23

BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas.
Nama : Ny. ML
Alamat : Undaan Kulon III
Nama wisma : Panti Werdha Usia
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 87 tahun
Kategori : Old
Status : Menikah
Agama : Katolik
Suku : Jawa
Tingkat pendidikan : Tidak Sekolah
Lama tinggal di panti : 15 Tahun
Sumber pendapatan :Tidak ada karena klien tidak mempunyai pekerjaan
Keluarga yang dapat dihubungi :Tidak ada karena klien tidak mempunyai anak
Riwayat pekerjaan :Sebelum di Panti pernah bekerja jualan kue

3.1.1 Riwayat Kesehatan

3.1.1.1 Keluhan yang dirasakan saat ini : nyeri sendi lutut kanan dan kiri, klien
mengungkapkan bila berjalan kedua lutut terasa sakit.
3.1.1.2 Keluhan yang dirasakan 2 tahun lalu jatuh : kedua kaki tidak bisa berdiri dan
nyeri sendi lutut, Ny ML berjalan dengan bantuan wolker.
Penyakit yang diderita saat ini : Osteoartritis.
3.1.2 Status Fisiologis
3.1.2.1 Postur tulang belakang : sedikit membungkuk
3.1.2.2 Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,7
Tekanan darah : 120 / 70 mm Hg

23
 24

Nadi : 76 / menit
Respirasi : 20 x / menit
Berat badan : 67 Kg
Tinggi badan : + 145 cm
3.1.2.3 Pengkajian Head To Toe
1) Kepala
Bersih, rambut rontok sedikit, tidak ada keluhan
2) Mata
Konjungtiva merah muda, sclera putih, , penglihatan jelas, tidak ada radang, ada
riwayat katarak (kedua mata sudah operasi dengan lensa), tidak ada keluhan.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada radang, penciuman tidak terganggu
4) Mulut dan tenggorok
Bersih, mukosa lembab, tidak ada radang, gigi ompong, tidak ada kesulitan
mengunyah, tidak ada kesulitan menelan
5) Telinga
Bersih, tidak ada radang, pendengaran sedikit terganggu, tidak ada keluhan
6) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada kaku kuduk
7) Dada
Bentuk dada normal, tidak ada retraksi, tidak ada wheezing, tidak ada ronki
8) Abdomen
Bentuk normal, tidak distensi, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, supel,
bising usus ada 15 x / menit, ada hernia umbilikalis tetapi tidak mengganggu.
9) Genitalia
Bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada hernia.
10) Ekstremitas
Kekuatan otot gerak atas dengan skala 5 (melawan gravitasi dengan kekuatan
penuh), semua anggota gerak bawah dengan skala 4 (melawan gravitasi dengan
 25

tahanan sedikit), rentang gerak terbatas, tidak ada deformitas, tidak tremor. Klien
memakai alat bantu (wolker) untuk berjalan lutut agak bengkak.
Reflek
Kanan Kiri
Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
Knee Normal Normal
Achiles Normal Normal

11) Integumen
Bersih, warna coklat, lembab, tidak ada gangguan pada kulit
12) Test koordinasi/ keseimbangan
No Aspek Penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 2
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup) 2
3 Berdiri dengan satu kaki Ka/ ki 1
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 1
5 Berdiri, lateral, dan fleksi trunk 1
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari 1
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 2
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 2
9 Berjalan mundur 1
10 Berjalan mengikuti lingkaran 2
11 Berjalan dengan tumit 1
12 Berjalan dengan ujung kaki 1
Jumlah 17
Interpretasi:
14 – 27 dengan bantuan sedang sampai maksimal
3.1.3 Pengkajian Psikososial
1) Hubungan dengan orang lain dalam wisma dan dengan orang lain di luar wisma
dalam panti : mampu berinteraksi
2) Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti : tidak pernah
semenjak klien berjalan dengan alat bantu.
3) Stabilitas emosi : stabil
4) Motivasi penghuni panti : terpaksa (karena tidak punya keluarga)
 26

5) Frekuensi kunjungan keluarga : tidak pernah

3.1.4 Pengkajian masalah intelektual
Tingkat kerusakan intelektual (menggunakan SPMSQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini? : tidak tahu √
2 Hari apa sekarang? : (senin) √
3 Apa nama tempat ini? : (PWU) √
4 Dimana alamat ibu/ bapak? : Undaan kulon III √
5 Berapa umur ibu/ bapak? : 87 tahun √
6 Kapan ibu/ bapak lahir? : 29 nov 1923 √
7 Siapa presiden Indonesia? : tidak tahu √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? : tidak tahu √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, secara menurun : 17, 14, 11, 8
Jumlah 7 3

