Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-1

    Diunggah oleh

    Fransilia Sinti
    5 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-1

    Diunggah oleh

    Fransilia Sinti

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

    DINAS KESEHATAN
    PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTI
    Jalan Merdeka Nomor 02 Telepon 085246328014 Bonti 78552
    E-mail : puskesmasbonti@ymail.com

    Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

    Nama Fasyankes :

    Nama :
    Usia :                        (Laki-laki/Perempuan)*
    Alamat :

    No Telp :

    Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis


    pertama/kedua)*.
    Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,
    dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang
    diberikan.

    Petugas kesehatan ..........., ....../ ......./............

    _______________________________ Yang membuat pernyataan

    *coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai