Program Manajemen Resiko OKE
Program Manajemen Resiko OKE
I. PENDAHULUAN
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting. Sebut misalnya:
perminyakan, perbankan, penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, dan lain-lain. Makin besar
risiko suatu pekerjaan, maka makin besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini.
Pengertian dari risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak
pada pencapaian tujuan (AS/NZS 4360:2004). Sedangkan manajemen risiko adalah budaya,
proses dan struktur yang diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelola efek
yang tidak diharapkan (AS/NZS 4360:2004) atau kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko berdasarkan ISO 31000:2009.
Referensi utama manajemen risiko adalah standar Australia dan New Zealand AS/NZS
4360:2004 yang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO 31000:2009. ISO pun
menerbitkan standar pendukungnya, yaitu ISO Guide 73:2009 dan ISO/IEC 31010:2009. Dan
sudah barang tentu, seluruh aktifitas manajemen risiko di dunia ini merujuk pada standar-standar
tersebut.
Manajemen risiko bertujuan untuk minimisasi kerugian dan meningkatkan kesempatan
ataupun peluang. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident model dari ILCI, maka
manajemen risiko dapat memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek
dominonya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen risiko bersifat pencegahan terhadap
terjadinya kerugian maupun ‘accident’.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum,
Meminimalisasi dan meniadakan risiko yang ditimbulkan oleh berbagai potensi bahaya
yang ada di Rumah Sakit Haji Kamino.
b. Tujuan Khusus,
1. Mengurangi risiko kegagalan fasilitas yang ada di rumah sakit.
2. Mengawasi dan memonitor risiko terkait fasilitas dan lingkungan di Rumah Sakit Haji
kamino
3. Meningkatkan keamanan dan keselamatan fungsi fasilitas yang ada di Rumah Sakit
Islam Malang bagi karyawan, pasien dan pengunjung.
VI. SASARAN
a. Administrasi Klinik
b. Prosedur Klinik
c. Dokumentasi
d. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
e. Kesalahan Medis dan kejadian nyaris cidera
f. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
g. Medikasi, cairan infus
h. Penggunaan produk darah
i. Nutrisi
j. Sasaran Keselamatan Pasien
k. Oksigen/ Gas
l. Sumber daya
3
m. Laboratorium
n. Radiologi
o. Prosedur Bedah
4
Identifikasi Risiko
Dokumen 1. Order/ permintaan
yang 2. Chart/ Rekam medik/ assessment/konsultasi
terkait 3. Check list
4. Intruksi/informasi/kebijakan/sop/guideline
5. Label/stiker/ identifikasi ban/kartu
6. Surat/ email/ rekaman komunikasi
7. Laporan/hasil
Masalah 1. Dokumen hilang/ tidak tersedia
2. Salah dokumen/ salah orang
3. Tidak jelas/ membingungkan/informasi dalam dokumen tidak
lengkap
7
5. Pemberian
6. penyimpanan
Masalah 1. salah pasien
2. salah diet
3. salah jumlah
4. salah frekuensi
5. salah penyimpanan
Peralatan yang berhubungan dengan Tempat tidur, kursi, stretcher, toilet, peralatan
risiko jatuh terapi,tangga, dibawa/dibantu orang lain
8
Identifikasi Risiko
Manajemen 1. Beban kerja menejemen yang berlebihan
organisasi 2. Ketersediaan tempat tidur/ pelayanan
3. Sumber daya manusia
4. Ketersediaan/ keadekuatan staf
5. Tim
6. Kebijakan/pedoman/sop
7. Kondisi Keuangan
9
Identifikasi Bahaya
Catatan 1. Ketersediaan
Medis 2. Kelengkapan
3. Kecepatan penyediaan catatan medis
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x X x x Direksi dan seluruh
internal dan karyawan terlibat
eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
2 Sosialisasi x x X x x
SPO yang
berkaitan
dengan
keselamatan
pasien
3 Pengawasan x x X x x
terhadap
pelaksanaan
SPO yang
berhubungan
dengan Sasaran
Keselaman
Pasien
4 Pembuatan cek
list
keselamatan
pasien di
kamar bedah
10
5 Kebijakan
identifikasi
pasien
menggunakan
3(tiga)
identitas antara
lain : nama/
tanggal lahir-
umur/nomor
MR.