Interpretasi:
Salah 0 – 3 fungsi intelektual utuh

3.1.5 Identifikasi Aspek Kognitif

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek kognitif Nilai max Nilai klien Kriteria
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar:
Tahun 2010, musim panas,
Tanggal (tidak tahu); hari senin,
bulan november
2 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara; propinsi; kabupaten/ kota;
panti; wisma
 27

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (mis:

kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan pada klien, klien
menjawab: Kursi; Meja; Kertas
4 Perhatian dan 5 3 Meminta klien berhitung mulai
kalkulasi dari 100 kemudian dikurangi 7
sampai lima tingkat. Klien
menjawab: 93, 86, 79, 72, 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada poin ke 3 (tiap
poin nilainya 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjukkan benda
tersebut)
1. kulkas
2. kursi

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut:
Tidak ada; dan; jika; atau tetapi
Klien menjawab:

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah
Ambil kertas ditangan anda, lipat jadi
dua dan taruh dilantai
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat jadi dua
3. Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai satu poin
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk

menuliskan kalimat dan menyalin
gambar

Total Nilai 30 25
 28

Interpretsi hasil:
24 – 30 : tidak ada gangguan koqnitif
18 – 23 : gangguan koqnitif sedang
0 – 17 : gangguan koqnitif berat
Kesimpulan : nilai 25 tidak ada gangguan kognitif

3.1.6 Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Klien tidak pernah merokok dan minum alkohol.
Setiap hari klien minum kopi 1 gelas sehari pada waktu pagi hari
Konsumsi obat : - Piroksikam 2x1
- Amlo 1x1 (5mg)
3.1.6 1 Pengetahuan Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari
1) Klien sudah mengerti dan jelas tentang makanan sehat. Makanan sehat adalah 4
sehat 5 sempurna yaitu nasi, lauk – pauk(daging, telur, tahu, tempe), sayur, buah dan
susu.
2) Klien sudah mengerti tetapi kurang jelas tentang penyakit yang diderita. Klien
hanya mengerti bahwa sakitnya karena usianya yang sudah tua.
3) Klien belum mengerti tentang pencegahan penyakit – penyakit usia lansia dan
klien mengungkapkan belum diberikan informasi tentang pencegahan penyakit usia
lanjut.
4) Klien belum mengerti mengenai latihan fisik untuk usia lanjut. Klien belum
pernah diajarkan mengenai latihan rentang gerak pada klien osteoartritis.
3.1.7 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari
1) Frekwensi makan 3 x sehari
2) Klien mampu menghabiskan 1 porsi kecil makanan setiap makan.
3) Klien mampu menghabiskan makanan tambahan yang diberikan.
4) Klien minum > 3 gelas sehari (+ 1 – 2 liter sehari) dan jenis minuman air putih,
kopi dan susu
 29

5) Klien tidur siang 1 jam sehari dan malam 5 - 6 jam sehari dan bila malam sering
terbangun dan tidur lagi.
6) Waktu luang ketika tidak tidur digunakan untuk menonton Televisi dan kadang
ngobrol santai dengan sesama penghuni panti.
7) Klien BAB 1 x sehari, dengan konsistensi lembek, dan tidak ada gangguan
8) Klien BAK 4-6 x sehari, warna urine kuning jernih dan tidak ada gangguan pola
BAB.
9) Klien sudah tidak bisa melakukan kegiatan produktif .
10) Klien mandi 2 x sehari, memakai sabun mandi, mencuci rambut 2 x seminggu
dengan sampoo secara mandiri, tidak menggosok gigi karena ompong, kebiasaan
mengganti pakaian 1 x sehari secara mandiri dan baju dicucikan oleh petugas panti.

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Berthel)

No Kriteria Dgn. mandiri Skor keterangan
Bantuan yg
didpt
1 Makan 5 10 10 Frek.,
jml.,jenis
2 Minum 5 10 10 Frek., jml.,
jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15 15
tempat tidur, atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 5
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frekuensi
7 Jalan di peremukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Control bowel (b a b) 5 10 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11 Control bladder (b a k) 5 10 10 Frekuensi
Warna
12 Olah raga/latihan 5 10 5 Jenis
frekuensi
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 10 Jenis
 30

luang frekuensi
Jumlah
Interpretasi:
< 65 : ketergantungan total
65 – 125 : ketergantungan sebagian
130 : mandiri
Kesimpulan : .120 ketergantungan sebagian
.
3.1.8 Pengkajian Lingkungan.
3.1.8.1 Bangunan
Luas bangunan : 1784 m2
Bentuk bangunan : asrama
Jenis banguan : permanen
Atap rumah : genteng
Dinding : tembok dengan lantai keramik
Kebersihan lantai :baik, ventilasi 15 % luas lantai, dengan pencahayaan baik.
Pengaturan penataan perabot : baik

