PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting. Sebut misalnya:
perminyakan, perbankan, penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, dan lain-lain. Makin besar
risiko suatu pekerjaan, maka makin besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini.
Pengertian dari risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak
pada pencapaian tujuan (AS/NZS 4360:2004). Sedangkan manajemen risiko adalah budaya,
proses dan struktur yang diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelola efek
yang tidak diharapkan (AS/NZS 4360:2004) atau kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko berdasarkan ISO 31000:2009.
Referensi utama manajemen risiko adalah standar Australia dan New Zealand AS/NZS
4360:2004 yang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO 31000:2009. ISO pun
menerbitkan standar pendukungnya, yaitu ISO Guide 73:2009 dan ISO/IEC 31010:2009. Dan
sudah barang tentu, seluruh aktifitas manajemen risiko di dunia ini merujuk pada standar-standar
tersebut.
Manajemen risiko bertujuan untuk minimisasi kerugian dan meningkatkan kesempatan
ataupun peluang. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident model dari ILCI, maka
manajemen risiko dapat memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek
dominonya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen risiko bersifat pencegahan terhadap
terjadinya kerugian maupun ‘accident’.

II. LATAR BELAKANG

Sarana pelayanan Rumah Sakit (RS) termasuk ke dalam kriteria tempat kerja dengan
berbagai ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya terhadap
para pelaku langsung yang bekerja di RS, tapi juga terhadap pasien maupun pengunjung
puskesmas ataupun RS. Sehingga sudah seharusnya pihak pengelola menerapkan upaya-upaya
Manajemen Resiko. Sistem manajemen resiko dalam hal keselamatan dan kesehatan kerja dapat
diberikan batasan sebagai berikut: manajemen resiko merupakan bagian dari sistem manajemen
secara keseluruhan meliputi struktur organisasi, perencanaan, tanggung jawab pelaksanaan
prosedur, proses dan sumberdaya yang dibutuhkan bagi pengembangan penerapan, pencapaian,
pengkajian, dan pemeliharaan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalam rangka
1
pengendalian resiko yang berkaitan dengan kegiatan kerja guna terciptanya kerja yang aman,
efisien dan produktif.
Potensi bahaya di rumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi
bahaya-bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di tempat pelayanan tersebut, yaitu
kecelakaan (peledakan, kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan fasilitas, dan sumber-
sumber cedera lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya, gas-gas anestesi, gangguan
psikososial, dan ergonomi. Semua potensi-potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi
kehidupan bagi para karyawan di rumah sakit, para pasien maupun para pengunjung yang ada di
lingkungan puskesmas dan rumah sakit.
Sarana pelayanan kesehatan ini mempunyai karakteristik khusus yang dapat
meningkatkan peluang kecelakaan. Misalkan pemakaian tegel licin untuk lantai yang berada di
ruang terbuka sehingga bila terkena air atau hujan akan licin sehingga menimbulkan kecelakaan
pada penggunanya, pemeriksaan kabel listrik yang kurang sehingga terjadi kegagalan fungsi
yang menyebabkan terganggunya pelayanan yang diberikan ke pasien, dan masih banyak
kejadian yang berhubungan dengan fasilitas / lingkungan rumah sakit.
Dari berbagai potensi bahaya tersebut, maka perlu upaya untuk mengendalikan,
meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh karena itu manajemen resiko di temapt
pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik. Agar penyelenggaraan K3 rumah sakit lebih
efektif, efesien dan terpadu diperlukan sebuah manajemen resiko di rumah sakit baik bagi
pengelola maupun karyawan rumah sakit.

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum,
Meminimalisasi dan meniadakan risiko yang ditimbulkan oleh berbagai potensi bahaya
yang ada di Rumah Sakit Haji Kamino.
b. Tujuan Khusus,
1. Mengurangi risiko kegagalan fasilitas yang ada di rumah sakit.
2. Mengawasi dan memonitor risiko terkait fasilitas dan lingkungan di Rumah Sakit Haji
kamino
3. Meningkatkan keamanan dan keselamatan fungsi fasilitas yang ada di Rumah Sakit
Islam Malang bagi karyawan, pasien dan pengunjung.

IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Pengawasan / Monitoring risiko keamanan fasilitas / lingkungan.
a. Penunjukan petugas pengawas / pelaksana program
2
 b. Pembuatan program / rencana kerja pengawasan
c. Mendidik staf
d. Uji coba program
e. Monitoring dan pencacatan pemeriksaan fasilitas
f. Pembuatan laporan kegiatan program
g. Evaluasi program

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pengawasan risiko keamanan fasilitas / lingkungan,
Penunjukan petugas yang berwenang melakukan pengawasan dengan kompetensi yaitu
mengetahui semua kondisi dan potensi bahaya dari semua fasilitas yang ada di Rumah
Sakit Haji kamino serta mempunyai kemampuan untuk memimpin. Petugas pengawas
yang ditunjuk disini adalah Kepala Unit Pemeliharaan Sarana (UPS) karena ruang
lingkup kerjanya sama dengan lingkup kerja pengawas.
Petugas pengawas akan melakukan rincian kegiatan yang ada pada kegiatan pokok baik
pengawasan dan monitoring.
2. Monitoring risiko keamanan fasilitas / lingkungan,
Petugas pengawas bisa bekerjasama dengan tim Satuan Pengaman dalam kegiatan
monitoring / pemeriksaan fungsi fasilitas baik gedung, utilitas maupun peralatan serta
keamanan lingkungan secara harian / mingguan.

