PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Jayaraga Tarogong Kidul Garut 44151
Tlp/Fax (0262) 232670-2246426 website : dinkeskabgarut, e-mail : ppdiskes@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

NOMOR : 800/9674/Diskes/2020
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UPT PUSKESMAS
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk naskah di lingkungan UPT
Puskesmas perlu diatur penyelenggaraan tata naskah
dinas UPT Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada hurup a, perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Tata
Naskah Dinas Pada UPT Puskesmas Di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009, tentang Tata Naskah di lingkungan Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2012 Tentang Tata Kearsipan Di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri Dan
Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 1282);
3. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Tata Naskah Dinas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
432);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 tahun 2018 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
 -2-

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Mastarakat (Berita Negara Tahun 2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun
2013 Tentang Penyelenggaraan Kearsipan;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun
2016 tetang Urusan Pemerintahan Konkuren
Kabupaten Garut (Lembaran Daerah Kabupaten Garut
Tahun 2016 Nomor 6);
8. Keputusan Bupati Garut Nomor 406 Tahun 2001
Tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Garut;
9. Peraturan Bupati Garut Nomor 23 tahun 2016, tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Garut (Berita Daerah Kabupaten Garut Tahun 2016
Nomor 23);
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Nomor 7533 Tahun 2019 Tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
GARUT TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
PADA UPT PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN GARUT.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas
sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada
diktum Kesatu digunakan sebagai acuan bagi UPT
Puskesmas se Kabupaten Garut dalam penyusunan tata
naskah dinas.
KETIGA : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 30 September 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
GARUT,

MASKUT FARID
 -3-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
NOMOR : 800/9674/Diskes/
TAHUN 2020
TENTANG TATA NASKAH DINAS
PADA UPT PUSKESMAS DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UPT PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas
adalah sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format
tertentu dan digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan fungsi
organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata Naskah
Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik
(Good Governance).
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu
unsur administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan
tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen internal dan
eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik dalam
bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur operasional,
maupun bentuk lain yang disahkan di UPT Puskesmas.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
 -4-

Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah

Puskesmas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala Dinas
Kesehatan.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas.
2. Tujuan
Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT
Puskesmas.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT
Puskesmas yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas meliputi berbagai
kegiatan yang mencakup pengaturan tentang jenis dan format naskah
dinas, penyusunan naskah dinas, penandatanganan naskah dinas,
penggunaan logo dalam naskah dinas, tata persuratan dan
penggunaan media surat-menyurat.
E. Pengertian Umum
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
 -5-

3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya)
di sisi kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian
atas sampul naskah.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
11. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan,
individual, konkrit dan final.
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
14. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
16. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
 -6-

18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
 -7-

31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
38. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
39. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
42. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum
yang berlaku di UPT Puskesmas yang meliputi:
a. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan
di luar UPT Puskesmas dan diberlakukan atau wajib berlaku di UPT
Puskesmas.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, program serta bentuk lain
yang berlaku di UPT Puskesmas.
43. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang,
makin ke kiri dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang
makin tinggi. Dalam hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat
kesesuaian header dengan pejabatnya.
 -8-

44. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di UPT
Puskesmas yaitu dengan sistematika penomoran.
45. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
46. Pemilik Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia/
Penanggungjawab yang bertanggung jawab untuk menyusun
dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan pengesahan
dokumen, menggunakan dokumen, membagi dokumen baru kepada
unit terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan
dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
47. Pengguna Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang
menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
48. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di UPT Puskesmas secara
vertikal dan horisontal.
49. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh UPT Puskesmas dengan pihak lain di luar
lingkungan UPT Puskesmas.
 -9-

BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

Untuk ketentuan Tata Naskah UPT Puskesmas memberlakukan

terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam penyelenggaraan
administrasi di lingkungan UPT Puskesmas, dengan mengacu pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah; Peraturan
Bupati Garut Nomor 23 tahun 2016 tentang Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Garut serta Pedoman penyusunan Dokumen
akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas adalah sebagai
berikut :
A. ASAS NASKAH DINAS
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam
satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
B. PRINSIP NASKAH DINAS
1. Prinsip ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di
dalam pengetikan.
 -10-

2. Prinsip kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk;
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf
a, dilakukan melalui:
a. Petugas penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Fotokopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak; dan
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan hingga ke Petugas.
2. Pengelolaan Surat Keluar;
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dalam hal ini oleh Kapala Subag
Tata Usaha dan diagendakan oleh petugas administrasi umum dalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh Petugas administrasi umum;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
 -11-

d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha bagian administrasi

umum.
3. Tingkat Keamanan;
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia Negara, keamanan dan keselamatan Negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
Negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan Proses;
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d,
sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat;
Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS 80 gram, hanya terbatas untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama atau dokumen produk Hukum;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
folio/F4 (215 x 330 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 70 gram (210 x 297 mm); dan
 -12-

e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 80 gram (165

x 215 mm).
f. Dalam hal tertentu, ukuran kertas yang digunakan untuk naskah
pidato dapat menggunakan folio/F4 (215 mm x 330 mm) atau A4 (210
mm x 297 mm).
6. Pengetikan Sarana Administrasi Dan Komunikasi Perkantoran;
a. Pengetikan sarana administrasi perkantoran untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan jenis huruf
bookman old style ukuran 12, spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
b. Pengetikan sarana administrasi perkantoran selain produk hukum
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) penggunaan jenis huruf pica;
2) huruf arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
3) spasi 1 atau 1,5 atau sesuai kebutuhan.
7. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk mengetik naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
8. Penandatangan Naskah Dinas
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
oleh Kepala Subag Tata Usaha. Paraf merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
9. Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas, pada naskah dinas:
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat.
b. Dalam bentuk selain produk hukum menggunakan gelar dan nomor
induk pegawai saja.
10. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
 -13-

sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi

dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas; batas ruang tepi kiri tersebut diatur
cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka
pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
11. Penomoran Naskah Dinas
a. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran
Peraturan, penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang
mengantarkannya dan diletakkan di sebelah kanan atas.
 -14-

Contoh 1:
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………

b. Metode penomoran dokumen produk hukum dibuat terpisah dari

surat menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai
berikut:
1) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 000/SK/PKM-…./II/YYYY
Keterangan
:

000/SK/PKM-…../II/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
(Surat Keputusan)
Singkatan Nama Puskesmas

Bulan terbit
Tahun terbit

2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 235/SOP/PKM.ABCD/I/2020
Keterangan :
235/SOP/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Standar Operasional Prosedur
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit

3) Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Kerangka Acuan

Program (KAP).
Sebagai contoh : 235/KAK/PKM…../I/YYYY
 -15-

Keterangan :
235/KAK/PKM……/I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Kerangka Acuan Kegiatan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas A B C D
Bulan terbit
Tahun terbit

4) Dokumen pedoman
Sebagai contoh : 235/PED/PKM.ABCD/I/YYYY
Keterangan :
235/PED/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Pedoman
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit

5) Dokumen Panduan
Sebagai contoh : 235/PAND/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/PAND/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Panduan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
c. Metode penomoran dokumen selain produk hukum
Penomoran naskah dinas selain produk hukum menggunakan kode
klasifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
 -16-

12. Nomor Halaman

Nomor halaman naskah Surat Keputusan ditulis dengan menggunakan
nomor urut angka dan dicantumkan secara simetris di tengah atas
dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor,
kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah
dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
Penomoran pada naskah SOP pada halaman ke 2 dan selanjutnya
dengan cara membubuhkan angka seperti : 2/4 artinya hal ke 2 dari 4
halaman yang ada.
Penomoran halaman pada dokumen laporan dan makalah
menggunakan sistematika seperti biasa, dengan membubuhkan nomor
di Halaman di setiap Bab menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah, untuk kemudian halaman
berikutnya posisi di kanan atas.
13. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya
14. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
15. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai
dasar acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan
dilakukan sebagai berikut.
a. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat
Edaran, dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans
dasar.
b. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan
ditulis pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus
ditulis secara kronologis.
1) Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan
ditulis pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus
ditulis secara kronologis
 -17-

2) Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.

(1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi
singkat tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan
sebagai berikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan
naskah dinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan
subjek naskah dinas.
(2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi
singkat tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan
urutan sebagai berikut: jenis surat, jabatan penandatangan,
nomor surat, tanggal penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang
ditujukan kepada instansi nonpemerintah.
D. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan Kepala Puskesmas yang dirangkaikan
dengan nama instansi.
1) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
2) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
5) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
E. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu
diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik
dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa
Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
 -18-

F. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
(1) Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna
sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan
instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi masing-masing
dengan mempertimbangkan efisiensi.
(2) Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond)
berwarna putih dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai
dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
(3) Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan
dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala
surat, yaitu lambang negara/logo instansi,nama instansi/jabatan,
alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian
sampul kanan bawah.
(4) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus
lurus dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus
dipertimbangkan sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat
dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan
dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat
dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat
menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
 -19-

CONTOH CARA MELIPAT SURAT

Pertama, sepertiga bagian

bawah lembaran kertas surat
dilipat kedepan

Lembar KertaS Surat

Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang

Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
pembaca surat
G. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang terkait.
H. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi,
untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju
tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan
mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
 -20-

2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
pengelolaan naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi, tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi
merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat pada lampiran
I. KOP NASKAH NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS
Kop naskah dinas UPT Puskesmas, menggunakan lambang daerah
berwarna dengan memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Garut,
nama satuan kerja perangkat daerah, nama UPT, alamat kantor,
kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah Daerah, Satuan Kerja Perangkat Daerah dan nama UPT
Puskesmas adalah 3 : 4, dengan rincian sebagai berikut:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan perangkat daerah dengan
huruf arial 14.
b. Tulisan nama UPT Puskesmas dengan huruf arial 18.
c. Tulisan Nama alamat UPT Puskesmas
Format dinas UPT Puskesmas diperuntukkan terhadap dokumen
surat menyurat dan surat keputusan, sedangkan format kop Standar
Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan
akreditasi FKTP Puskesmas.
Contoh format kop naskah dinas UPT Puskesmas:

2,5 cm 1,5 cm

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
3 cm

UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ........ No. 3 Kecamatan ...... Kabupaten Garut Kode Pos 44151
 (0262)-231511 Website : .............. e-mail : ............

