DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Jayaraga Tarogong Kidul Garut 44151
Tlp/Fax (0262) 232670-2246426 website : dinkeskabgarut, e-mail : ppdiskes@gmail.com
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
GARUT TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
PADA UPT PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN GARUT.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas
sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada
diktum Kesatu digunakan sebagai acuan bagi UPT
Puskesmas se Kabupaten Garut dalam penyusunan tata
naskah dinas.
KETIGA : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 30 September 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
GARUT,
MASKUT FARID
-3-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
NOMOR : 800/9674/Diskes/
TAHUN 2020
TENTANG TATA NASKAH DINAS
PADA UPT PUSKESMAS DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas
adalah sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format
tertentu dan digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan fungsi
organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata Naskah
Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik
(Good Governance).
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu
unsur administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan
tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen internal dan
eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik dalam
bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur operasional,
maupun bentuk lain yang disahkan di UPT Puskesmas.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
-4-
44. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di UPT
Puskesmas yaitu dengan sistematika penomoran.
45. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
46. Pemilik Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia/
Penanggungjawab yang bertanggung jawab untuk menyusun
dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan pengesahan
dokumen, menggunakan dokumen, membagi dokumen baru kepada
unit terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan
dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
47. Pengguna Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang
menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
48. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di UPT Puskesmas secara
vertikal dan horisontal.
49. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh UPT Puskesmas dengan pihak lain di luar
lingkungan UPT Puskesmas.
-9-
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
2. Prinsip kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk;
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf
a, dilakukan melalui:
a. Petugas penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Fotokopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak; dan
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan hingga ke Petugas.
2. Pengelolaan Surat Keluar;
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dalam hal ini oleh Kapala Subag
Tata Usaha dan diagendakan oleh petugas administrasi umum dalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh Petugas administrasi umum;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
-11-
Contoh 1:
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………
000/SK/PKM-…../II/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
(Surat Keputusan)
Singkatan Nama Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
Keterangan :
235/KAK/PKM……/I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Kerangka Acuan Kegiatan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas A B C D
Bulan terbit
Tahun terbit
4) Dokumen pedoman
Sebagai contoh : 235/PED/PKM.ABCD/I/YYYY
Keterangan :
235/PED/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Pedoman
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
5) Dokumen Panduan
Sebagai contoh : 235/PAND/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/PAND/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Panduan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
c. Metode penomoran dokumen selain produk hukum
Penomoran naskah dinas selain produk hukum menggunakan kode
klasifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
-16-
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
pengelolaan naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi, tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi
merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat pada lampiran
I. KOP NASKAH NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS
Kop naskah dinas UPT Puskesmas, menggunakan lambang daerah
berwarna dengan memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Garut,
nama satuan kerja perangkat daerah, nama UPT, alamat kantor,
kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah Daerah, Satuan Kerja Perangkat Daerah dan nama UPT
Puskesmas adalah 3 : 4, dengan rincian sebagai berikut:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan perangkat daerah dengan
huruf arial 14.
b. Tulisan nama UPT Puskesmas dengan huruf arial 18.
c. Tulisan Nama alamat UPT Puskesmas
Format dinas UPT Puskesmas diperuntukkan terhadap dokumen
surat menyurat dan surat keputusan, sedangkan format kop Standar
Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan
akreditasi FKTP Puskesmas.
Contoh format kop naskah dinas UPT Puskesmas:
2,5 cm 1,5 cm
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ........ No. 3 Kecamatan ...... Kabupaten Garut Kode Pos 44151
(0262)-231511 Website : .............. e-mail : ............
1,5 cm 1,5 cm
-21-
Keterangan :
BAB III
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN NASKAH DINAS
6) Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
7) Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
8) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.
9) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
10) Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
11) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah
dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada
atasan.
12) Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
13) Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-
saran secara sistematis.
14) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
-26-
15) Laporan;
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
16) Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
17) Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
18) Memo;
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu.
19) Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
20) Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan
serta penutupan.
b. Bukti Rekam Impelemntasi
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
-27-
BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN NASKAH DINAS
Ditetapkan di : Xxxxxxxxxxx
Pada tanggal : Xxxxxxxxxxx
KEPALA UPT PUSKESMAS ………………..,
NAMA LENGKAP
-31-
2. Pedoman/Panduan
a. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
-32-
PEDOMAN
XXXXXXXXXXXXXX
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
..........................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan
..........................................................................................................................
C. Sasaran
..........................................................................................................................
D. Asas
..........................................................................................................................
E. Ruang Lingkup
..........................................................................................................................
F. Pengertian Umum
..........................................................................................................................
BAB II
XXXXXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
.........................................................................................................................
BAB III
XXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
........................................................................................................................
BAB IV
PENUTUP
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
.........................................................................................................................
DITETAPKAN DI : XXXXXXXXXXX
PADA TANGGAL : XXXXXXXXXXX
KEPALA UPT PUSKESMAS,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
-33-
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
-35-
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
-36-
LOKAKARYA BULANAN
KERANGKA
ACUAN No. Dokumen : ....../KAK/PKM……./.../2020
KEGIATAN (KAK) Revisi ke : -
Tanggal Terbit : ......................20…
d. Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SPO Tanggal :
Terbit
Halaman :
Nama Kepala
PUSKESMAS ttd Puskesmas
……………. NIP
2) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur
Langka-
6
langkah
7 Bagan Alir
Hal-hal yang
8 perlu
diperhatikan
9 Unit terkait
Dokumen
10
terkait
TANGGAL
YANG DI
NO ISI PERUBAHAN MULAI
UBAH
DIBERLAKUKAN
11
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
-42-
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
ya
?
Simbol keputusan :
tidak
-44-
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
-50-
2. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
tempat dan tanggal surat perintah;
nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menugasi;
-51-
SURAT PERINTAH
NOMOR : .......................................
Kepala UPT Puskesmas ….. Kecamatan ……. Kabupaten Garut, dengan ini
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. NIP : ....................................................
c. Jabatan : ...................................................
Untuk :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxx
2. Yyyyyyy
-53-
3. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
-54-
SURAT PERJANJIAN
Nomor .........................................
TENTANG
...............................................................
1. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK I.
2. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK II.
Bersepakat untuk .......................................................................................
..................................................................................... diatur dalam ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
-55-
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
....................................................................................................................
............................................................................................
SAKSI-SAKSI :
1. ..............................
2. ..............................
-56-
Kepada :
nama : ...................................................
NIP : ...................................................
golongan : ...................................................
jabatan : ...................................................
unit kerja : ...................................................
Untuk melaksanakan :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
-59-
Nomor : .....................................
Dikeluarkan di : .......................
Pada tanggal : .......................
KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-60-
Lembar kedua
Bagian belakang
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala
......................................................
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
V. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
VI. Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepeningan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
...............................................
NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, kealpaan.
-61-
6. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
i. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
ii. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
-62-
SURAT KUASA
Nomor : ................................
7. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara,
dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
-64-
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
-65-
Lampiran : Xxxxxxxxx
Surat
Nomor : ..../..../..../...
Tanggal : .........................
...
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
6. ............................................................................................................................
7. ............................................................................................................................
8. ............................................................................................................................
9. dst.
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-66-
SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................
Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
NIP
-68-
K. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
-69-
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
L. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan,
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian
kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat
yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan
organisasi sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
-70-
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas;
kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat,
dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
i. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
ii. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
iii. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
-71-
NOTA DINAS
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-72-
N. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.
LEMBAR DISPOSISI
O. Telaahan Staf;
3. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
4. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah
atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
-74-
TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
I. Persoalan : .................................................
II. Praanggapan : .................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................
IV. Analisis : .................................................
V. Kesimpulan : .................................................
VI. Saran : .................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
P. Pengumuman;
(1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi
atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
(3) Susunan
i. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
-76-
Format pengumuman
PENGUMUMAN
Nomor : ................................