VI. SASARAN

a. Administrasi Klinik
b. Prosedur Klinik
c. Dokumentasi
d. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
e. Kesalahan Medis dan kejadian nyaris cidera
f. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
g. Medikasi, cairan infus
h. Penggunaan produk darah
i. Nutrisi
j. Sasaran Keselamatan Pasien
k. Oksigen/ Gas
l. Sumber daya
3
 m. Laboratorium
n. Radiologi
o. Prosedur Bedah

IDENTIFIKASI RISIKO administrasi klinik

Identifikasi Risiko
Proses 1. Serah terima
2. Perjanjian
3. Daftar tunggu
4. Rujukan/ konsultasi
5. Penerimaan pasien rawat inap
6. Keluar/ pulang dari Rawat inap RS
7. Pindah perawatan
8. Identifikasi pasien
9. Informed Consent
10. Pembagian tugas
11. Respon terhadap kegawat daruratan
Masalah 1. Data tidak lengkap/ inadekuat
2. Salah pasien
3. Salah proses/ pelayanan

IDENTIFIKASI RISIKO PROSEDUR KLINIS

Identifikasi Risiko
Proses 1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Prosedur/pengobatan/intervensi
4. Pemeriksaan penunjang
Masalah 1. Data tidak lengkap/ inadekuat
2. Salah pasien
3. Salah proses/ pelayanan
4. Salah bagian tubuh/ sisi

IDENTIFIKASI RISIKO DOKUMENTASI

4
 Identifikasi Risiko
Dokumen 1. Order/ permintaan
yang 2. Chart/ Rekam medik/ assessment/konsultasi
terkait 3. Check list
4. Intruksi/informasi/kebijakan/sop/guideline
5. Label/stiker/ identifikasi ban/kartu
6. Surat/ email/ rekaman komunikasi
7. Laporan/hasil
Masalah 1. Dokumen hilang/ tidak tersedia
2. Salah dokumen/ salah orang
3. Tidak jelas/ membingungkan/informasi dalam dokumen tidak
lengkap

IDENTIFIKASI RISIKO INFEKSI NOSOKOMIAL

Identifikasi Risiko
Tipe 1. Bakteri
organisme 2. Virus
3. Jamur
4. Parasit
5. Protozoa
6. Reickettsia
Tipe/ bagian 1. Bagian yang dioperasi
infeksi 2. Abses
3. Kanul iv
4. Drain/ tube urine
5. Jaringan lunak
Masalah Infeksi

IDENTIFIKASI RISIKO MEDIKASI DAN CAIRAN INFUS

5
 Identifikasi Risiko
Cairan Daftar cairan infus
infus yang
terkait
Proses 1. Peresepan
2. Persiapan
3. Pengantaran
4. Pemberian
5. Penyimpanan
6. Monitoring efek samping obat
Masalah 1. Salah pasien
2. Salah obat
3. Salah dosis/frekuensi
4. Salah rute pemberian
5. Salah jumlah
6. Salah label
7. Kontraindikasi
8. Salah penyimpanan
9. Obat kadaluarsa

IDENTIFIKASI RISIKO OKSIGEN/GAS

Identifikasi Risiko
Oksigen/ gas terkait daftar oksigen

Proses penggunaan 1.label tabung

oksigen 2.peresepan
3.pemberian
4.pengantaran
5.penyimpanan
Masalah 1. salah pasien
2. salah flow/konsentrasi
3. salah mode pengantaran
4. Salah penyimpanan

IDENTIFIKASI RISIKO : TRANFUSI DARAH/PRODUK DARAH

6
 Identifikasi Risiko
Transfus darah/ 1. Produk seluler
produk darah 2. Faktor pembekuan
terkait 3. Albumin/plasma protein
4. Imunoglubulin
Proses tranfusi 1. Test pre tranfusi
darah 2. Peresepan
3. Persiapan
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Penyimpanan
7. Monitoring
Masalah 1. Salah pasien
2. Salah darah/produk darah
3. Salah dosis/frekuensi
4. Salah jumlah
5. Salah label dispensing/instruksi
6. Kontraindikasi
7. Salah penyimpanan
8. Obat/dosis yang diabaikan
9. Darah kadaluarsa

IDENTIFIKASI RISIKO : NUTRISI/ gizi

Identifikasi Risiko
Nutrisi yang terkait 1. Diet umum
2. Diet khusus
Proses nutrisi 1. Peresepan/ permintaan
2. Persiapan/ proses memasak
3. Penyajian
4. Pengantaran

