SPO RUJUKAN PASIEN Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
No. Kode : 7.5.1.a

SPO Terbitan :

No. Revisi :

Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013

Halaman : 1/3 Dr
UPTD Puskesmas
BOGOR

1. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penangan
dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi
Pelaksanaan rujukan pasien ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Definisi Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
4. Prosedur 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien,
7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien
tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
9. Petugas melengkapi inform consent,
10. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
5. Diagram Alir
6. Referensi
7. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait
 2. Inform Consent
3. Surat Rujukan

8. Distribusi Pendaftaran,BP Umum, KIA, poli gigi, poli gizi

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
BOGOR RUJUKAN

dr.
PK / Yanmed /
No Kode : 2013 / 001
DAFTAR Terbitan :
No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku :
Halaman : 3 halaman

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,

2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

3 Apakah Petugas melakukan anamnesa,

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,

5 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang

terjadi pada pasien,

6 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien

mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,
7 Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang
dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,

8 Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu
mengatasi masalah pasien,

9 Apakah Petugas melengkapi inform consent,

10 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan

11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................