1,5 cm 1,5 cm
 -21-

Keterangan :

Lambang Pemerintah Kabupaten Garut diiletakan di sebelah kiri.

Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN GARUT ditulis pada baris pertama,

tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan
huruf Arial ukuran 14 pt tebal, tulisan UPT PUSKESMAS A B C D
menggunakan huruf Arial ukuran 18 pt tebal.

Tulisan alamat, Kode Pos, nomor telepon, website dan email

enggunakan huruf Arial ukura 10 pt tanpa bolt (tebal), garis batas
menggunakan ukuran 3.5 pt.

J. STEMPEL UPT PUSKESMAS A B C D

Stempel UPT Puskesmas berisi nama Pemerintah Kabupaten Garut
atau Kabupaten Garut, nama SKPD dan nama UPT Puskesmas A B
C D.
 -22-

BAB III
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN NASKAH DINAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN KEARSIPAN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila
ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
 -23-

mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen

Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG DISEDIAKAN BERDASARKAN
PENYELENGGARAAN KELOMPOK KERJA DI PUSKESMAS.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam
RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
 -24-

D. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH

DINAS
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas
terdiri dari :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum.
Naskah dinas produk hukum disusun sesuai Hierarki berupa :
a. Keputusan / K ebi j aka n Kepala Puskesmas;
b. Pedoman
c. Panduan
d. Standar Prosedur Operasional;
e. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
f. Ketetapan Perencanaan (lima tahunan dan tahunan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa ;
a. Surat
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan UPT
Puskesmas, terdiri atas:
1) Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
2) Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
3) Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
4) Surat Perintah Tugas;
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
5) Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
 -25-

6) Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
7) Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
8) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.
9) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
10) Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
11) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah
dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada
atasan.
12) Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
13) Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-
saran secara sistematis.
14) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
 -26-

15) Laporan;
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
16) Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
17) Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
18) Memo;
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu.
19) Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
20) Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan
serta penutupan.
b. Bukti Rekam Impelemntasi
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
 -27-

BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN NASKAH DINAS

1. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK

PRODUK- PRODUK HUKUM.
1. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun tata tertib, pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada Peraturan Bupati Garut.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : PERATURAN/KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPT
Puskesmas,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan TENTANG
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) : KEPALA
PUSKESMAS A B C D,
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
 -28-

c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran

menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
 -29-

2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/
Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepa la FKTP ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /
Surat Keputusan yaitu :
d. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
e. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-
pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani
dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap
instansi pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
 -30-

Format Naskah Keputusan Kepala UPT Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ……………….

NOMOR : ...............................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS …………………..,
Menimbang : a. bahwa ............ ;
b. bahwa ......... .
c. dst
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmm.
3. dst
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMM.
KESATU : Mmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmm;
Dst : Mmmmmmmmmm.

Ditetapkan di : Xxxxxxxxxxx
Pada tanggal : Xxxxxxxxxxx
KEPALA UPT PUSKESMAS ………………..,

(ttd dan cap)

NAMA LENGKAP
 -31-

2. Pedoman/Panduan
a. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
 -32-

Format Naskah Pedoman

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS………
NOMOR .../SK/PKM……./.../....
TENTANG ……………..

PEDOMAN
XXXXXXXXXXXXXX

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
..........................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan
..........................................................................................................................
C. Sasaran
..........................................................................................................................
D. Asas
..........................................................................................................................
E. Ruang Lingkup
..........................................................................................................................
F. Pengertian Umum
..........................................................................................................................
BAB II
XXXXXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
.........................................................................................................................

BAB III
XXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
........................................................................................................................
BAB IV
PENUTUP
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
.........................................................................................................................

DITETAPKAN DI : XXXXXXXXXXX
PADA TANGGAL : XXXXXXXXXXX
KEPALA UPT PUSKESMAS,

(ttd dan cap)

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
 -33-

(1) Pedoman Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan defi nisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
 -34-

C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
 -35-

a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
 -36-

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP

BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 -37-

(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh
tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
3. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan
disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
Halaman pertama menggunakan Kop surat Puskesmas
Dilanjutkan dengan Tabel Judul KAK, Nomor Dokumen, Revisi ke, dan
Tanggal Terbit, Seperti Contoh dibawah ini :
 -38-

LOKAKARYA BULANAN
KERANGKA
ACUAN No. Dokumen : ....../KAK/PKM……./.../2020
KEGIATAN (KAK) Revisi ke : -
Tanggal Terbit : ......................20…

Dilanjtukan dengan sistematika penulisan dibawah ini :

A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
D.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
 -39-

b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk

memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Suinable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi kkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
G.Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Ganti.
H.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
 -40-