7
 5. Pemberian
6. penyimpanan
Masalah 1. salah pasien
2. salah diet
3. salah jumlah
4. salah frekuensi
5. salah penyimpanan

IDENTIFIKASI risiko : Sasaran keselamatan pasien

Identifikasi Risiko
Risiko jatuh Tersandung, slip, hilang keseimbangan

Peralatan yang berhubungan dengan Tempat tidur, kursi, stretcher, toilet, peralatan
risiko jatuh terapi,tangga, dibawa/dibantu orang lain

IDENTIFIKASI RISIKO KECELAKAAN

Identifikasi Risiko
Benturan tumpul 1. Kontak dengan benda/binatang
2. Kontak dengan orang
3. Hancur
Kejadian mekanik 1. Benturan akibat ledakan
lain 2. Kontak dengan mesin
Mekanisme panas 1. Panas yang berlebihan
2. Dingin yang berlebihan
Acaman pada 1. Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan 2. Pembatasan oksigen
Paparan bahan kimia 1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
2. Bahan kimia korosif
Lain lain 1. Paparan listrik/ radiasi
2. Paparan suara/getaran
3. Paparan tekanan udara
4. Paparan karena gravita rendah

IDENTIFIKASI RISIKO : MANAJEMEN ORGANISASI

8
 Identifikasi Risiko
Manajemen 1. Beban kerja menejemen yang berlebihan
organisasi 2. Ketersediaan tempat tidur/ pelayanan
3. Sumber daya manusia
4. Ketersediaan/ keadekuatan staf
5. Tim
6. Kebijakan/pedoman/sop
7. Kondisi Keuangan

IDENTIFIKASI RISIKO : LABORATORIUM/PATOLOGi

Identifikasi Risiko
Laboratorium 1. Pengambilan
2. Input data
3. Labeling
4. Proses
5. Verifikasi/validasi dan Hasil

TABEL 4.B.1. IDENTIFIKASI risiko : Radiologi

Identifikasi Risiko
Radiologi 1. Pengambilan foto/imaging
2. Input data
3. Pembacaan hasil
4. Proses
5. Verifikasi/validasi dan Hasil

IDENTIFIKASI risiko : prosedur bedah

Identifikasi Bahaya
Bedah 1. Identifikasi
2. Sign in
3. Time out
4. Sign out
5. Prosedur bedah

IDENTIFIKASI risiko : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIS

9
 Identifikasi Bahaya
Catatan 1. Ketersediaan
Medis 2. Kelengkapan
3. Kecepatan penyediaan catatan medis

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x X x x Direksi dan seluruh
internal dan karyawan terlibat
eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
2 Sosialisasi x x X x x
SPO yang
berkaitan
dengan
keselamatan
pasien
3 Pengawasan x x X x x
terhadap
pelaksanaan
SPO yang
berhubungan
dengan Sasaran
Keselaman
Pasien

4 Pembuatan cek
list
keselamatan
pasien di
kamar bedah
10
5 Kebijakan
identifikasi
pasien
menggunakan
3(tiga)
identitas antara
lain : nama/
tanggal lahir-
umur/nomor
MR.

Penggunaan
6
gelang
identitas

7 Metode
komunikasi
SBAR
8
Sign in, Time
out, Sign Out

=NORUM

9 Peningkatan
keamanan obat
yang perlu
diwaspadai
dalam bentuk
pembuatan
lemari khusus,
stiker khusus

11
2. INFEKSI NOSOKOMIAL
A. Bentuk kegiatan
 Pengumpulan data infeksi nosokomial/ surveilen oleh Tim Infeksi
Nosokomial
 Pelatihan – pelatihan internal dan eksternal yang berhubungan
dengan infeksi nosokomial
 Pengelolaan linen
 Kebersihan ruangan termasuk sterilisasi ruangan
 Pelaksanaan unit sterilisasi sentral
 Sosialisasi SPO yang berkaitan dengan infeksi Nosokomial
 Pemeriksaan berkala udara ruangan (swapt ruangan untuk ICU dan
OK) dan udara luar ruangan
 Evaluasi terus menerus terhadap surveilen infeksi nosokomial
 Melalukan kewaspadaan universal
 Cuci tangan guna mencegah infeksi silang (pedoman hand hygiene
WHO)
 Pemakaian alat pelindung (sarung tangan, google, masker, dsn)
 Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
 Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
 Pemakaian safety device
 Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan
 Pengelolaan linen (Sterilisasi dan desinfektan)
 Dekontaminasi
 Pencucian
 Pengemasan
 Sterilisasi
 Penyimpanan
 Isolasi pasien berpenyakit menular
 Kebersihan lingkungan rumah sakit
 Pemantauan mutu

12
  Menetapkan prioritas pengendalian infeksi nosokomial
 Infeksi luka operasi
 Pneumonia terkait pemasangan ventilator (ventilator associated
pneumonia)
 Infeksi terkait pemasangan kateter urin
 Infeksi pada dekubitus

