BAST Penyerahan

KPPS

A. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN THERMOGUN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN THERMOGUN

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KEBUMEN TAHUN 2020

PROVINSI JAWA TENGAH
KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ……………………
DESA/KELURAHAN………….
TPS………….

Pada hari ini,... tanggal ..... Bulan ....i tahun dua ribu ...., kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPU Kabupaten Kebumen selanjutnya dalam hal
ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)………………. selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA perlengkapan Alat

Perlindungan Diri (APD) berupa thermogun untuk digunakan pada Pemungutan Suara
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kebumen Tahun 2020 dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk Tahun Nilai Jumlah

Perolehan Perolehan (Rp)
(Rp)
1 Clinical 3.07.01.01.049 Evercoss Luna Life 2020 280000
Thermometer AKD 20901021247

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PPS……………..…………… KPU Kabupaten Kebumen

(…………………………………) (……………………………………)

Catatan :

− Rangkap ke 1 untuk KPU KPPS;

− Rangkap ke 2 untuk KPU Kabupaten Kebumen;
− Rangkap ke 3 untuk KPU RI.
 BAST dari KPPS
kepada PPS

B. BERITA ACARA SERAH TERIMA THERMOGUN DARI KPPS KEPADA PPS

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN THERMOGUN

PEMILIHAN…………………….……….
PROVINSI………………………..……………
KABUPATEN/KOTA…………………
KECAMATAN/DISTRIK………….
DESA/KELURAHAN………….
TPS………….

Pada hari ini,... tanggal ..... Bulan ....i tahun dua ribu ...., kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

3. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)………………. selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

4. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS)……………….
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA perlengkapan Alat

Perlindungan Diri (APD) Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Kebumen Tahun 2020
berupa thermogun dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk Tahun Nilai Jumlah

Perolehan Perolehan (Rp)
(Rp)
1 Clinical 3.07.01.01.049
Thermometer

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PPS……………..…………… KPPS,………………………….....

(…………………………………) (……………………………………)

Catatan :

− Rangkap ke 1 untuk PPS;

− Rangkap ke 2 untuk KPPS.
 BAST
SEMENTARA
C. BERITA ACARA SERAH TERIMA THERMOGUN SEMENTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN THERMOGUN SEMENTARA

PEMILIHAN…………………….……….
PROVINSI………………………..……………
KABUPATEN/KOTA…………………
KECAMATAN/DISTRIK………….
DESA/KELURAHAN………….
TPS………….

Pada hari ini,... tanggal ..... Bulan ....i tahun dua ribu ...., kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS)……………….
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa/Kelurahan atau nama lainnya (*coret yang
tidak perlu)………………. selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA perlengkapan Alat

Perlindungan Diri (APD) Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020 berupa thermogun
dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk Tahun

Perolehan

1 Clinical Thermometer 3.07.01.01.049

2 Clinical Thermometer 3.07.01.01.049
dst dst dst dst dst dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DESA/KELURAHAN ATAU NAMA LAINNYA………..…… PPS,………………………….....

(…………………………………) (……………………………………)

Catatan :

− Rangkap ke 1 untuk PPS;

− Rangkap ke 2 untuk Desa/Kelurahan atau nama lainnya;
− Rangkap ke 3 untuk KPU Kabupaten Kebumen
 BAST
DEFINITIF

D. BERITA ACARA SERAH TERIMA THERMOGUN DEFINITIF

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN THERMOGUN DEFINITIF

PEMILIHAN…………………….……….
PROVINSI………………………..……………
KABUPATEN/KOTA…………………

Pada hari ini,... tanggal ..... Bulan ....i tahun dua ribu ...., kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPU Kabupaten/Kota………………. selanjutnya
dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota……………….
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA perlengkapan Alat

Perlindungan Diri (APD) Pemilihan……………… berupa thermogun dengan rincian sebagai
berikut:

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk Tahun

Perolehan

1 Clinical Thermometer 3.07.01.01.049

2 Clinical Thermometer 3.07.01.01.049

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………..…… SEKRETARIS

KPU KABUPATEN/KOTA,……

(…………………………………) (……………………………………)

Catatan :

− Rangkap ke 1 untuk Pemerintah Kabupaten/Kota……;

− Rangkap ke 2 untuk KPU Kabupaten/Kota……;
− Rangkap ke 3 untuk KPU RI.