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
4. Standar Operasional Prosedur
a. Pengertian.
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
b. Tujuan
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
c. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
 -41-

d. Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SPO Tanggal :
Terbit
Halaman :
Nama Kepala
PUSKESMAS ttd Puskesmas
……………. NIP

2) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur
Langka-
6
langkah
7 Bagan Alir
Hal-hal yang
8 perlu
diperhatikan
9 Unit terkait
Dokumen
10
terkait
TANGGAL
YANG DI
NO ISI PERUBAHAN MULAI
UBAH
DIBERLAKUKAN
11

Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
 -42-

3) Petujuk Pengisian SOP

a) Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen
 baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
 Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau defi nisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multipersepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”.
 -43-

 Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi,
 pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
…………. tentang …………………...
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
 Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

ya
?
Simbol keputusan :
tidak
 -44-

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

d) Syarat penyusunan SOP:

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikutiperkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
 Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
 -45-

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikutidalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifi kasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
𝛴 𝑌𝑎
 Compliance rate (CR) = ∑ × 100%
𝑌𝑎+ ∑ 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘

5. Rencana Strategi (RENSTRA) Lima Tahunan Puskesmas

a. Sistematika Penulisan Renstra
Sistematikan penyusunan dokumen Rencana Strategis sbagai berikut:
Kata Pengantar
BAB 1 : PENDAHULUAN
BAB 2 : GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
A. Gambaran Umum Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas
 -46-

BAB 3 : PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

A. Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
B. Isu Strategis
C. Rencana Pengembangan Layanan
BAB 4 : VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN
A. Visi dan Misi Puskesmas (mengacu pada Visi dan Misi
Kabupaten/Kepala Daerah; sesuai dengan
Permendagri Nomor 816 Tahun 2017 dan Permendagri
79 Tahun 2018)
B. Tujuan ( Rencana Pengembangan Layanan)
C. Sasaran (Sasaran Pengembangan Layanan)
D. Strategi dan Arah Kebijakan
BAB 5 : RENCANA STRATEGIS
BAB 6 : PENUTUP
6. Rencana Biaya Anggaran (RBA)
a. Sistematikan RBA
KATA PENGANTAR
RINGKASAN EKSEKUTIF
DAFTAR ISI
BAB I
A. Gambaran Umum
B. Visi dan Misi (mengacu pada Visi dan Misi Kabupaten/Kepala
Daerah)
C. Maksud dan Tujuan
D. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
BAB II PENDAHULUAN
A. RBA Pendapatan
B. RBA Belanja
C. RBA Pembiayaan
D. Ringkasan RBA Perubahan Pendapatan, Belanja & Pembiayaan
E. Rincian RBA Perubahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
F. Ambang Batas RBA Perubahan
BAB III PENUTUP
A. Hal-Hal yang perlu Mendapat Perhatian dalam Implementasi
Kegiatan BLUD
B. Kesimpulan
LAMPIRAN
 -47-

7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematikan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Visi dan Misi UPT Puskesmas
BAB II MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
BAB III TAHAPAN PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS
A. Tahap Persiapan
B. Tahap Analisa Situasi
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
BAB IV ANALISA SITUASI
A. Proses Pengumpulan Data
B. Analisa Data
1. Data Umum
2. Data Khusus Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahun
sebelumnya
C. Analisis Masalah Dari Sisi Pandang Masyarakat
BAB V PERUMUSAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Mencari Akar Penyebab Masalah
D. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran I. Matrix Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Lampiran II. Matrix Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Lampiran III. Matrix Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
 -48-

B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI

1. Surat Biasa;
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo puskesmas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 -49-

Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth.
...........................................
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................

........................................... (alinea pembuka) ...........................................

........................................................................................................
............................................... (alinea isi) ...................................................
........................................................................................................
........................................... (alinea penutup) ...........................................
........................................................................................................

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
 -50-

2. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
 kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
 tempat dan tanggal surat perintah;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;
 -51-

 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,

yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
 cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
 Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat
perintah.
 Tembusan surat perintah disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada gambar dibawah.
 -52-

Format Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT PERINTAH
NOMOR : .......................................

Kepala UPT Puskesmas ….. Kecamatan ……. Kabupaten Garut, dengan ini
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. NIP : ....................................................
c. Jabatan : ...................................................

Untuk :
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Xxxxx
2. Yyyyyyy
 -53-

3. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 -54-

Format Naskah Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT PERJANJIAN
Nomor .........................................
TENTANG
...............................................................

Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun ..............,

bertempat di ..............., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK I.
2. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK II.
Bersepakat untuk .......................................................................................
..................................................................................... diatur dalam ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
....................................................................................................................
............................................................................................

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
 -55-

(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
....................................................................................................................
............................................................................................

Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Pihak II, Pihak I,
(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

SAKSI-SAKSI :
1. ..............................
2. ..............................
 -56-

4. Surat Perintah Tugas;

a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
A. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
B. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
b. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
c. Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
2. Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a. tempat dan tanggal surat tugas;
b. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
 -57-

c. tanda tangan pejabat yang menugasi;

d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
e. cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
a. Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b. Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor
urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
 -58-

Format surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : .......................................

