritas layanan klinis sudah ada, tapi tidak dimonitoring

Sudah ada evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

64.29%

Maksimal
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis

Ada referensi terhadap SOP layanan klinis yang disusun

ada SK tentang penetapan dokumen eksternal

Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Ada dokumentasi proses penyusunan pedoman/SOP layanan klinis

100.00%

Maksimal
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

Ada SK tentang sasaran keselamatan pasien

Sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis namun monitoring dan


evaluasinya belum dilakukan secara optimal

Sudah dilakukan pengukuran terhadap sasaran keselamatan pasien, tetapi


tidak dimonitor, di evaluasi dan ditindaklanjuti

75.00%

Maksimal
Sudah ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
walaupun belum optimal dasar penyusunannya
Belum semua penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dibuat berdasarkan pertimbangan pencapaian mutu layanan klinis sebelumnya

Penyusunan target belum melibatkan semua tenaga profesi kesehatan

50.00%

Maksimal
Belum semua data mutu layanan klinis sudah dikumpulkan secara periodik

data mutu layanan klinis sudah didokumentasikan walaupun belum semuanya

data mutu layanan klinis sudah dianalisis namun perlu diperbaiki

50.00%

Maksimal
Ada SK tentang peningkatan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien dan
memuat kewajiban seluruh pihak yang terlibat

Ada SK tentang pembentukan tim PMKP, namun uraian tugasnya belum jelas
dan terperinci

ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim tapi
pemahamannya belum baik
Ada rencana dan program PMKP, tapi belum seluruhnya dimonitoring dan di
evaluasi

62.50%

Maksimal
Sebagian data monitoring mutu layanan dan keselamatan sudah dikumpulkan

Sudah dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah


mutu dan keselamatan pasien walaupun belum tepat

Belum dilakukan analisis penyebab masalah


Sudah ada rencana perbaikan mutu namun belum disusun berdasarkan analisis
penyebab masalah

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselaatan pasien belum


semuanya disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumberdaya

Belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang


direncanakan dalam program perbaikan mutu

Belum ada penanggung jawab untuk memantau kegiatan perbaikan

Belum dibuat analisis yang tepat terhadap hasil pemantauan upaya PMKP

25.00%

Maksimal
Belum dicatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan PMKP

Belum dilakuka evaluasi terhadap hasil penilaian indikator mutu PMKP

Belum ada tindak lanjut hasil perbaikan standar/prosedur pelayanan

Belum dilakukan pendokumentasian terhadap upaya PMKP

0.00%

Maksimal
Ada SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis

Proses dan hasil kegiatan PMKP belum disosialisasikan dan dikomunikasikan


kepada semua petugas yang memberikan layanan klinkis

Belum dilakukan evaluasi trhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi


Hasil PMKP belum dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

25.00%

53.45%
REKOMENDASI

Lakukan langkah perbaikan berdasarkan tindak lanjut yang


direncanakan

Lakukan analisis yang lebih mendalam terhadap hasil evaluasi penilaian


mutu

Lakukan identifikasi untuk seluruh KTD, KTC, KPC, KNC

Lakukan analisis dan tindk lanjut untuk KTD, KTC, KPC, KNC

Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap seluruh risiko


yang mungkin terjadi

Lakukan analisis dan upaya untuk meminimalkan risiko

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut


Lakukan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis diseluruh
unit pelayanan

Terapkan budaya mutu secara terus menerus

Rencana PMKP harus dilakukan dengan mengalokasikan seluruh


sumber daya yang ada

Program PMKP harus disusun dan direncanakan serta dievaluasi dan ditindaklanjuti

Laksanakan program PMKP sesuai rencana, evaluasi dan tidak lanjut


untuk seluruh unit pelayanan

Lakukan penetapan pelayanan prioritas dengan kriteria pemilihan yang


jelas

Lakukan dan dokumentasikan komitmen terhadap PMKP secara


berkesinambungan

Berikan pemahaman yang cukup kepada tenaga klinis tentang PMKP


Lakukan monitoring terhadap rencana perbaikan

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan


klinis

Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap sasaran keselamatan pasien secara optimal

Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap sasaran


keselamatan pasien

Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus


disusun secara baik
penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
dibuat berdasarkan pertimbangan pencapaian mutu layanan klinis
sebelumnya

Libatkan semua tenaga profesi kesehatan dalam menentukan target

Kumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara


periodik

Dokumentasikan seluruh data mutu layanan klinis

Perbaiki analisis mutu layanan klinis

Buat uraian tugas jelas dan terperinci untuk tim PMKP

Berikan pemahaman yang cukup untuk uraian tugas masing-masing


anggota tim
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap program kerja PMKP

Lakukan monitoring mutu layanan dan keselamatan secara teratur

Analisis dan kesimpulan harus dibuat dengan metode yang tepat

Lakukan analisis penyebab masalah


Rencanakan perbaikan mutu berdasarkan analisis penyebab masalah

Lakukan rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumberdaya

Tentukan penanggung jawab untuk pelaksanaan program perbaikan


mutu

Tentukan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan


perbaikan
Lakukan analisis terhadap seluruh hasil pemantauan upaya PMKP

Catat peningkatan pelaksanaan kegiata PMKP

Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian indikator mutu PMKP

Lakukan tindak lanjut untuk perubahan standar/prosedur pelayanan

Dokumentasikan keseluruhan upaya PMKP

Lakukan sosialisasi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu


layanan klinis

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi


Buat laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan
en secara optimal
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 #REF! 290
7 1140 1510
8 1330 1720
9 310 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
#REF!
75.50%
77.33%
53.45%

#REF!