B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pengumpulan x x x x x x x x x x x x Direksi dan
data infeksi seluruh
nosokomial/ karyawan
surveilen oleh terlibat
Tim Infeksi
Nosokomial
2 Pelatihan – x x x x x x x x x x x x
pelatihan
internal dan
eksternal yang
berhubungan
dengan infeksi
nosokomial
3 Pengelolaan x x x x x x x x x x x x
linen
4 Sterilisasi dan x x x x x x x x x x x x
desinfektan
5 Pelaksanaan x x x x x x x x x x x x
unit sterilisasi
sentral
6 Sosialisasi x x x x x x x x x x x x

13
 SPO yang
berkaitan
dengan infeksi
Nosokomial
7 Pemeriksaan x
berkala udara
ruangan (swapt
ruangan untuk
ICU dan OK)
dan udara luar
ruangan
8 Evaluasi terus x x x x x x x x x x x x
menerus
terhadap
surveilen
infeksi
nosokomial
9 Kewaspadaan x x x x x x x x x x x x
Universal
10 Isolasi pasien x x x x x x x x x x x x
menular
11 Kebersihan x x x x x x x x x x x x
lingkungan
rumah sakit
12 Pemantauan x x x x x x x x x x x x
mutu
13 Menetapkan x x x x x x x x x x x x
prioritas
pengendalian
infeksi

14
 nosokomial

3. Laboratorium
A. Bentuk Kegiatan
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai Laboratorium.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan
Laboratorium.
 Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
 Malakukan back up data – data Laboratorium.
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).

B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
Laboratorium.
2 Evaluasi secara
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.

15
3 Evaluasi x x x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/
dll.
4 Pembagian x x x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
mutu
pelayanan
Laboratorium.
6 Meng-up date x x x x x x x x x x x x
sistem
informasi

16
 rumah sakit
secara terus
menerus.
7 Malakukan
back up data –
data
Laboratorium.
8 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).

4. Radiologi
A. Bentuk Kegiatan
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai Radiologi
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan di Instalasi Radiologi
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan
Radiologi
 Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
 Malakukan back up data – data Instalasi Radiologi

17
  Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
 Melakukan kalibrasi alat baik internal maupun eksternal baik
melalui BPFK maupun pemasok alat.
 Peningkatan fasilitas baik gedung/ sarana dan prasarana untuk
meningkatkan pelayanan

B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
Laboratorium.
2 Evaluasi secara
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/ dll.
4 Pembagian x x x x x x x x x x x x

18
 uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
mutu pelayanan
Radiologi
6 Meng-up date x x x x x x x x x x x x
sistem
informasi
rumah sakit
secara terus
menerus.
7 Malakukan x
back up data –
data Radiologi
8 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)

19
 maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).
9 Melakukan x x x x x x x x x x x x
kalibrasi alat
baik internal
maupun
eksternal baik
melalui BPFK
maupun
pemasok alat.
10 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas baik
gedung/ sarana
dan prasarana
untuk
meningkatkan
pelayanan

20
5. Medication
A. Bentuk Kegiatan
6. Kesalahan pada proses penulisan
 Menulis resep dengan huruf yang jelas
 Informasi yang penting dicantumkan dengan jelas (nama obat, dosis/ukuran
bentuk sediaan, jumlah aturan pakai )
 Jumlah obat disesuaikan dengan rencana pengobatan
7. Upaya pencegahan medication error pada tahap distribusi :
 Pada saat penbacaan resep, setiap keraguan-raguan segera konfirmasikan
dengan dokter penulis resep. Jangan mendistribusikan obat yang masih
meragukan
 Bila obat tidak ada dalam persiapan, segera upayakan penyelesaian masalah
untuk menghindari omission error
 Simpan obat dalam kondisi yang tepat dan diperiksa secara berkala
 Periksa kembali nama pasie, nomor registrasi, jenis kelamin, dan no kamar
 Jalankan prosedur periksa ulang (double checking)
 Pastikan bahwa obat yang akan didistribusikan adalah obat yang sesuai
dengan instruksi dokter
 Setiap medication error dan near miss didokumentasikan, disharingkan dan
dibuat rekomendasinya.
 Medication error pada tahap pemberian

No Keterangan
1 Saat pasien datang segera periksa atau tanyakan apakah pasien alergi
terhadap suatu obat, kemudian segera didokumentasikan
2 Pastikan bahwa perawat memahami secara jelas obat-obat apa saja
(termasuk dosis, rute,jumlah, aturan pakai) yang diinstruksikan dokter
3 Perawat yang menulis di lembaran jadwal obat adalah perawat yang ikut
visit dokter
4 Bila ada obat yang digunakan dalam jangka waktu yang panjang, lihat
instruksi obat dari dokter pada lembar kunjungan atau instruksi yang
terakhir untuk mengetahui bila ada perubahan instruksi.
5 Patuhilah prosedur 8 benar
 6 Sebelum menyiapkan obat, pahami dulu prosedur penyiapannya yang
benar
7 Sebelum memberikan obat, pahami dulu waktu kondisi dan teknik yang
tepat untuk memberikan obat.
8 Segera laporkan ke dokter bila obat hamper habis untuk menghindari
omission error
9 Segera informasikan ke instalasi farmasi bila ada obat yang salah/ tidak
sesuai
10 Doronglah semangat pasien untuk menggunakan obat
11 Monitor reaksi efek samping obat

