LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP PADA TN.

S DENGAN VULNUS
LASERATUM DI RUANG IGD RSI MASYITHOH BANGIL

SHELVIA ROSALINDA
P17221171010

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LASERATUM

A. DEFINISI
Vulnus laseratum merupakan luka terbuka disebabkan oleh kekerasan tumpul
yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Vulnus laseratum (luka robek) adalah luka yang terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat didalam seperti
patah.
B. ETIOLOGI
Vulnus laseratum dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya:
1. Alat yang tumpul
2. Jatuh ke benda tajam dan keras
3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan.
C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Perdarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut apabila di daerah yang ditumbuhi
rambut.
6. Tampak lecet atau memar disetiap luka
D. PATOFISIOLOGI
Vulnus laseratum terjadi akibat benturan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontinuitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
 peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus, dalam keadaan ini ada peluang
besar timbulnya infeksi.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan. Sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan yaitu darah lengkap, tujuannya
untuk mengetahui tentang adanya infeksi atau tidak.
1. Sel darah putih (leukosit) dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel
pada lesi/luka dan respon terhadap proses infeksi.
2. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi
3. Gula darah memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes mellitus
F. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN DAN MEDIS
1. Lakukan rawat luka
2. Lakukan hecting bila terdapat robekan.
3. Berikan injeksi tetanus
G. PATHWAY

Benturan/kekerasan benda tumpul

Kontinuitas jaringan terputus

Kerusakan Nyeri akut

Lesi yang dalam dan luas
integritas
jaringan
perdarahan

Respon tubuh terhadap

trauma

Proses
peradangan/inflamasi

nekrosis

Resiko infeksi
H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas pada klien diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan dan
penanggung biaya.
b. Keluhan utama
Keluhan yang menyebabkan klien dengan vulnus laseratum meminta
pertolongan dari tim kesehatan.
c.Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit saat ini
Keluhan yang dirasakan klien saat ini.
2) Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien pernah menderita vulnus laseratum, tanyakan mengenai
obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu. Kaji lebih
dalam tentang seberapa jauh penurunan BB dalam enam bulan
terakhir. Penurunan BB pada klien dengan Hematemesis berhubungan
erat dengan proses penyembuhan pernyakit serta adanya anoreksia dan
mual.
3) Riwayat penyakit keluarga
Secara patologi diturunkan/tidak?
2. Pengkajian Primer
a. Airway : mengenali adanya sumbatan jalan nafas
1)Peningkatan sekresi pernafasan
2)Bunyi nafas krekels, ronchi dan mengi
3)Adanya sputum, secret, lendir, darah dan benda asing.
b. Breathing
 1)Distress pernafasan : pernafasan cuping hidung, takipnea/badipnea,
retraksi
2)Frekuensi pernafasan : cepat
3)Sesak nafas atau tidak
4)Kedalaman pernafasan
5)Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak
6)Reflek batuk ada atau tidak
7)Penggunaan otot bantu pernafasan
8)Penggunaan alat bantu pernafasan ada atau tidak
9)Irama pernafasan teratur atau tidak
10)Bunyi nafas normal atau tidak
c. Circulation
1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
2) Sakit kepala
3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk.
4) Papiledema
5) Penurunan keluaran urine.
d. Disability
1)Keadaan umum : GCS, kesadaran, nyeri atau tidak
2)Adanya trauma atau tidak pada thoraks
3)Riwayat penyakit dahulu/sekarang
4)Riwayat pengobatan
5)Obat-obatan
3. Pemeriksaan Fisik
a.Mata
1)Konjungtiva pucat (karena anemia)
2)Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
3)Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
b.Kulit
 1)Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
2)Sianosis secara umum (hipoksemia)
3)Pernurunan turgor (dehidrasi)
4)Edema
5)Edema periorbital
c.Jari dan kuku
1)Sianosis
2)Clubbing finger
d. Mulut dan bibir
1)Membrane mukosa sianosis
2)Bernafas dengan mengerutkan mulut
e.Hidung
Pernafasan cuping hidung
f.Dada
1)Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan,
dispnea atau obstuksi jalan nafas)
2)Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan
3)Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
4)Suara nafas tidak normal (krekels, ronchi, wheezing, friction rub/pleural
friction).
Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness).
4.Diagnosa
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury, kerusakan jaringan.