Kepala UPT Puskesmas …………………., dengan ini menugaskan

Kepada :
nama : ...................................................
NIP : ...................................................
golongan : ...................................................
jabatan : ...................................................
unit kerja : ...................................................

Untuk melaksanakan :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
 -59-

5. Surat Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
Format Surat Perjalan Dinas (SPD)
Bagian depan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Nomor : .....................................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang berwenang (Kepala UPT Puskesmas ……….)
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 (Nama) / NIP
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a.
Lamanya perjalan dinas a.
b.
7 Tanggal berangkat b.
c.
Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c.
8 Pengikut: (Nama) Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : .......................
Pada tanggal : .......................
KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -60-

Lembar kedua
Bagian belakang
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

......................................................
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
V. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
VI. Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepeningan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

...............................................
NIP
VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, kealpaan.
 -61-

6. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
i. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
ii. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 -62-

Format Naskah Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT KUASA
Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : .……………………………
NIP : .……………………………
jabatan : ………………………….…
alamat : ………………………….…
memberi kuasa kepada
nama : .……………………………
NIP : .……………………………
jabataan: ………………………….…
alamat : ………………………….…
untuk …………………………………………………………….…………………….…
……………………………………………………..………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal dibuat

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(ttd) (materai dan ttd)

Nama Lengkap Nama Lengkap

 -63-

7. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara,
dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
 -64-

Format surat undangan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. ...........................................
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................

............................................. (alinea pembuka dan isi) ........................................

........................................................................................................................................
................. :
hari, tanggal : ...............................................
waktu : ...............................................
tempat : ...............................................
..................................................... (alinea penutup) ..............................................
...............................................................................................................................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
 -65-

Lampiran : Xxxxxxxxx
Surat
Nomor : ..../..../..../...
Tanggal : .........................
...

DAFTAR YANG DIUNDANG

1. ...........................................................................................................................

2. ............................................................................................................................

3. ............................................................................................................................

4. ............................................................................................................................

5. ............................................................................................................................

6. ............................................................................................................................

7. ............................................................................................................................

8. ............................................................................................................................

9. dst.

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -66-

9. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
(1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
(2) judul surat keterangan;
(3) nomor surat keterangan.
d. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
e. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
 -67-

Format surat keterangan dapat dilihat dibawah.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................

Dengan ini menerangkan bahwa,

nama : .……………………………
NIP : .……………………………
pangkat/golongan : .……………………………
jabatan : ………………………….…
....…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
....…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…

Tempat dibuat, tanggal

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
NIP
 -68-

K. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
 -69-

Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. ...........................................
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ......................................

............................, pada :
Hari, tanggal : ............................................................................
pukul : ............................................................................
tempat : ............................................................................
menghadap kepada : ............................................................................
alamat : ............................................................................
untuk : ............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dengan menjadi perhatian sepenuhnya.

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

L. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan,
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian
kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat
yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan
organisasi sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
 -70-

3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas;
 kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
 kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat,
dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
i. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
ii. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
iii. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
 -71-

Format Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

NOTA DINAS
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................

...................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -72-

M. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

Format Pengajuan Naskah Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Kepada
Yth. ...........................................
Di -
Nomor : ................................................. ...........................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ..................................................................

Tentang : ..................................................................
Catatan : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Untuk memohon persetujuan dan
tandatangan atas : ..................................................................

DISPOSISI PIMPINAN Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Tindak Lanjut Staf Nama Lengkap

Pangkat
NIP
 -73-

N. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

LEMBAR DISPOSISI

Indeks : .......................... Tanggal Penyelesaian ...........................................

Dari : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
Tanggal Surat : .........................................................................................
Nomor Surat : .........................................................................................
Intruksi/ Informasi *) Diteruskan Kepada:

*) Coretan yang tidak perlu

O. Telaahan Staf;
3. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
4. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah
atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
 -74-

Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari

a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.
 -75-

Format telaahan staf

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................

I. Persoalan : .................................................
II. Praanggapan : .................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................
IV. Analisis : .................................................
V. Kesimpulan : .................................................
VI. Saran : .................................................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

P. Pengumuman;
(1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi
atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
(3) Susunan
i. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 -76-

(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,

yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
capital secara simetris di bawah tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
iii. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
(5) cap dinas
(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
(4) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
(5) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
 -77-

Format pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

PENGUMUMAN
Nomor : ................................
TENTANG
.............................................................

.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...........................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................

.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -78-

Q. Laporan;
(1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
(3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
factor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
(4) Jenis – Jenis Laporan
1) Laporan Tahunan Puskesmas
2) Laporan Tahunan Program / Unit Layanan
3) Laporan Kegiatan
4) dll
 -79-

Format laporan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

LAPORAN
.............................................................
A. Pendahuluan

1. Latar Belakang
..................................................................................................................................
2. Landasan Hukum
..................................................................................................................................
3. Maksud dan Tujuan
..................................................................................................................................
4. Dst.