Penggunaan
6
gelang
identitas
7 Metode
komunikasi
SBAR
8
Sign in, Time
out, Sign Out
=NORUM
9 Peningkatan
keamanan obat
yang perlu
diwaspadai
dalam bentuk
pembuatan
lemari khusus,
stiker khusus
11
2. INFEKSI NOSOKOMIAL
A. Bentuk kegiatan
Pengumpulan data infeksi nosokomial/ surveilen oleh Tim Infeksi
Nosokomial
Pelatihan – pelatihan internal dan eksternal yang berhubungan
dengan infeksi nosokomial
Pengelolaan linen
Kebersihan ruangan termasuk sterilisasi ruangan
Pelaksanaan unit sterilisasi sentral
Sosialisasi SPO yang berkaitan dengan infeksi Nosokomial
Pemeriksaan berkala udara ruangan (swapt ruangan untuk ICU dan
OK) dan udara luar ruangan
Evaluasi terus menerus terhadap surveilen infeksi nosokomial
Melalukan kewaspadaan universal
Cuci tangan guna mencegah infeksi silang (pedoman hand hygiene
WHO)
Pemakaian alat pelindung (sarung tangan, google, masker, dsn)
Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
Pemakaian safety device
Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan
Pengelolaan linen (Sterilisasi dan desinfektan)
Dekontaminasi
Pencucian
Pengemasan
Sterilisasi
Penyimpanan
Isolasi pasien berpenyakit menular
Kebersihan lingkungan rumah sakit
Pemantauan mutu
12
Menetapkan prioritas pengendalian infeksi nosokomial
Infeksi luka operasi
Pneumonia terkait pemasangan ventilator (ventilator associated
pneumonia)
Infeksi terkait pemasangan kateter urin
Infeksi pada dekubitus
B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pengumpulan x x x x x x x x x x x x Direksi dan
data infeksi seluruh
nosokomial/ karyawan
surveilen oleh terlibat
Tim Infeksi
Nosokomial
2 Pelatihan – x x x x x x x x x x x x
pelatihan
internal dan
eksternal yang
berhubungan
dengan infeksi
nosokomial
3 Pengelolaan x x x x x x x x x x x x
linen
4 Sterilisasi dan x x x x x x x x x x x x
desinfektan
5 Pelaksanaan x x x x x x x x x x x x
unit sterilisasi
sentral
6 Sosialisasi x x x x x x x x x x x x
13
SPO yang
berkaitan
dengan infeksi
Nosokomial
7 Pemeriksaan x
berkala udara
ruangan (swapt
ruangan untuk
ICU dan OK)
dan udara luar
ruangan
8 Evaluasi terus x x x x x x x x x x x x
menerus
terhadap
surveilen
infeksi
nosokomial
9 Kewaspadaan x x x x x x x x x x x x
Universal
10 Isolasi pasien x x x x x x x x x x x x
menular
11 Kebersihan x x x x x x x x x x x x
lingkungan
rumah sakit
12 Pemantauan x x x x x x x x x x x x
mutu
13 Menetapkan x x x x x x x x x x x x
prioritas
pengendalian
infeksi
14
nosokomial
3. Laboratorium
A. Bentuk Kegiatan
Pelatihan internal dan eksternal mengenai Laboratorium.
Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan
Laboratorium.
Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
Malakukan back up data – data Laboratorium.
Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
Laboratorium.
2 Evaluasi secara
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
15
3 Evaluasi x x x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/
dll.
4 Pembagian x x x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
mutu
pelayanan
Laboratorium.
6 Meng-up date x x x x x x x x x x x x
sistem
informasi
16
rumah sakit
secara terus
menerus.
7 Malakukan
back up data –
data
Laboratorium.
8 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).