8. Upaya untuk menghindari kesalahan pada pasien

 Dampingi pasien dalam menggunakan obat selama dirawat inap
 Jelaskan guna obat pada pasien agar pasien mengetahui tujuan menggunakan
obat dan terhindar dari medication error.
 Jelaskan cara menggunakan yang tepat bila perlu dirujuk untuk berkonsultasi
obat
 B. Jadwal Kegiatan
N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keteranga
o 0 1 2 n
1 Kesalahan pada x x x x x x x x x x x x Direksi
proses penulisan dan
seluruh
Menulis resep
2 karyawan
dengan huruf
terlibat
yang jelas

3 Informasi yang
penting
dicantumkan
dengan jelas
(nama obat,
dosis/ukuran
bentuk sediaan,
jumlah aturan
pakai )

4 Jumlah obat
disesuaikan
dengan rencana
pengobatan

5 Upaya x x x x x x x x x x x x
pencegahan
medication error
pada tahap
distribusi Pada
saat pembacaan
resep, setiap
6 keraguan-raguan
segera
konfirmasikan
dengan dokter
penulis resep.
Jangan
mendistribusikan
obat yang masih
meragukan

Bila obat tidak

7
ada dalam
persiapan, segera
upayakan
penyelesaian
masalah untuk
menghindari
omission error

Simpan obat
dalam kondisi
yang tepat dan
8 diperiksa secara
berkala

Periksa kembali
nama pasien,
9 nomor registrasi,
jenis kelamin,
dan no kamar

Jalankan prosedur
10
periksa ulang
 (double checking)

Pastikan bahwa
obat yang akan
didistribusikan
adalah obat yang
sesuai dengan
instruksi dokter

11 Setiap medication
error dan near
miss
didokumentasika
n, disharingkan
dan dibuat
rekomendasinya.

No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keterang
0 1 2 an
1 Pencegahan x x x x x x x x x x x x Direksi
Medication error dan
pada tahap seluruh
pemberian karyawan

2 terlibat
Saat pasien datang
segera periksa
atau tanyakan
apakah pasien
alergi terhadap
suatu obat,
kemudian segera
 didokumentasikan
Pastikan bahwa
3
perawat
memahami secara
jelas obat-obat apa
saja (termasuk
dosis, rute,jumlah,
aturan pakai) yang
diinstruksikan
dokter

Perawat yang
4
menulis di
lembaran jadwal
obat adalah
perawat yang ikut
visit dokter

5 Bila ada obat yang

digunakan dalam
jangka waktu
yang panjang,
lihat instruksi obat
dari dokter pada
lembar kunjungan
atau instruksi
yang terakhir
untuk mengetahui
bila ada
perubahan
instruksi.

Bila ada obat yang

6 digunakan dalam
jangka waktu
yang panjang,
lihat instruksi obat
dari dokter pada
lembar kunjungan
atau instruksi
yang terakhir
untuk mengetahui
bila ada
perubahan
instruksi

7 Patuhilah prosedur
8 benar

Sebelum
menyiapkan obat,
pahami dulu
prosedur
penyiapannya
yang benar
8
Sebelum
memberikan obat,
pahami dulu
waktu kondisi dan
teknik yang tepat
untuk memberikan
obat.

Segera laporkan
9
ke dokter bila obat
 hamper habis
untuk
menghindari
omission error

10 Segera
informasikan ke
instalasi farmasi
bila ada obat yang
salah/ tidak sesuai
11 Upaya untuk
menghindari
kesalahan pada
pasien

12 Dampingi pasien
dalam
menggunakan
obat selama
dirawat inap

12 Jelaskan guna
obat pada pasien
agar pasien
mengetahui tujuan
menggunakan
obat dan terhindar
dari medication
error.

13 Jelaskan cara
menggunakan
yang tepat bila
 perlu dirujuk
untuk
berkonsultasi
obat.

6. Prosedur bedah
A. Bentuk Kegiatan
 Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang medikasi baik
kepada medis maupun non medis.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Penandaan lokasi operasi dan melibatkan pasien/keluarga dalam
indentifikasi tempat operasi
 Identifikasi/pemberian tanda tempat operasi harus jelas
 Menggunakan checklist sebelum operasi (sign in/ time out/sign
out) dan dokumentasi semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia/ benar tepat dan fungsional.
 Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan prosedur
bedah
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan
terhadap alat-alat yang berhubungan bedah
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KT