B. Kegiatan yang Dilaksanakan

..................................................................................................................................
C. Hasil yang Dicapai
..................................................................................................................................
D. Kesimpulan dan Saran
..................................................................................................................................
E. Rencana Tidak Lanjut
..................................................................................................................................
F. Penutup
..................................................................................................................................

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -80-

Format Rencana Tindak Lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tabel Rencana Tindak Lanjut

No Masalah Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi Keterangan
Lanjut
1

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -81-

R. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c. Tulisan “Tentang“;
d. Nama/Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

REKOMENDASI ....................................
NOMOR ..................................

................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................
a. ............................................................................................................
.....................................................................
b. ............................................................................................................
.....................................................................
.................................................................................................................
.................................................................
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -82-

S. Berita Acara;
(1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
(2) Susunan
i. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
ii. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
 -83-

Format berita acara dapat dilihat dibawah ini.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

BERITA ACARA

Nomor : ................................

Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun .............., bertempat di
..............., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah melaksanakan ...........................................................................
....................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……….……
…………............……………………......

Tempat dibuat, tanggal

PIHAK KEDUA, PIHAKPERTAMA,

(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -84-

T. Memorandum;
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansi/unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh Menteri/pejabat
negara, kop naskah dinas menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan
huruf kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea
isi, dan alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian
kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
serta tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat serta tembusan jika diperlukan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern
instansi;
 -85-

c. Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan

nomor memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.

Format memorandum dapat dilihat dibawah ini

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

MEMO

NOMOR ...............................

Kepada Yth : ..................................................................

Dari : ..................................................................
Hal : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................

.......................................................................................................
..........................................................
.......................................................................................................
...............................................................................................................
...........................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -86-

U. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

DAFTAR HADIR
Acara : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................

NO NAMA JABATAN TANDA KETERANGAN

TANGAN

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -87-

V. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.

NOTULEN

Acara : ........................................
Hari, tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................

...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................

Moderator, Notulen,

........................................... ..................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,

Nama
Pangkat
NIP
 -88-

BAB VIII
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi UPT Puskesmas
di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut dalam menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai dengan keperluan di Instansi UPT
Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
diharapkan dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan Keputusan
Kepala Dinas ini dengan penempatannya.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 30 September 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT,

MASKUT FARID
Lampiran 1 Contoh Format Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth. ……………………………….

Sifat : ……………………………….
Lampiran :
Hal : …………………………. di -
…………………………. ..........................

SURAT EDARAN

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Dan Gelar…………….

Pangkat……………
NIP. ………………………………….
Tembusan :

1. Yth. ................
2. Yth. ................

i
Lampiran 2 Contoh Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ...................................................................

dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : ................................/NIP.......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../..............................
c. Jabatan : ...............................................................
Maksud : ...............................................................
...............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Dan Gelar…………….

Pangkat……………
NIP.………………………………….

ii
Lampiran 3 Contoh Format Surat Izin

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

SURAT IZIN
NOMOR …………………………..

TENTANG
.................................................................
.................................................................

Dasar : a. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Dan Gelar…………….

Pangkat……………
NIP. ………………………………….

iii
Lampiran 4 Contoh Format Surat Persetujuan / Penolakan Tindakan
Medis

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin(L/P) : ………………………………………......
Umur/Tgl Lahir : ………………………………………......
Alamat : …………………………………………..
Telp : …………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin(L/P) : ……………………………………………
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Telp : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa……………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Garut,…………………..…20
Petugas, Yang membuat pernyataan,

(………….………………) (…………………………..)
NIP. ………………………..

*Coret yang tidak perlu

iv
Lampiran 5 Contoh Format Surat Keterangan Hamil

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

SURAT KETERANGAN HAMIL

No. .........../SKH/PKM/…../20..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Unit Kerja : UPT Puskesmas ABCD
Menerangkan bahwa
Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Nama Suami : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Dengan kehamilan ke…… (…………..) usia kehamilan………minggu, dengan
perkiraan persalinan tanggal…………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui; Garut ,
Kepala UPT Puskesmas ABCD Bidan Pemeriksa

............................... ...............................
NIP…………………. NIP………………….

v
Lampiran 6 Contoh Format Surat Keterangan Lahir

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

SURAT KETERANGAN LAHIR

No. .........../SKL/PKM/…../20..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………
Nama Suami : ……………………………………………
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Telah melahirkan seorang anak pada ;

Hari/ Tgl/Jam : …………/………….......…….../..............

Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Berat Badan : ………… gram, Panjang Badan :………… cm
Tempat : ……………………………………………
Anak Ke : ……………………………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui; Garut ,...........................

Kepala UPT Puskesmas ABCD Bidan Pemeriksa

............................... ...............................
NIP…………………. NIP………………….

vi
Lampiran 7 Contoh Format Surat Keterangan Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. ........ /SKS/PKM/………../20.….

