FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan :
Tempat tgl lahir/usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
Diagnosa medik :
Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

III.Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
- Penyakit yang pernah dialami :
- Kecelakaan yang dialami :
- Pernah alergi :
- Komsumsi obat-obatan bebas :

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 Penyakit anggota keluarga : alergi ( ), asma ( ), TBC ( ), hipertensi ( ),
penyakit jantung ( ), stroke ( ), anemia ( ), hemophilia ( ), arthritis ( ),
migraine ( ), DM ( ), kanker ( ), paru ( )
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : kali
b. Keluhan selama hamil perdarahan ( ), PHS ( ), Infeksi ( ),
Ngidam ( ), Muntah-muntah ( ), Perawatan selama hamil
c. Riwayat : terkena sinar ( ), terapi obat ( )
d. Kenaikan BB selama hamil : Kg
e. Imunisasi TT : Kali
f. Golongan darah ibu ( ), Golongan darah ayah ( )
2. Natal
a. Tempat melahirkan : klinik ( ), RS ( ), Rumah ( )
b. Lama dan jenis persalinan : spontan ( ), forceps ( ), operasi( ),
lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter ( ), bidan ( ), dukun ( )
d. Komplikasi waktu lahir : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir ……… gram, PB …….. cm.
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning ( ), kebiruan ( ),
kemerahan ( ) , problem menyusui ( ), BB tidak menyusui ( ),
(Untuk semua Usia)
 Penyakit yang pernah dialami : batuk ( ), demam( ), diare ( ),
kejang ( ), lain-lain
 Kecelakaan yang dialami : jatuh ( ), tenggelam ( ), lalulintas(
), keracunan ( ),
 Pernah alergi : makanan ( ), obat-obatan ( ), zat/subtansi kimi
( ), textile ( )
 Konsumsi obat-obatan bebas ( )
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat ( ),
sama ( ), cepat ( )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenisimmunisasi Waktu Pemberian Reak sisetelah pemberian

1 BCG -
2 Hepatitis -
3 DPT
I
II
III
4 Polio
I
II
III
IV
5 Campak

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : kg
2. Tinggi badan : cm
3. Waktu tumbuh gigi ......bulan, Tanggal gigi pertama …… tahun
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 1. Pertama kali disusui :
2. Cara pemberian : setiap kali menangis ( ), terjadwal
3. Lama pemberian …. bulan/tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian : ……… sendok / dot
3. Cara pemberian : dengan dot ( ), sendok ( )
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 Bulan
4 – 12 Bulan
Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : apartemen ( ), rumah sendiri ( ), kontrak()
 Lingkungan berada di : kota ( ), setengah kota ( ), desa ( ),
 Apakah rumah dekat : sekolah ( ), ada tempat bermain ( ), punya
kamar tidur sendiri ( ),
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ( ), apakah anak punya ruang
bermain ( ),
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis ( ), berjauhan ( ),
 Pengasuh anak : orang tua ( ), baby sister ( ), pembantu ( ),
kakek/nenek/anggota keluarga lain ( ),
VIII. Riwayat Spiritual
 Support system dalam keluarga :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
 Kegiatan keagamaan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak Ya ( ), Tidak ( )
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas ( ), takut ( ), kuatir ( )
biasa ( )
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya ( ), kadang - kadang (
) tidak ( )
5. Siapa yang akan menjaga anak di rumah sakit :Ayah ( ), ibu ( ), kakak
( ), lain-lain

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu keRS ?
2. Menurut adik, mengapa adik sakit?
3. Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan ( ), takut ( ), senang ( ),
lain-lain

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan

B. Cairan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Istirahattidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 - Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Cara
- Frekuensi
3. Gunting kuku
- Cara
- Frekueni
4. Gosok gigi
- Cara
- Frekuensi

G. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : Baik (), Lemah ( ), Sakit berat ( )

B. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :
 Respirasi :
 Suhu :
 Nadi :
C. Antropometri
 Tinggi Badan : cm
 Berat Badan : kg
 Lingkar lengan atas : cm
 Lingkar kepala : cm
 Lingkar dada : cm
 Lingkar perut : cm
 Skin fold :
D. Sistem pernapasan
 Hidung : simetris ( ), Pernapasan cuping hidung ( ), sekret ( ), polip(),
epistaksis ( )
 Leher : Pembesaran kelenjar ( ), tumor ( )
 Dada
- Bentuk dada : normal ( ), barrel chest ( ), pigeon chest ( )
- Perbandingan ukuran AP dengan tranversal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 - Gerakan dada : simetris ( ), terdapat retraksi ( ), penggunaan otot
bantu pernapasan ( )
- Suara napas : Vesikuler ( ), whezing ( ), stridor ( ), rales ( )
 Apakah ada clubbing finger : ( )

