PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENINTING
Jalan Raya Senggigi KM 05 Dusun Montong, Desa Meninting, Kecamatan Batulayar Kode Pos 83355
Telp. (0370) 7506205, 0877 8313 5030, E-mail : pkmmenintingbatulayar@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : / /UPT PKM.M/ / 2021

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Ns. Zaenal Abidin, S.Kep

2 Nama Pegawai yang diperintahkan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.
b. Jabatan /Instansi b.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Meninting
b. Tempat tujuan b.
6 Alat angkutan yang dipergunakan
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut : N a m a Tanggal Lahir/Umur Keterangan
1
2
3
4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.02.0001 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan lain-lain No.

Dikeluarkan di : Meninting
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Meninting

Kabupaten Lombok Barat

Ns.Zaenal Abidin,S.Kep
NIP. 19731231 199603 1 005
 Berangkat dari
: UPT Puskesmas Meninting
tempat kedudukan
Pada tanggal : 2 Februari 2021
Ke :

Kepala UPT Puskesmas Meninting

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Ns.Zaenal Abidin,S.Kep
NIP. 19731231 199603 1 005

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Meninting
Pada Tanggal :

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Meninting
Pada Tanggal :

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Meninting
Pada Tanggal :

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .
Tiba Kembali
IV di (tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
:
kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Meninting Kepala UPT Puskesmas Meninting

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Ns.Zaenal Abidin,S.Kep Ns.Zaenal Abidin,S.Kep

NIP. 19731231 199603 1 005 NIP. 19731231 199603 1 005
V Catatan lain-lain
VI Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelupaannya (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974 )