B. Jadwal kegiatan
N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keteranga
o 0 1 2 n
1 Pelatihan berkala x x x x x x x x x x X x Direksi
internal dan dan
eksternal tentang seluruh
medikasi baik karyawan
kepada medis terlibat
maupun non medis.
2 Evaluasi secara x x x x x x x x x x X x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan SPO
oleh unit terkait.
3 Evaluasi berkala x x x x x x x x x x X x
oleh beberapa unit
terkait.
4 Pembagian uraian x x x x x x x x x x X x
tugas yang jelas
kepada setiap
individu/ karyawan
5 Penandaan lokasi x x x x x x x x x x x x
opeasi dan
melibatkan
pasien/keluarga
dalam indentifikasi
tempat operasi
6 Identifikasi/pemberi x x x x x x x x x x X X
an tanda tempat
operasi harus jelas
7 Menggunakan x x x x x x x x x x X X
checklist sebelum
operasi (sign in/
time out/sign out)
8 Sosialisasi SPO x x x x x x x x x x X X
secara berkala yang
berkaitan dengan
prosedur bedah
9 Peningkatan x x x x x x x x x x X X
fasilitas dan
pelengkapan serta
pemeliharaan
terhadap alat-alat
yang berhubungan
bedah
10 Pelaporan dan x x x x x x x x x x X X
evaluasi terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun kejadian
tidak diharapkan
( KTD ).

7. Prosedur Klinik
A. Bentuk Kegiatan
 Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang prosedur klinis
baik kepada medis maupun non medis.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan
Skrening/pencegahan/medical check up, Diagnosis/ assessment,
Prosedur/pengobatan/intervensi, General care/management,
Test/investigasi, Specimen/ hasil, Belum dipulangkan.
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat medis.
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien
secara berkala
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
 B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keterangan
0 1 2
1 Pelatihan berkala Direksi dan
internal dan eksternal seluruh
tentang prosedur klinis karyawan
baik kepada medis terlibat
maupun non medis.
2 Evaluasi secara terus x x x x x x x x x x x x
menerus terhadap
pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
3 Evaluasi berkala oleh x x x x x x x x x x x x
beberapa unit terkait.
4 Pembagian uraian x x x x x x x x x x x x
tugas yang jelas kepada
setiap individu/
karyawan
5 Sosialisasi SPO secara x x x x x x x x x x x x
berkala yang berkaitan
dengan
Skrening/pencegahan/
medical check up,
Diagnosis/ assessment,
Prosedur/pengobatan/in
tervensi, General
care/management,
Test/investigasi,
Specimen/ hasil,
Belum dipulangkan.
6 Peningkatan fasilitas x x x x x x x x x x x x
dan pelengkapan serta
pemeliharaan terhadap
 alat-alat medis.
7 Pelatihan internal dan x x x x x x x x x x x x
eksternal mengenai
keselamatan pasien
secara berkala
8 Pelaporan dan evaluasi x x x x x x x x x x x x
terhadap kejadian
nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).
 8. Ketersediaan isi, penggunaan catatan medik
A. Bentuk kegiatan
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai pekerjaan dokumentasi
baik unit Rekam Medik maupun unit terkait lainnya
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan
terhadap alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu
pelayanan.
 Malakukan back up data termasuk data keuangan, data pasien,
data- data medis baik secara hardcopy maupun soft copy.
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).

B. Jadwal kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x x x x x x x x x x x Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
pekerjaan
dokumentasi
baik unit
Rekam Medik
maupun unit
terkait lainnya
2 Evaluasi secara x X x x x x x x x x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi x X x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/
dll.
4 Pembagian x X x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
 mutu
pelayanan.
6 Malakukan x X x x x x x x x x x x
back up data
termasuk data
keuangan, data
pasien, data-
data medis baik
secara
hardcopy
maupun soft
copy.
7 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).

9. Dokumentasi
A. Bentuk Kegiatan
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai pekerjaan dokumentasi.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan
masalah/ pembuatan sistem baru/ dll.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
  Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan.
 Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
 Malakukan back up data termasuk data keuangan, data pasien, data-
data medis baik secara hardcopy maupun soft copy.
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).

Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan X x x x x x x x x x x x Direksi dan
internal dan seluruh
eksternal karyawan
mengenai terlibat
pekerjaan
dokumentasi.
2 Evaluasi secara X x x x x x x x x x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi X x x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait untuk
pemecahaan
masalah/
pembuatan
sistem baru/
 dll.
4 Pembagian X x x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Peningkatan X x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat yang
berhubungan
dengan
peningkatan
mutu
pelayanan.
6 Meng-up date X x x x x x x x x x x x
sistem
informasi
rumah sakit
secara terus
menerus.
7 Malakukan X x x x x x x x x x x x
back up data
termasuk data
keuangan, data
pasien, data-
data medis baik
 secara
hardcopy
maupun soft
copy.
8 Pelaporan dan
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).