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bekas luka jahitan

 DAFTAR PUSTAKA

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya
Medika: Jakarta.

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan

Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 08 Maret 2021

Pukul : 13.20 WIB

PENGKAJIAN
1._Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bangil
No. RM : 116xxx
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
2. Keluhan utama : Pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas dan
merasakan nyeri pada bagian kepala yang robek.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSI Masyithoh pada pukul
13.20 WIB, pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas menabrak plang
yang tiba tiba roboh.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Ö Tidak ada
Diabetes Melitus
CVA
IMA

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) : Klien mengatakan

setelah terjadi kecelakaan belum ada pengobatan yang dilakukan, klien
mengatakan langsung diantar ke IGD RSI Masyithoh.
6. Alergi Obat : Tidak ada

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)

Sekret/Muntahan
Darah
Gurgling B (Breathing)
Snoring
Sianosis
Stridor Penggunaan otot bantu pernafasan
Penetatring
Ö Normal injury Pergeseran trakea
Flail chest Suara Abnormal dada
Sucking chest wounds Ö Normal

C (Circulation) D (Disability) : GCS

Ö Normal E 4
Takikardia V 5
Takipnea M 6
Hipotermia
Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive, dan mampu berkomunikasi dengan keluarga dan
petugas baik perawat atau dokter secara kooperatif.
Vocalises : -
Responds to Pain only : -
Unresposive to pain : -

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : terdapat luka robek di dahi bagian kiri
Leher : Bentuk simetris dan tidak ada benjolan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe,
tidak ada jejas.
 Thorak : Thorak kiri kanan simetris, tidak ada nyeri tekan,tidak ada jejas, tidak ada
suara nafas tambahan, dada kiri dan kanan mengembang sama/ seimbang.
Abdomen : Bentuk perut normal, tidak ada pembengkakan atau acites tidak ada
jejas, dan tidak terdapat nyeri tekan.
Pelvis : Tidak ada benjolan upnormal, tidak ada nyeri tekan, dan tidak terdapat
jejas.
Ekstremitas : terdapat luka tergores aspal pada tangan kiri dan kaki kiri.

5 5
√
5 5
√ √

A. ASSESMENT (Masalah)
1. Nyeri akut b/d agen injury

DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian dahi kiri

DO: - K/U : cukup
- TTV: TD : 154/85 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,7 °C
- Saturasi : 96%
- GCS : E: 4 V: 5 M: 6
- Kesadaran : Compos Mentis
- Terdapat luka robek pada dahi sebelah kiri dan luka goresan aspal di
kanan sebelah kiri dan kaki sebelah kiri.
- P = luka post kll
Q = perih dan cenut cenut
R = dahi sebelah kiri, tangan kiri dan kaki kiri
S=5
T = saat dipegang
B. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
1._Priotitas
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON FALSE
URGENT EMERGENCY
Segera 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
(1 Jam) (2 Jam)
Ö

2. Implementasi Keperawatan
1)_Nyeri akut b/d agen injury
a._Melakukan BHSP
b. Melakukan observasi TTV
- TD : 154/85 mmHg
- Nadi: 84x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu Tubuh: 36,7 C
- Saturasi : 96%
c. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
d. Mengajarkan teknik relaksasi
e. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik
f. Tindakan dan Terapi Medis
-_Hecting
-_Inj lidocaine
C. EVALUASI
1. Airway : Jalan nafas spontan/ paten, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak
terdapat suara nafas tambahan.
2. Breathing : Nafas spontan, tidak menggunakan otot tambahan, frekuensi nafas
22x/menit, irama teratur, terdapat sekret, dan tidak terdapat suara tambahan.
3. Circulation : Ekstremitas teraba hangat, nadi 89x/menit, tidak ada sianosis,
irama regular, cappilarry refill kembali dalam waktu 2 detik.
4. Disability : Klien Alert (sadar ,terjaga, responsive, berorientasi, dan
cooperative baik dengan keluarga maupun petugas).

S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O : - K/U: cukup
-_TTV: TD : 154/85 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,7 °C
SpO2 : 96%
-Klien tampak grimace
-P = luka post kll
Q = perih dan cenut cenut
R = dahi sebelah kiri, tangan kiri dan kaki
S=5
T = saat dipegang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Tanda Tangan

(Shelvia Rosalinda)