POLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RS. BHAYANGKARA H.S, SAMSOERI MERTOJOSO, Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231 __ SURAT KETERANGAN Nomor:SK/1870/Psi/XV/ 2020/ Rumkit Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr, RONI SUBAGYO, Sp.KJ (K) Pangkat/Nep AKBP / 64040992 SIP NOMOR 503.446/01969/1/IP.DS/436,7.2/2017 Jabatan DOKTER POLI PSIKIATRI Kesatuan RS, Bhay. H.S. Samsoeri Mertojoso Biddokkes Polda Jatim Menerangkan bahwa Nama DEPY IRAWAN TEMPAT/TGLLAHIR > GRESIK, 10 AGUSTUS 1993 ALAMAT KEPUHLAGEN RT.006 / RW.003, KEL / DESA. KEPUHLAGEN, KEC. WRINGINANOM. KAB. GRESIK, PROV. JAWA TIMUR Dari hasil pemeriksaan psikiatrik saat ini tidak didapatkan tanda—tanda / gejala - gejala ‘gangguan jiwa berat maupun gangguan jiwa jenis lain (sehat mental) Surat Keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJ( Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ZC RONI SUBAGYO, Sp. KI (K) AJU®ROMISARIS BESAR POLISI NRP 64040992INSTALASI LABORATORIUM RS. BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO. Jl. Ahmad Yani No. 116, Surabaya Telp. (031)8292227 Ext. 1027 & 1022 RAWAT INAP RUTIN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggat | 03/11/2020 11:08 No. RM 00: 16854 No.Lab 2011030460 ns Kelamin > Lakilaki Nama DEPY IRAWAN Toltanictsia = 1008-1993 | 27Th Alamat —— KEPUHKLAGEN Penjamin uum Dokter Ruang LOKET RAWAT JALAN No. Telp : 081231764643 Dokter Penanggung vawab : Dr. dr. H. Njoto, Sp.PX., MARS [ enis Pemeriksaan I Hasit [ila Rujakan | —Satuan | Metode—] IMUNOSEROLOGI Hepatitis Marker HBsAg (Rapic) Non Reakti Non Rea «1.00 Ropid Test URINE Urin lengkap Kimia Urine Lekosit esterase Negati Negast ce Nitet Unne Negatf Negatf co Urobilinogen Urine Negatif e108 maidt co Protein Usn + Positit Lemah Negatt ce pH Urine 60 45-80 cc Darah Samer Urine Positf Lemah Negatt meg Berat Jens Urine 4.025 1.008 = 1.028 ce Keton Unne Negatt Ngati cc Biirubin Urine Negatit Negatt cc Glukosa Urine Negatif Negatt cc Mikroskopis Urine Enirosit Urine - 46 ont SelLPB Microscopic Lekosit Urine - 18 0-1 selLPB——Mirosconie Epitel Urine + 46 0-3 LEK Mierossopie Lainsain Unne Negatt Negatt ristal Negatf Negatt LEK Mieroszopie Silindor Urin Negatif Neat LEK Mroseopic Bakteri Urine Negatf Negatt LPB Mesoscopic * = divar batasvjukan, = has rs asl berupa angka mengunaken sistem desimal dengan separator tk Peme; Sample EDTASerum Urn Terma 03/11/2020 11:29 eZ Selesai 03/11/2020 14:31 Mita Yurike Interpetasi has pemeriksaan aboratorium harus oleh dokter yang bersangkutan Dicetak oleh: Mita Yurike 1Jan 2007 01:58 " Hal Z “" Scnnoa Lekas SenbuhRAWAT INAP RUTIN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 03/11/2020 11:08 No.RM 00116654 Nolab 2011030480 sins Kelamin <= Laki-laki Nama _-DEPY IRAWAN TolLanicusia 10-08-1983) 27TH : Alamat = KEPUHKLAGEN Penjamin > UMUM Dokter Rung © LOKET RAWAT JALAN No. Telp - 081231764643 Dokter Penanggung Jawa: Dr. dr. H. Noto, Sp.PK., MARS. ‘Jenis Pemeriksaan Wasi ‘Wilai Rujukan | Satwan | Metode HEMATOLOGI Homatologi Lengkap Hemoglobin 159 14s18 gid. oorimetic Hematokrit + 488 uns % Enitrosit 58 45-60 jutaiul Impedance Index Eritrosit 3 Mov + 34 850-950 ff Recto McH 272 265-235 Po MCHC 328 320~360 % ROW.CV 127 115-145 % Trombosit 306,000 180,000~ 450,000 ut Impedance Lekosit 6230 4900~ 11000, NuL Flow Cytomeay Hitung Jenis Lekosit Basofil ° ont % Eosinof 2 2-4 % N. Segmen 61 73 % _ Limfosit 2 18-4 % Monosit 5 2-18 % NLR (Neutrofil Lymphocyte Ratio) 1.91 23.43 :Waspada ALC (Absolute Lymphocyte Count) 1994 +1600. ; Waspada fa nea KLIN Fal Hati ‘AST (SGOT) 3 8 ut Fee ALT (SGPT) 46 <4 ut vFoo. Fal Ginjal ‘BUN / Blood Urea Nitrogen 10 T-21 mara. 4 Kreatinin oss 07-12 imgiat Jaite Guta Darah Glukosa Darah Puasa 79 70-110 mg/dl VensGo0-POD CCapilary.GDH