10. Gas Medis

A. Bentuk kegiatan
 Supervisi dan evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan
SPO oleh unit terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan salah
pasien, salah gas, salah flow/konsentrasi, salah mode pengantaran,
salah penyimpanan.
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan
terhadap alat-alat medis.
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien
secara berkala
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
 B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keteranga
0 1 2 n
1 Supervisi dan x x x x x x x x x x x x Direksi dan
evaluasi secara seluruh
terus menerus karyawan
terhadap terlibat
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
2 Evaluasi x x x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait.
3 Pembagian x x x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
4 Sosialisasi SPO x x x x x x x x x x x x
secara berkala
yang berkaitan
dengan salah
pasien, salah
gas, salah
flow/konsentras
i, salah mode
pengantaran,
 salah
penyimpanan.
5 Peningkatan x x x x x x x x x x x x
fasilitas dan
pelengkapan
serta
pemeliharaan
terhadap alat-
alat medis.
6 Pelatihan x x x x x x x x x x x x
internal dan
eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
7 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).

11. Tranfusi darah

A. Bentuk kegiatan
 People – Focused action
 Melakukan training staf berkaitan dengan prosedur
 Memantau ketaatan terhadap prosedur
  Process redesign issues
 Prosedur identifikasi pasien
 Prosedur verifikasi produk darah
 Membuat langkah/ alur tranfusi dan identifikasi faktor resiko yang
berpotensi menimbulkan KTD
 Technical System redesign efforts
 Dukungan system komputeriasi dalam identifikasi pasien dan
produk darah.
 Environment redesign issues
 Menghindari penyimpanan darah berlebihan dalam kulkas
penyimpan darah di kamar operasi
 Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang medikasi baik
kepada medis maupun non medis.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan salah
pasien, salah darah/produk darah, salah dosis/frekuensi, salah
jumlah, salah label, kontraindikasi, salah penyimpanan, obat/dosis
yang diabaikan, darah kadaluarsa.
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien
secara berkala
 Kebijakan identifikasi pasien menggunakan 3 (tiga) identitas
antara lain : nama/ tanggal lahir-umur/nomor MR.
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).

B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 Keteranga
 0 1 2 n
1 People – Focused x x x x x x x x x x x x Direksi
action Melakukan dan
training staf seluruh
berkaitan dengan karyawan
prosedur terlibat
Memantau
ketaatan terhadap
prosedur

2 Process redesign x x x x x x x x x x x x
issuesProsedur
identifikasi pasien

Prosedur
3 verifikasi produk
darah

4 Membuat
langkah/alur
tranfusi dan
identifikasi faktor
resiko yang
berpotensi
menimbulkan
KTD

5 Technical System x x x x x x x x x x x x
redesign efforts

Dukungan system
komputeriasi
 dalam identifikasi
pasien dan produk
darah.

6 environment x x x x x x x x x x x x
redesign issues

Menghindari
penyimpanan
darah berlebihan
dalam kulkas
penyimpan darah
di kamar operasi

7 Pelatihan berkala x x x x x x x x x x x x
internal dan
eksternal tentang
medikasi baik
kepada medis
maupun non
medis.
8 Evaluasi secara x x x x x x x x x x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan SPO
oleh unit terkait.

9 Evaluasi berkala x x x x x x x x x x x x
oleh beberapa unit
terkait.
10 Pembagian uraian x x x x x x x x x x x x Direksi
tugas yang jelas dan
kepada setiap seluruh
individu/ karyawan
karyawan terlibat

11 Sosialisasi SPO x x x x x x x x x x x x
secara berkala
yang berkaitan
dengan salah
pasien, salah
darah/produk
darah, salah
dosis/frekuensi,
salah jumlah,
salah label,
kontraindikasi,
salah
penyimpanan,
obat/dosis yang
diabaikan, darah
kadaluarsa.

12 Pelatihan internal x x x x x x x x x x x x
dan eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
 berkala

13 Pelatihan internal x x x x x x x x x x x x
dan eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala

14 Kebijakan x x x x x x x x x x x x
identifikasi pasien
menggunakan 3
(tiga) identitas
antara lain : nama/
tanggal lahir-
umur/nomor MR.

15 Pelaporan dan x x x x x x x x x x x x
evaluasi terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun kejadian
tidak diharapkan (
KTD ).

12. Gizi
A. Bentuk kegiatan
  Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang Gizi/nutrisi baik
kepada medis maupun non medis.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan pelayanan
giziperesepan/ permintaan, persiapan/ proses memasak,
supply/order, penyajian, alokasi, pengantaran, pemberian,
penyimpanan.
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien
secara berkala
 Kebijakan identifikasi pasien menggunakan 3 (tiga) identitas antara
lain : nama/ tanggal lahir-umur/nomor MR.
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD

B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x x x x x x x x x x x Direksi dan
berkala internal seluruh
dan eksternal karyawan
tentang terlibat
Gizi/nutrisi
baik kepada
medis maupun
non medis.
2 Evaluasi secara x x x x x x x x x x x x
terus menerus
 terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
terkait.
3 Evaluasi x x x x x x x x x x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait.
4 Pembagian x x x x x x x x x x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Sosialisasi SPO x x x x x x x x x x x x
secara berkala
yang berkaitan
dengan
pelayanan
giziperesepan/
permintaan,
persiapan/
proses
memasak,
supply/order,
penyajian,
alokasi,
pengantaran,
pemberian,
penyimpanan.
6 Pelatihan x x x x x x x x x x x x
 internal dan
eksternal
mengenai
keselamatan
pasien secara
berkala
7 Kebijakan x x x x x x x x x x x x
identifikasi
pasien
menggunakan 3
(tiga) identitas
antara lain :
nama/ tanggal
lahir-
umur/nomor
MR.
8 Pelaporan dan
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).