4. Radiologi
A. Bentuk Kegiatan
Pelatihan internal dan eksternal mengenai Radiologi
Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan di Instalasi Radiologi
Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan
Radiologi
Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
Malakukan back up data – data Instalasi Radiologi
17
Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
Melakukan kalibrasi alat baik internal maupun eksternal baik
melalui BPFK maupun pemasok alat.
Peningkatan fasilitas baik gedung/ sarana dan prasarana untuk
meningkatkan pelayanan
B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
Laboratorium.
2 Evaluasi secara
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/ dll.
4 Pembagian x x x x x x x x x x x x
18
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
mutu pelayanan
Radiologi
6 Meng-up date x x x x x x x x x x x x
sistem
informasi
rumah sakit
secara terus
menerus.
7 Malakukan x
back up data –
data Radiologi
8 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
19
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).
9 Melakukan x x x x x x x x x x x x
kalibrasi alat
baik internal
maupun
eksternal baik
melalui BPFK
maupun
pemasok alat.
10 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas baik
gedung/ sarana
dan prasarana
untuk
meningkatkan
pelayanan
20
5. Medication
A. Bentuk Kegiatan
6. Kesalahan pada proses penulisan
Menulis resep dengan huruf yang jelas
Informasi yang penting dicantumkan dengan jelas (nama obat, dosis/ukuran
bentuk sediaan, jumlah aturan pakai )
Jumlah obat disesuaikan dengan rencana pengobatan
7. Upaya pencegahan medication error pada tahap distribusi :
Pada saat penbacaan resep, setiap keraguan-raguan segera konfirmasikan
dengan dokter penulis resep. Jangan mendistribusikan obat yang masih
meragukan
Bila obat tidak ada dalam persiapan, segera upayakan penyelesaian masalah
untuk menghindari omission error
Simpan obat dalam kondisi yang tepat dan diperiksa secara berkala
Periksa kembali nama pasie, nomor registrasi, jenis kelamin, dan no kamar
Jalankan prosedur periksa ulang (double checking)
Pastikan bahwa obat yang akan didistribusikan adalah obat yang sesuai
dengan instruksi dokter
Setiap medication error dan near miss didokumentasikan, disharingkan dan
dibuat rekomendasinya.
Medication error pada tahap pemberian
No Keterangan
1 Saat pasien datang segera periksa atau tanyakan apakah pasien alergi
terhadap suatu obat, kemudian segera didokumentasikan
2 Pastikan bahwa perawat memahami secara jelas obat-obat apa saja
(termasuk dosis, rute,jumlah, aturan pakai) yang diinstruksikan dokter
3 Perawat yang menulis di lembaran jadwal obat adalah perawat yang ikut
visit dokter
4 Bila ada obat yang digunakan dalam jangka waktu yang panjang, lihat
instruksi obat dari dokter pada lembar kunjungan atau instruksi yang
terakhir untuk mengetahui bila ada perubahan instruksi.
5 Patuhilah prosedur 8 benar
6 Sebelum menyiapkan obat, pahami dulu prosedur penyiapannya yang
benar
7 Sebelum memberikan obat, pahami dulu waktu kondisi dan teknik yang
tepat untuk memberikan obat.
8 Segera laporkan ke dokter bila obat hamper habis untuk menghindari
omission error
9 Segera informasikan ke instalasi farmasi bila ada obat yang salah/ tidak
sesuai
10 Doronglah semangat pasien untuk menggunakan obat
11 Monitor reaksi efek samping obat
3 Informasi yang
penting
dicantumkan
dengan jelas
(nama obat,
dosis/ukuran
bentuk sediaan,
jumlah aturan
pakai )
4 Jumlah obat
disesuaikan
dengan rencana
pengobatan
5 Upaya x x x x x x x x x x x x
pencegahan
medication error
pada tahap
distribusi Pada
saat pembacaan
resep, setiap
6 keraguan-raguan
segera
konfirmasikan
dengan dokter
penulis resep.