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan orang tersebut diatas perlu istirahat

selama ………… (……………..) hari, dari tanggal ………………s/d ……………
Dikarenakan sakit, ………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut, …………………..
Dokter yang memeriksa

dr. ……………………..
NIP. ………………………

vii
Lampiran 8 Contoh Format Surat Keterangan Sehat

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya ........... No. ... Kecamatan .........Kabupaten Garut Kode Pos ........ (0262)-.................
E-mail : ............................... Website : ............................................

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN

No. ……./SKSB/PKM/……../20.….

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut menerangkan
dengan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :
Nama : Berat Badan : Kg
Umur : Tahun Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Alamat :
Hb : Gr%
Hb. : Gr %
Berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya SEHAT/TIDAK SEHAT untuk :

Tanda tangan Garut, …………………..

Yang diperiksa Dokter yang memeriksa

dr. ……………………..
NIP. ………………………

viii
Lampiran 9. Contoh Kerangka Acuan (Kak)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. Raya .......... No. .... Kecamatan ........... Kabupaten Garut Kode Pos ...........  (0262)...........
E-mail : ..................................... Website :....................

INOVASI CHATING GILE

KERANGKA
No. Dokumen : ....../KAK/PKM.ABC/.../2020
ACUAN
Revisi ke : -
KEGIATAN (KAK)
Tanggal Terbit : ......................2020

I. PENDAHULUAN
Bahaya stunting mengancam anak-anak Indonesia. Jika situasi
tersebut dibiarkan, anak anak akan menjadi generasi yang hilang.
Stunting adalah ketika balita lebih pendek dari umurnya, disebabkan
karena kekurangan gizi yang lama di 1000PHK dari janin sampai usia 2
tahun. Perkembangan fisik dan otak anak stunting menjadi terhambat
dan rentan terhadap penyakit, berakibat sulit berprestasi. Ketika dewasa
mudah mengalami kegemukan sehingga beresiko mengalami penyakit
jantung, diabetes, hipertensi, dan penyakit tidak menular lainnya. Pada
usia produktif anak sunting berpenghasilan 20% lebih rendah
dibandingkan dengan anak yang optimal pertumbuhannya. Anak
stunting menurunkan produk domestik bruto negara sebesar 3%. Bagi
Indonesia kerugian akibat anak sunting mencapai Rp 300 T pertahun.
Namun masih ada jalan keluar dan bisa dicegah dengan meningkatkan
status gizi pada anak-anak. Sangat perlu sekali untuk mencegah stunting
yang salah satunya dengan melakukan pengabdian untuk membantu ibu
balita memberikan suplai makanan bergizi kepada anak balitanya supaya
sehat dan berstatus gizi baik sehingga mampu mencegah kejadian
stunting di wilayahnya.
Stunting diakibatkan anak kekurangan asupan gizi dari janin
sampai 2 tahun. Pada masa itu diharap ibu balita mampu memenuhi
kebutuhan pangan yang sehat. Kesehatan anak dapat terwujud apabila

ix
anak berstatus gizi baik, yang salah satunya dicerminkan dari konsumsi
protein hewani (Kementerian Kesehatan RI. 2014). Ikan banyak
mengandung protein dan mineral. Namun pangan tersebut tidak digemari
anak-anak balita, karena berbau hanyir (amis), cara pengolahannya
membosankan dan tidak bervariatif (digoreng saja). Studi pendahuluan
Widayani dan Triatma (2012), anak balita di wilayah lingkar kampus
UNNES (60,6%) tidak suka makan ikan, konsumsi ikan sangat rendah
(19,9 g/hari) setara dengan 39,8% dari anjuran WHO. Penguatan dengan
kurangnya perhatian terhadap konsumsi anak, dan seringkali anak
makan hanya mengikuti kesenangan semata. Didukung pula dengan
rendahnya tingkat konsumsi ikan masyarakat Kabupaten Garut tahun
2018 hanya sebesar 20,70 kg/kapita (setara ikan utuh segar), masih di
bawah angka konsumsi ikan Provinsi Jawa Barat 29,64 kg/kapita.
Jumlah ini bahkan jauh di bawah angka konsumsi ikan nasional yang
sebesar 50,69 kg/kapita. Sementara ikan menjadi bagian penting dari
upaya mencerdaskan dan meningkatkan gizi anak-anak Garut yang saat
ini jumlah mencapai 400 ribu jiwa dari total jumlah 2,7 juta penduduk
Garut.
(https://www.wartaekonomi.co.id/read240361/konsumsi-ikan-solusi-
pemkab-garut-tekan-angka-stunting.html).
Menurut Sanoesi (2003) anak balita merupakan salah satu
golongan penduduk yang sangat rawan terhadap masalah gizi. Mereka
mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang pesat dalam
periode ini sehingga membutuhkan suplai makanan dan gizi dalam
jumlah yang cukup dan memadai. Seandainya terjadi kurang gizi bahkan
sangat kurang maka dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang
secara fisik, mental, sosial, dan intelektual yang sifatnya menetap dan
akan terus dibawa sampai anak menjadi dewasa. Secara lebih spsifik,
kekurangan gizi dapat menyebabkan keterlambatan pertumbuhan.
badan dan keterlambatan perkembangan otak serta dapat pula terjadinya
penurunan atau rendahnya daya tahan tubuh terhadap penyakit infeksi.