13. Insiden kecelakaan

A. Bentuk Kegiatan
 Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang alat-alat medis.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh
unit terkait.
  Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan Pemaketan
tidak baik, Ketidaktersediaan, Inapropiate for task, Tidak bersih/
tidak steril, Kegagalan/malfungsi, Miskoneksi, User error.
 Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien
secara berkala
 Kebijakan identifikasi pasien menggunakan 3 (tiga) identitas
antara lain : nama/ tanggal lahir-umur/nomor MR.
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan
terhadap alat-alat medis dan penunjang medis.

B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan x x x x x x x x X x x x Direksi dan
berkala internal seluruh
dan eksternal karyawan
tentang terlibat
Gizi/nutrisi
baik kepada
medis maupun
non medis.
2 Evaluasi secara x x x x x x x x X x x x
terus menerus
terhadap
pelaksanaan
SPO oleh unit
 terkait.
3 Evaluasi x x x x x x x x X x x x
berkala oleh
beberapa unit
terkait.
4 Pembagian x x x x x x x x X x x x
uraian tugas
yang jelas
kepada setiap
individu/
karyawan
5 Sosialisasi SPO x x x x x x x x X x x x
secara berkala
yang berkaitan
dengan
pelayanan
giziperesepan/
permintaan,
persiapan/
proses
memasak,
supply/order,
penyajian,
alokasi,
pengantaran,
pemberian,
penyimpanan.
6 Pelatihan x x x x x x x x X x x x
internal dan
eksternal
mengenai
 keselamatan
pasien secara
berkala
7 Kebijakan x x x x x x x x X x x x
identifikasi
pasien
menggunakan 3
(tiga) identitas
antara lain :
nama/ tanggal
lahir-
umur/nomor
MR.
8 Pelaporan dan
evaluasi
terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ).

14. Manajemen Organisasi

A. Bentuk Kegiatan
 Pelatihan eksternal mengenaianalisa beban kerja
 Penunjukan Tim SPI untuk mengevaluasi kinerja sumber daya
manusiaterutama analisa sumber daya manusia, analisa keuangan,
analisa logistik/inventaris rumah sakit.
 Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit
terkait.
 Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
 Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/
karyawan
 Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap
alat-alat yang berhubungan dengan peningkatan kualitas SDM
termasuk mutu pelayanan.
 Pelatihan berkala baik internal dan eksternal untuk meningkatkan
keadekuatan staf baik medis dan non medis.
 Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC)
maupun kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
 B. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan
1 Pelatihan eksternal x x x x x X x x x x x x Direksi dan
mengenai analisa seluruh
beban kerja karyawan
2 Penunjukan Tim SPI x x x x x X x x x x x x terlibat
untuk mengevaluasi
kinerja sumber daya
manusiaterutama
analisa sumber daya
manusia, analisa
keuangan, analisa
logistik/inventaris
rumah sakit.
3 Evaluasi secara terus x x x x x X x x x x x x
menerus terhadap
pelaksanaan SPO
oleh unit terkait.
4 Evaluasi berkala x x x x x X x x x x x x
oleh beberapa unit
terkait.
5 Pembagian uraian x x x x x X x x x x x x
tugas yang jelas
kepada setiap
individu/ karyawan
6 Peningkatan fasilitas x x x x x X x x x x x x
dan pelengkapan
serta pemeliharaan
terhadap alat-alat
yang berhubungan
 dengan peningkatan
kualitas SDM
termasuk mutu
pelayanan.
7 Pelatihan berkala x x x x x X x x x x x x
baik internal dan
eksternal untuk
meningkatkan
keadekuatan staf
baik medis dan non
medis.
8 Pelaporan dan
evaluasi terhadap
kejadian nyaris
cedera (KNC)
maupun kejadian
tidak diharapkan
( KTD ).

XIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN

Evaluasi / Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Program kerja √
2. Mendidik staf √ √
3. Uji coba program √
4. Laporan √
5. Kegiatan pemeriksaan √ √
6. Laporan pemeriksaan √ √
VIII. PENCATATAN & PELAPORAN KEGIATAN
1. Pencatatan kegiatan akan dilakukan pada checksheet yang dibuat oleh petugas
pengawas.
2. Laporan pelaksanaan kegiatan akan dibuat setiap bulan oleh petugas pengawas
dan dilaporkan kepada Tim K3 RS dan Direktur.
Komite PMKP
58