Jangan
mendistribusikan
obat yang masih
meragukan
Simpan obat
dalam kondisi
yang tepat dan
8 diperiksa secara
berkala
Periksa kembali
nama pasien,
9 nomor registrasi,
jenis kelamin,
dan no kamar
Jalankan prosedur
10
periksa ulang
(double checking)
Pastikan bahwa
obat yang akan
didistribusikan
adalah obat yang
sesuai dengan
instruksi dokter
11 Setiap medication
error dan near
miss
didokumentasika
n, disharingkan
dan dibuat
rekomendasinya.
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keterang
0 1 2 an
1 Pencegahan x x x x x x x x x x x x Direksi
Medication error dan
pada tahap seluruh
pemberian karyawan
2 terlibat
Saat pasien datang
segera periksa
atau tanyakan
apakah pasien
alergi terhadap
suatu obat,
kemudian segera
didokumentasikan
Pastikan bahwa
3
perawat
memahami secara
jelas obat-obat apa
saja (termasuk
dosis, rute,jumlah,
aturan pakai) yang
diinstruksikan
dokter
Perawat yang
4
menulis di
lembaran jadwal
obat adalah
perawat yang ikut
visit dokter
7 Patuhilah prosedur
8 benar
Sebelum
menyiapkan obat,
pahami dulu
prosedur
penyiapannya
yang benar
8
Sebelum
memberikan obat,
pahami dulu
waktu kondisi dan
teknik yang tepat
untuk memberikan
obat.
Segera laporkan
9
ke dokter bila obat
hamper habis
untuk
menghindari
omission error
10 Segera
informasikan ke
instalasi farmasi
bila ada obat yang
salah/ tidak sesuai
11 Upaya untuk
menghindari
kesalahan pada
pasien
12 Dampingi pasien
dalam
menggunakan
obat selama
dirawat inap
12 Jelaskan guna
obat pada pasien
agar pasien
mengetahui tujuan
menggunakan
obat dan terhindar
dari medication
error.
13 Jelaskan cara
menggunakan
yang tepat bila
perlu dirujuk
untuk
berkonsultasi
obat.
6. Prosedur bedah
A. Bentuk Kegiatan
Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang medikasi baik
kepada medis maupun non medis.
Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
Penandaan lokasi operasi dan melibatkan pasien/keluarga dalam
indentifikasi tempat operasi
Identifikasi/pemberian tanda tempat operasi harus jelas
Menggunakan checklist sebelum operasi (sign in/ time out/sign
out) dan dokumentasi semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia/ benar tepat dan fungsional.
Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan prosedur
bedah
Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan
terhadap alat-alat yang berhubungan bedah
Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KT
B. Jadwal kegiatan
N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keteranga
o 0 1 2 n
1 Pelatihan berkala x x x x x x x x x x X x Direksi
internal dan dan
eksternal tentang seluruh
medikasi baik karyawan
kepada medis terlibat
maupun non medis.
2 Evaluasi secara x x x x x x x x x x X x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan SPO
oleh unit terkait.
3 Evaluasi berkala x x x x x x x x x x X x
oleh beberapa unit
terkait.
4 Pembagian uraian x x x x x x x x x x X x
tugas yang jelas
kepada setiap
individu/ karyawan
5 Penandaan lokasi x x x x x x x x x x x x
opeasi dan
melibatkan
pasien/keluarga
dalam indentifikasi
tempat operasi
6 Identifikasi/pemberi x x x x x x x x x x X X
an tanda tempat
operasi harus jelas
7 Menggunakan x x x x x x x x x x X X
checklist sebelum
operasi (sign in/
time out/sign out)
8 Sosialisasi SPO x x x x x x x x x x X X
secara berkala yang
berkaitan dengan
prosedur bedah
9 Peningkatan x x x x x x x x x x X X
fasilitas dan
pelengkapan serta
pemeliharaan
terhadap alat-alat
yang berhubungan
bedah
10 Pelaporan dan x x x x x x x x x x X X
evaluasi terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun kejadian
tidak diharapkan
( KTD ).
7. Prosedur Klinik
A. Bentuk Kegiatan
Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang prosedur klinis
baik kepada medis maupun non medis.
Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan
Skrening/pencegahan/medical check up, Diagnosis/ assessment,
Prosedur/pengobatan/intervensi, General care/management,
Test/investigasi, Specimen/ hasil, Belum dipulangkan.
Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat medis.
Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien
secara berkala
Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keterangan
0 1 2
1 Pelatihan berkala Direksi dan
internal dan eksternal seluruh
tentang prosedur klinis karyawan
baik kepada medis terlibat
maupun non medis.
2 Evaluasi secara terus x x x x x x x x x x x x
menerus terhadap
pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
3 Evaluasi berkala oleh x x x x x x x x x x x x
beberapa unit terkait.
4 Pembagian uraian x x x x x x x x x x x x
tugas yang jelas kepada
setiap individu/
karyawan
5 Sosialisasi SPO secara x x x x x x x x x x x x
berkala yang berkaitan
dengan
Skrening/pencegahan/
medical check up,
Diagnosis/ assessment,
Prosedur/pengobatan/in
tervensi, General
care/management,
Test/investigasi,
Specimen/ hasil,
Belum dipulangkan.
6 Peningkatan fasilitas x x x x x x x x x x x x
dan pelengkapan serta
pemeliharaan terhadap
alat-alat medis.
7 Pelatihan internal dan x x x x x x x x x x x x
eksternal mengenai
keselamatan pasien
secara berkala
8 Pelaporan dan evaluasi x x x x x x x x x x x x
terhadap kejadian
nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).
8. Ketersediaan isi, penggunaan catatan medik
A. Bentuk kegiatan
Pelatihan internal dan eksternal mengenai pekerjaan dokumentasi
baik unit Rekam Medik maupun unit terkait lainnya
Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan
terhadap alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu
pelayanan.
Malakukan back up data termasuk data keuangan, data pasien,
data- data medis baik secara hardcopy maupun soft copy.
Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
B. Jadwal kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x x x x x x x x x x x Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
pekerjaan
dokumentasi
baik unit
Rekam Medik
maupun unit
terkait lainnya
2 Evaluasi secara x X x x x x x x x x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi x X x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/
dll.
4 Pembagian x X x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
mutu
pelayanan.
6 Malakukan x X x x x x x x x x x x
back up data
termasuk data
keuangan, data
pasien, data-
data medis baik
secara
hardcopy
maupun soft
copy.
7 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).
9. Dokumentasi
A. Bentuk Kegiatan
Pelatihan internal dan eksternal mengenai pekerjaan dokumentasi.
Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan.
Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
Malakukan back up data termasuk data keuangan, data pasien, data-
data medis baik secara hardcopy maupun soft copy.
Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan X x x x x x x x x x x x Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
pekerjaan
dokumentasi.
2 Evaluasi secara X x x x x x x x x x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi X x x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/
dll.
4 Pembagian X x x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan X x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
mutu
pelayanan.
6 Meng-up date X x x x x x x x x x x x
sistem
informasi
rumah sakit
secara terus
menerus.
7 Malakukan X x x x x x x x x x x x
back up data
termasuk data
keuangan, data
pasien, data-
data medis baik
secara
hardcopy
maupun soft
copy.
8 Pelaporan dan
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).
B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keteranga
0 1 2 n
1 People – Focused x x x x x x x x x x x x Direksi
action Melakukan dan
training staf seluruh
berkaitan dengan karyawan
prosedur terlibat
Memantau
ketaatan terhadap
prosedur
2 Process redesign x x x x x x x x x x x x
issuesProsedur
identifikasi pasien
Prosedur
3 verifikasi produk
darah
4 Membuat
langkah/alur
tranfusi dan
identifikasi faktor
resiko yang
berpotensi
menimbulkan
KTD
5 Technical System x x x x x x x x x x x x
redesign efforts
Dukungan system
komputeriasi
dalam identifikasi
pasien dan produk
darah.
6 environment x x x x x x x x x x x x
redesign issues
Menghindari
penyimpanan
darah berlebihan
dalam kulkas
penyimpan darah
di kamar operasi
7 Pelatihan berkala x x x x x x x x x x x x
internal dan
eksternal tentang
medikasi baik
kepada medis
maupun non
medis.