x
II. LATAR BELAKANG
Hasil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013, prevalensi stunting di
Indonesia mencapai 37,2 %. Sedangkan hasil Pemantauan Status Gizi
Tahun 2016, mencapai 27,5 % masih diatas angka batasan WHO yaitu <
20%. Hal ini berarti pertumbuhan yang tidak maksimal dialami oleh
sekitar 8,9 juta anak Indonesia, atau 1 dari 3 anak Indonesia mengalami
stunting. Dan lebih dari 1/3 anak berusia dibawah 5 tahun di Indonesia
tingginya dibawah rata-rata.
Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat jumlah
anak yang mengalami stunting relatif masih tinggi. Dari 27 kota dan
kabupaten, 8 kota dan kabupaten memiliki prevalensi stunting yang
cukup tinggi di tahun 2017 dan Garut termasuk salah satunya. Jumlah
seluruh stunting di Jawa Barat mencapai 29,2% sedangkan Garut
mencapai 43,2%.
Walaupun UPT Puskesmas A B C D bukan penyumbang angka
tertinggi stunting di Garut, tetapi masih ditemukan juga stunting di
wilayah kerjanya. Jumlah stunting Tahun 2018 sebanyak 14 orang balita
dari 2775 atau sebesar 0,5% balita yang dinilai status gizinya pada Bulan
Penimbangan Balita (BPB).
Berdasarkan uraian tersebut, maka UPT Puskesmas A B C D
berupaya untuk mencegah dan menekan angka stunting dengan kegiatan
kegiatan yang mengarah pada penurunan angka stunting (Zero Stunting).
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah dan menekan prevalensi stunting di wilayah kerja UPT
Puskesmas A B C D.
2. Tujuan Khusus
Melakukan Intervensi Gizi Spesifik yaitu intervensi yang ditujukan
kepada anak dalam 1000 Hari pertama kehidupan yang meliputi :
a. Intervensi dengan sasaran Ibu Hamil
b. Intervensi dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak usia 0-6 Bulan
c. Intervensi dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak Usia 7-23
Bulan

xi
 d. Melibatkan lintas sektor dalam penangan stunting dengan
intervensi gizi sensitif
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok gizi yang dilakukan antara lain:
a. Pendidikan Gizi
b. Pemberdayaan Masyarakat
c. Peningkatan Gizi Masyarakat
2. Rincian Kegiatan
Kegiatan – kegiatan yang dilakukan diantaranya :
a. Sosialisasi tentang (sebutkan inovasi)
b. Buat kebijakan Puskesmas untuk inovasi (sebutkan inovasi)
c. Advokasi lintas sektor
d. Pembuatan kolam Lele percontohan ( contoh kegiatan)
e. Pemberian makanan tambahan hasil olahan Lele pada sasaran
f. Pembuatan PMT Penyuluhan dengan bahan dasar Lele di Posyandu
(Penyuluhan Gizi / Edukasi Gizi)
g. Pemantauan Status Gizi Balita
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Persiapan alat dan bahan untuk contoh ternak ikan Lele di UPT
Puskesmas A B C D
2. Membeli bibit Ikan Lele
3. Memelihara Ikan Lele dengan memberi Pakan
4. Ditunjuk petugas pemeliharaan ternak Ikan Lele
VI. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU
BULAN KEGIATAN
KEGIATAN
Jun

Nov
Okt
Jan

Mei

Sep

Des
Feb

Mrt

Apr

Jul

AG
s

Sosialisasi Kegiatan
Inovasi (sebutkan)
Pembuatan Kolam
Ikan Lele, mulai
pembitian Ikan Lele

xii
Sosialisasi Kegiatan
Inovasi (sebutkan)
Lintas Sektoral
Rekap data hasil
Bulan Penimbangan
Bayi Balita yang
dilaksanakan Bulan
Februari
Kunjungan rumah
kepada anak dengan
stunting (KIE)
PMT Penyuluhan
dalam kegiatan Kelas
Ibu Hamil
Pemberian makanan
Tambahan bagi anak
dengan Status
Stunting dan Ibu
Hamil KEK
Melakukan
pengukuran
Antropometri Balita
Stunting

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilaksanakan setiap
tahap kegiatan.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pengolahan data dan pelaporan data kegiatan serta
evaluasi kegiatan dilakukan setiap bulan dan tahunan.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS,

………………………………,
Pembina
NIP. …………………………

xiii
Lampiran 10. Contoh Pedoman Manual Mutu

PEDOMAN MANUAL MUTU

I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman ini.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

xiv
 D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi puskesmas.

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

xv
 B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian
dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb).

C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana

pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).

III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan
mutu yang meliputi:

xvi
 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan
wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung
jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/ sistem pelayanan

xvii
 C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.

V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi : (baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus
dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan).

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

xviii
 c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

xix