TENTANG
.............................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...........................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-78-
Q. Laporan;
(1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
(3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
factor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
(4) Jenis – Jenis Laporan
1) Laporan Tahunan Puskesmas
2) Laporan Tahunan Program / Unit Layanan
3) Laporan Kegiatan
4) dll
-79-
Format laporan
LAPORAN
.............................................................
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
..................................................................................................................................
2. Landasan Hukum
..................................................................................................................................
3. Maksud dan Tujuan
..................................................................................................................................
4. Dst.
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-80-
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-81-
R. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c. Tulisan “Tentang“;
d. Nama/Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Rekomendasi
REKOMENDASI ....................................
NOMOR ..................................
................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................
a. ............................................................................................................
.....................................................................
b. ............................................................................................................
.....................................................................
.................................................................................................................
.................................................................
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-82-
S. Berita Acara;
(1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
(2) Susunan
i. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
ii. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
-83-
BERITA ACARA
Nomor : ................................
Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun .............., bertempat di
..............., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah melaksanakan ...........................................................................
....................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……….……
…………............……………………......
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-84-
T. Memorandum;
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansi/unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh Menteri/pejabat
negara, kop naskah dinas menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan
huruf kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea
isi, dan alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian
kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
serta tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat serta tembusan jika diperlukan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern
instansi;
-85-
MEMO
NOMOR ...............................
.......................................................................................................
..........................................................
.......................................................................................................
...............................................................................................................
...........................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-86-
U. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Acara : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-87-
V. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
NOTULEN
Acara : ........................................
Hari, tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
Moderator, Notulen,
........................................... ..................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,
Nama
Pangkat
NIP
-88-
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi UPT Puskesmas
di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut dalam menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai dengan keperluan di Instansi UPT
Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
diharapkan dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan Keputusan
Kepala Dinas ini dengan penempatannya.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 30 September 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT,
MASKUT FARID
Lampiran 1 Contoh Format Surat Edaran
Kepada
SURAT EDARAN
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
1. Yth. ................
2. Yth. ................
i
Lampiran 2 Contoh Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ...................................................................
a. Nama/NIP : ................................/NIP.......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../..............................
c. Jabatan : ...............................................................
Maksud : ...............................................................
...............................................................
ii
Lampiran 3 Contoh Format Surat Izin
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS,
iii
Lampiran 4 Contoh Format Surat Persetujuan / Penolakan Tindakan
Medis
(………….………………) (…………………………..)
NIP. ………………………..
iv
Lampiran 5 Contoh Format Surat Keterangan Hamil
Mengetahui; Garut ,
Kepala UPT Puskesmas ABCD Bidan Pemeriksa
............................... ...............................
NIP…………………. NIP………………….
v
Lampiran 6 Contoh Format Surat Keterangan Lahir
Nama : ……………………………………………
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………
Nama Suami : ……………………………………………
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Telah melahirkan seorang anak pada ;
............................... ...............................
NIP…………………. NIP………………….
vi
Lampiran 7 Contoh Format Surat Keterangan Sakit
Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Garut, …………………..
Dokter yang memeriksa
dr. ……………………..
NIP. ………………………
vii
Lampiran 8 Contoh Format Surat Keterangan Sehat
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut menerangkan
dengan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :
Nama : Berat Badan : Kg
Umur : Tahun Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Alamat :
Hb : Gr%
Hb. : Gr %
Berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya SEHAT/TIDAK SEHAT untuk :
dr. ……………………..
NIP. ………………………
viii
Lampiran 9. Contoh Kerangka Acuan (Kak)
I. PENDAHULUAN
Bahaya stunting mengancam anak-anak Indonesia. Jika situasi
tersebut dibiarkan, anak anak akan menjadi generasi yang hilang.