8 Evaluasi secara x x x x x x x x x x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan SPO
oleh unit terkait.
9 Evaluasi berkala x x x x x x x x x x x x
oleh beberapa unit
terkait.
10 Pembagian uraian x x x x x x x x x x x x Direksi
tugas yang jelas dan
kepada setiap seluruh
individu/ karyawan
karyawan terlibat
11 Sosialisasi SPO x x x x x x x x x x x x
secara berkala
yang berkaitan
dengan salah
pasien, salah
darah/produk
darah, salah
dosis/frekuensi,
salah jumlah,
salah label,
kontraindikasi,
salah
penyimpanan,
obat/dosis yang
diabaikan, darah
kadaluarsa.
12 Pelatihan internal x x x x x x x x x x x x
dan eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
13 Pelatihan internal x x x x x x x x x x x x
dan eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
14 Kebijakan x x x x x x x x x x x x
identifikasi pasien
menggunakan 3
(tiga) identitas
antara lain : nama/
tanggal lahir-
umur/nomor MR.
15 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun kejadian
tidak diharapkan (
KTD ).
12. Gizi
A. Bentuk kegiatan
Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang Gizi/nutrisi baik
kepada medis maupun non medis.
Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan pelayanan
giziperesepan/ permintaan, persiapan/ proses memasak,
supply/order, penyajian, alokasi, pengantaran, pemberian,
penyimpanan.
Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien
secara berkala
Kebijakan identifikasi pasien menggunakan 3 (tiga) identitas antara
lain : nama/ tanggal lahir-umur/nomor MR.
Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD
B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x x x x x x x x x x x Direksi dan
berkala internal seluruh
dan eksternal karyawan
tentang terlibat
Gizi/nutrisi
baik kepada
medis maupun
non medis.
2 Evaluasi secara x x x x x x x x x x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi x x x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait.
4 Pembagian x x x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Sosialisasi SPO x x x x x x x x x x x x
secara berkala
yang berkaitan
dengan
pelayanan
giziperesepan/
permintaan,
persiapan/
proses
memasak,
supply/order,
penyajian,
alokasi,
pengantaran,
pemberian,
penyimpanan.
6 Pelatihan x x x x x x x x x x x x
internal dan
eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
7 Kebijakan x x x x x x x x x x x x
identifikasi
pasien
menggunakan 3
(tiga) identitas
antara lain :
nama/ tanggal
lahir-
umur/nomor
MR.
8 Pelaporan dan
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).
B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x x x x x x x X x x x Direksi dan
berkala internal seluruh
dan eksternal karyawan
tentang terlibat
Gizi/nutrisi
baik kepada
medis maupun
non medis.
2 Evaluasi secara x x x x x x x x X x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi x x x x x x x x X x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait.
4 Pembagian x x x x x x x x X x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Sosialisasi SPO x x x x x x x x X x x x
secara berkala
yang berkaitan
dengan
pelayanan
giziperesepan/
permintaan,
persiapan/
proses
memasak,
supply/order,
penyajian,
alokasi,
pengantaran,
pemberian,
penyimpanan.
6 Pelatihan x x x x x x x x X x x x
internal dan
eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
7 Kebijakan x x x x x x x x X x x x
identifikasi
pasien
menggunakan 3
(tiga) identitas
antara lain :
nama/ tanggal
lahir-
umur/nomor
MR.
8 Pelaporan dan
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).
Evaluasi / Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Program kerja √
2. Mendidik staf √ √
3. Uji coba program √
4. Laporan √
5. Kegiatan pemeriksaan √ √
6. Laporan pemeriksaan √ √
VIII. PENCATATAN & PELAPORAN KEGIATAN
1. Pencatatan kegiatan akan dilakukan pada checksheet yang dibuat oleh petugas
pengawas.
2. Laporan pelaksanaan kegiatan akan dibuat setiap bulan oleh petugas pengawas
dan dilaporkan kepada Tim K3 RS dan Direktur.
Komite PMKP
58