SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novie Komalasari, ST

Nomor Identitas KTP : 6271036911920003
Tempat Tgl Lahir : Palangka Raya, 29 November 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Paus X No.08

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (Sepuluh) tahun sejak
TMT PNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah, sebelum terpenuhi masa waktu tersebut
diatas, maka saya bersedia mengundurkan diri/ diberhentikan sebagai PNS.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur.

Sampit, 22 November 2019

Yang Membuata Pernyataan,

Novie Komalasari, ST
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novie Komalasari, ST

Nomor Identitas KTP : 6271036911920003
Tempat Tgl Lahir : Palangka Raya, 29 November 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Paus X No.08

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dikemudian hari
mengundurkan diri sebagai CPNS dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur setelah diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh BKN maka saya bersedia
dikenakan denda sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) sebagai akibat hilangnya
formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnnya, tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur, Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Sampit, 22 November 2019

Yang Membuata Pernyataan,

Novie Komalasari, ST
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Novie Komalasari, ST
Nomor Identitas KTP : 6271036911920003
Tempat Tgl Lahir : Palangka Raya, 29 November 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Paus X No.08
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekeuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(tahun) atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta Anggota TNI/POLRI
siswa sekolah ikatan Dinas Pemerintah
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau partai politik atau terlibat politik praktis
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar
7. Tidak memeiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnnya.
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Kesatuan Repulik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah
9. Tidak bertato dan memiliki tindik pada anggota badan lainnya selain ditelinga (Bagi Wanita)
10.Tidak bertato dan memiliki tindik dianggota badan (bagi laki-laki)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan
keikusertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS dilingkungan pemerintah Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2019 dan saya bersedia dituntu dimuka pengadila serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur.

Sampit, 22 November 2019

Yang Membuata Pernyataan,

Novie Komalasari, ST