E. Sistem Cardio Vaskuler

 Konjungtiva anemis/tidak ( ), bibir pucat/sianosis ( ), arteri carotis
teraba kuat ( )/lemah , tekanan vena jugularis meningkat/normal ( )
 Ukuran jantung : normal ( ), membesar( ), IC/apec ( )
 Suara jantung : S1 ( ) , S2( ) , Bising aorta ( ), murmur ( ), galop ( )
 Capillary Refill Time : 1 detik
 Akral : hangat ( ), dingin ( )

F. Sistem Pencernaan
 Sklera : ikterus/normal ( ) ,
 Bibir : lembab ( ), kering ( ), pecah-pecah ( ), labioskizis
 Gaster : kembunhg ( ) , nyeri ( ), gerakan peristaltic ( )
 Abdomen
- Hati :
- Lien :
- Ginjal :
- Feses :
 Anus : lecet ( ) , hemoroid ( )

G. Sistem indra
1. Mata
 Kelopak mata simstris, bulu mata panjan tebal, alis hitam tebal
 Visus (gunakan Snellen chard)
 Lapang pandang berfokus

2. Hidung

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
  Penciuman kurang karena ada sekret, perih dihidung ( ), trauma( ),
mimisan ( )
 Sekret yang menghalangi penciuman √ (hingus)
3. Telinga
 Keadaan daun telinga simetris, kanalauditoris :bersih (√), serumen
 Fungsi pendengaran : baik

H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental : Oreintasi ( ), dayaingat ( ), perhatian &
perhitungan ( )
 Bahasa (baik)
 Kesadaran : Eye ( ), Motorik ( ), Verbal ( ), dengan GCS : 15
 Bicara : ekspresif ( ), Resiptive
2. Fungsi cranial
 N I (olfaktorius) :
 N II : Visus (Optikus) :
 N III (Oculamotorius) IV (Trochlear), VI (Abdusan) :
 N V Triageanisus) :
 N VII (Facialis) :
 N VIII (Acusticus) :
 N IX (Olossopharingeal) dan N X (Vagus) :
 N XI (Accesorius) :
 N XII (Hipoglosus) :
3. Fungsi motorik : Massa otot (……........), tonus otot (……........), dan
kekuatan otot (……........)
4. Fungsi sensorik : Suhu (……........), Nyeri (……........), getaran
(……........), posisi (……........), diskriminasi (……........)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi (……........),keseimbangan (……........)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 6. Refleks : Bisep(……........), trisep(……........), patella (……........),
babinski (……........)
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk (……........), laseque sign (……........),
Brudzinki I /II (……........)

I. Sistem Muskulo Skeletal

 Kepala :
 Vertebrae :
 Pelvis :
 Lutut :
 Kaki :
 Tangan :

1. Sistem Integumen
 Rambut : Warna (……........), mudah di cabut (……........)
 Kulit : Warna (……........), temperatur (……........)
 Kuku : Warna (……........)

K. Sistem Endokrin
 Kelenjar thyroid :
 Ekskresi urine berlebihan : polidipsi (……........), poliphagi
(……........)
 Suhu tubuh seimbang (……........), keringat berlebihan (……........)
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

L. Sistem Perkemihan
 Oedema palpebra (……........), moon face (……........), oedema
anasarka (……........)
 Keadaan kandung kemih kosong :
 Nocturia (……........), dysuria (……........), kencing batu (……........)

M. Sistem Reproduksi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 1. Wanita
 Payudara : Putting (……........), aerola mammae (……........)
 Labia mayora & minora (……........), secret (……........), bau
(……........)
2. Laki-laki
 Keadaan glans penis : uretra (……........), kebersihan (……........)
 Testis sudah turun :
 Pertumbuhan rambut : kumis (……........), janggut (……........),
ketiak (……........)
 Pertumbuhan jakun (……........), perubahan suara (……........)

N. Sistem Imun
 Alergi :
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu ( ), urticaria
( ),, lain-laiin ( ),

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. Umur 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
2. Motorik halus :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
3. Bahasa :
…………………………………………………………………………..

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
4. Personal social :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
B. Umur 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
2. Perkembangan Psikoseksual :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
3. Perkembangan Psikososial :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

XIII. Test Diagnostik

1. Laboratotium :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
2. Foto Rontgen :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
3. CT Scan :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
4. EKG, USG, EEG, ECG, MRI, dll :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
XIV. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian :

Data Etiologi Masalah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian :

Data Etiologi Masalah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian :
Ruangan perawatan :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
 Data Etiologi Masalah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar
Profesi Ners