3.1.8.2 Sanitasi
Penyediaan air bersih : PDAM
Penyediaan air minum : air mineral
Jamban : leher angsa
Sarana pembuangan air limbah : melalui got
Pembuangan sampah : dikelola dinas
Polusi udara : tidak ada
Keberadaan binatang pengerat : tidak ada
3.1.8.3 Fasilitas
Peternakan : tidak ada
Sarana olah raga : ada, senam 3x seminggu
 31

Taman : ada
Ruang pertemuan : ada, dengan luas 9 x 6 meter, dilengkapi sarana hiburan TV
Sarana ibadah : berupa wireless, mikrophone dan kitab suci.ada
3.1.8.4 Keamanan dan Transportasi
Keamanan : satpam ada, sistem penanggulangan kebakaran ada dan penanggulangan
bencana ada (bagi lansia yang tidak bisa turun dari tempat tidur).
Transportasi : kondisi jalan masuk panti : rata dan tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki : mobil dan sepeda motor.
Komunikasi : ada yaitu telepon
Cara penyebaran informasi : secara langsung

3.2 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Peradangan sendi Nyeri
Ny ML mengungkapkan nyeri pada
kedua lutut sejak 2 tahun yang lalu dan
nyeri terasa apabila berjalan.

DO :
-Klien tampak berjalan perlahan dan
berhati-hati.
-Raut wajah tampak kesakitan saat
 32

berjalan.
-Klien lebih banyak duduk
-Klien mendapat obat Piroksikam.
-Tensi : 120/70 mmHg
-Nadi : 80 x/ menit

3.3 Perumusan Masalah

Nyeri

3.4 Diagnosa Keperawatan

Nyeri berhubungan dengan peradangan sendi yang ditandai dengan Ny ML
mengungkapkan kedua lutut nyeri bila sedang berjalan, posisi berhati – hati, raut
wajah kesakitan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam masalah teratasi.
Dengan kriteria hasil :
- Ekspresi tidak menunjukkan kesakitan
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Klien tetap mampu beraktivitas sehari – hari dengan bantuan minimal.
- Nyeri berkurang atau hilang
- Nadi dan TD dalam rentang normal, TD < 140/90 mm Hg, Nadi : 60-100 x/
menit, RR : 16-20 x/ menit.
33
34
35
 36

3.6 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl Masalah SOAPIE Paraf

30/11/10 Nyeri S: Luh
-Klien mengungkapkan nyeri mulai berkurang
pada kedua lututnya .
-Klien mengungkapkan bisa melakukan
aktivitas dengan bantuan minimal.
-Klien mengungkapkan sudah minum obat
piroksikam 3 x 1 sehari
O:
 37

-Klien mampu melakuakn aktivitas dengan

bantuan minimal (senam pagi sambil duduk
dikursi).
-Tensi : 120 / 70 mm Hg, Nadi : 80 x/ menit,
Respirasi : 20 x / menit.
A: Masalah teratasi sebagian
P ; Lanjutkan intervensi no 3,4,5
I:
- Mengikutsertakan klien dalam setiap
kegiatan yang dilakukan di panti terutama
senam pagi.
- Melakukan latihan gerak pasif pada klien
yaitu dengan cara salah satu lutut dipegang
supaya ekstensi penuh, sehingga otot –
ototnya relax, kemudian gerakan kaki dari
samping kesamping dan keatas – bawah.
- Mengingatkan klien untuk tetap minum
obat piroksikam 3 x 1sehari
- Mengobserpasi keluhan klien dan TTV.
E:
- Klien mampu melakukan aktivitas sehari –
hari dengan bantuan minimal.
- Klien mengikuti senam pagi sambil duduk
dikursi.
- Klien mengeluh nyeri saat dilakukan latihan
gerak pasif.
- Klien minum obat piroksikam 3 x 1 sehari
- TD 110/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, RR 18
x/menit
 38

31/11/10 S:
-Klien mengungkapkan nyeri pada kedua
lututnya berkurang.
O:
-Klien mampu beraktivitas dengan bantuan
minimal
- Ekspresi wajah klien tampak rileks.
-TD 120/70 mmHg, Nadi 84 x/menit,
Respirasi 20 x/ menit.
A: Masalah teratasi