Stunting adalah ketika balita lebih pendek dari umurnya, disebabkan
karena kekurangan gizi yang lama di 1000PHK dari janin sampai usia 2
tahun. Perkembangan fisik dan otak anak stunting menjadi terhambat
dan rentan terhadap penyakit, berakibat sulit berprestasi. Ketika dewasa
mudah mengalami kegemukan sehingga beresiko mengalami penyakit
jantung, diabetes, hipertensi, dan penyakit tidak menular lainnya. Pada
usia produktif anak sunting berpenghasilan 20% lebih rendah
dibandingkan dengan anak yang optimal pertumbuhannya. Anak
stunting menurunkan produk domestik bruto negara sebesar 3%. Bagi
Indonesia kerugian akibat anak sunting mencapai Rp 300 T pertahun.
Namun masih ada jalan keluar dan bisa dicegah dengan meningkatkan
status gizi pada anak-anak. Sangat perlu sekali untuk mencegah stunting
yang salah satunya dengan melakukan pengabdian untuk membantu ibu
balita memberikan suplai makanan bergizi kepada anak balitanya supaya
sehat dan berstatus gizi baik sehingga mampu mencegah kejadian
stunting di wilayahnya.
Stunting diakibatkan anak kekurangan asupan gizi dari janin
sampai 2 tahun. Pada masa itu diharap ibu balita mampu memenuhi
kebutuhan pangan yang sehat. Kesehatan anak dapat terwujud apabila
ix
anak berstatus gizi baik, yang salah satunya dicerminkan dari konsumsi
protein hewani (Kementerian Kesehatan RI. 2014). Ikan banyak
mengandung protein dan mineral. Namun pangan tersebut tidak digemari
anak-anak balita, karena berbau hanyir (amis), cara pengolahannya
membosankan dan tidak bervariatif (digoreng saja). Studi pendahuluan
Widayani dan Triatma (2012), anak balita di wilayah lingkar kampus
UNNES (60,6%) tidak suka makan ikan, konsumsi ikan sangat rendah
(19,9 g/hari) setara dengan 39,8% dari anjuran WHO. Penguatan dengan
kurangnya perhatian terhadap konsumsi anak, dan seringkali anak
makan hanya mengikuti kesenangan semata. Didukung pula dengan
rendahnya tingkat konsumsi ikan masyarakat Kabupaten Garut tahun
2018 hanya sebesar 20,70 kg/kapita (setara ikan utuh segar), masih di
bawah angka konsumsi ikan Provinsi Jawa Barat 29,64 kg/kapita.
Jumlah ini bahkan jauh di bawah angka konsumsi ikan nasional yang
sebesar 50,69 kg/kapita. Sementara ikan menjadi bagian penting dari
upaya mencerdaskan dan meningkatkan gizi anak-anak Garut yang saat
ini jumlah mencapai 400 ribu jiwa dari total jumlah 2,7 juta penduduk
Garut.
(https://www.wartaekonomi.co.id/read240361/konsumsi-ikan-solusi-
pemkab-garut-tekan-angka-stunting.html).
Menurut Sanoesi (2003) anak balita merupakan salah satu
golongan penduduk yang sangat rawan terhadap masalah gizi. Mereka
mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang pesat dalam
periode ini sehingga membutuhkan suplai makanan dan gizi dalam
jumlah yang cukup dan memadai. Seandainya terjadi kurang gizi bahkan
sangat kurang maka dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang
secara fisik, mental, sosial, dan intelektual yang sifatnya menetap dan
akan terus dibawa sampai anak menjadi dewasa. Secara lebih spsifik,
kekurangan gizi dapat menyebabkan keterlambatan pertumbuhan.
badan dan keterlambatan perkembangan otak serta dapat pula terjadinya
penurunan atau rendahnya daya tahan tubuh terhadap penyakit infeksi.
x
II. LATAR BELAKANG
Hasil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013, prevalensi stunting di
Indonesia mencapai 37,2 %. Sedangkan hasil Pemantauan Status Gizi
Tahun 2016, mencapai 27,5 % masih diatas angka batasan WHO yaitu <
20%. Hal ini berarti pertumbuhan yang tidak maksimal dialami oleh
sekitar 8,9 juta anak Indonesia, atau 1 dari 3 anak Indonesia mengalami
stunting. Dan lebih dari 1/3 anak berusia dibawah 5 tahun di Indonesia
tingginya dibawah rata-rata.
Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat jumlah
anak yang mengalami stunting relatif masih tinggi. Dari 27 kota dan
kabupaten, 8 kota dan kabupaten memiliki prevalensi stunting yang
cukup tinggi di tahun 2017 dan Garut termasuk salah satunya. Jumlah
seluruh stunting di Jawa Barat mencapai 29,2% sedangkan Garut
mencapai 43,2%.
Walaupun UPT Puskesmas A B C D bukan penyumbang angka
tertinggi stunting di Garut, tetapi masih ditemukan juga stunting di
wilayah kerjanya. Jumlah stunting Tahun 2018 sebanyak 14 orang balita
dari 2775 atau sebesar 0,5% balita yang dinilai status gizinya pada Bulan
Penimbangan Balita (BPB).
Berdasarkan uraian tersebut, maka UPT Puskesmas A B C D
berupaya untuk mencegah dan menekan angka stunting dengan kegiatan
kegiatan yang mengarah pada penurunan angka stunting (Zero Stunting).
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah dan menekan prevalensi stunting di wilayah kerja UPT
Puskesmas A B C D.
2. Tujuan Khusus
Melakukan Intervensi Gizi Spesifik yaitu intervensi yang ditujukan
kepada anak dalam 1000 Hari pertama kehidupan yang meliputi :
a. Intervensi dengan sasaran Ibu Hamil
b. Intervensi dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak usia 0-6 Bulan
c. Intervensi dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak Usia 7-23
Bulan
xi
d. Melibatkan lintas sektor dalam penangan stunting dengan
intervensi gizi sensitif
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok gizi yang dilakukan antara lain:
a. Pendidikan Gizi
b. Pemberdayaan Masyarakat
c. Peningkatan Gizi Masyarakat
2. Rincian Kegiatan
Kegiatan – kegiatan yang dilakukan diantaranya :
a. Sosialisasi tentang (sebutkan inovasi)
b. Buat kebijakan Puskesmas untuk inovasi (sebutkan inovasi)
c. Advokasi lintas sektor
d. Pembuatan kolam Lele percontohan ( contoh kegiatan)
e. Pemberian makanan tambahan hasil olahan Lele pada sasaran
f. Pembuatan PMT Penyuluhan dengan bahan dasar Lele di Posyandu
(Penyuluhan Gizi / Edukasi Gizi)
g. Pemantauan Status Gizi Balita
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Persiapan alat dan bahan untuk contoh ternak ikan Lele di UPT
Puskesmas A B C D
2. Membeli bibit Ikan Lele
3. Memelihara Ikan Lele dengan memberi Pakan
4. Ditunjuk petugas pemeliharaan ternak Ikan Lele
VI. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU
BULAN KEGIATAN
KEGIATAN
Jun
Nov
Okt
Jan
Mei
Sep
Des
Feb
Mrt
Apr
Jul
AG
s
Sosialisasi Kegiatan
Inovasi (sebutkan)
Pembuatan Kolam
Ikan Lele, mulai
pembitian Ikan Lele
xii
Sosialisasi Kegiatan
Inovasi (sebutkan)
Lintas Sektoral
Rekap data hasil
Bulan Penimbangan
Bayi Balita yang
dilaksanakan Bulan
Februari
Kunjungan rumah
kepada anak dengan
stunting (KIE)
PMT Penyuluhan
dalam kegiatan Kelas
Ibu Hamil
Pemberian makanan
Tambahan bagi anak
dengan Status
Stunting dan Ibu
Hamil KEK
Melakukan
pengukuran
Antropometri Balita
Stunting
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS,
………………………………,
Pembina
NIP. …………………………
xiii
Lampiran 10. Contoh Pedoman Manual Mutu
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
xiv
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi puskesmas.
xv
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian
dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb).
xvi
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan
wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung
jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
xvii
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.
xviii
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
xix