Tujuan pedoman ini adalah diantara pasien dengan klinis terkonfirmasi CAP, pengukuran

profilaksisnya dapat membedakan antara pasien etiologi virus bakteri dan memandu terapi
antibiotik awal. Beberapa simpatisan telah menyarankan itu tingkat prokalsitonin <0,1 mg/L
menunjukkan kemungkinan tinggi infeksi virus, sedangkan tingkat > 0,25 mg/L
menunjukkan kemungkinan tinggi pneumonia bakteri. Namun, penelitian terbaru pada pasien
yang dirawat di rumah sakit dengan CAP gagal untuk mengidentifikasi ambang batas
prokalsitonin yang membedakan antara patogen virus dan bakteri, meskipun prokalsitonin
yang lebih tinggi sangat berkorelasi dengan peningkatan kemungkinan infeksi bakteri.
Sensitivitas yang dilaporkan dari prokalsitonin untuk mendeteksi infeksi bakteri berkisar
antara 38% sampai 91%, menggarisbawahi bahwa tes ini saja tidak dapat digunakan untuk
membenarkan penangguhan antibiotik dari pasien dengan CAP.

Alasan untuk rekomendasi tersebut : Prokalsitonin telah digunakan untuk memandu

inisiasi antibiotik pada pasien dengan infeksi saluran pernapasan bawah, tetapi banyak dari
penelitian ini tidak terbatas pada pasien dengan pemeriksaan radiografi terkonfirmasi
pneumonia. Beberapa pasien dengan kadar prokalsitonin rendah memiliki CAP dan telah
dirawat dengan aman tanpa antibiotik.

Diperlukan penelitian di bidang ini : Terdapat bukti epidemiologis bahwa virus adalah
penyebab penting dari CAP, ada kebutuhan klinis untuk memvalidasi penggunaan uji
laboratorium secara cepat termasuk uji tempat perawatan. Untuk keakuratan identifikasi
situasi, terapi antibakteri dapat ditahan dengan aman diantara orang dewasa yang mengidap
CAP.

Pertanyaan 6: Haruskah Aturan Prediksi Klinis untuk Prognosis ditambah Penilaian Klinis
versus Penilaian Klinis Saja Digunakan untuk Menentukan Pasien Rawat Inap VS Lokasi
Perawatan Rawat Jalan untuk Dewasa dengan CAP ?

Rekomendasi : Selain penilaian klinis, terdapat rekomendasi bahwa dokter menggunakan

aturan prediksi klinis yang tervalidasi untuk prognosis, terutama Pneumonia Severity Index
(PSI) (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang) melauli CURB-65 (berbasis alat pada
kebingungan, kadar urea, laju pernapasan, tekanan darah, dan usia> 65) (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti rendah), untuk menentukan kebutuhan rawat inap pada orang dewasa
yang didiagnosis dengan CAP.
Ringkasan Bukti : Baik PSI dan CURB-65 dikembangkan sebagai model prognostik pada
pasien imunokompeten dengan pneumonia, menggunakan variabel demografis dan klinis
pasien dari waktu diagnosis untuk memprediksi mortalitas 30 hari. Jika dibandingkan dengan
CURB-65, PSI identik di Proporsi pasien yang lebih besar sebagai risiko rendah dan memiliki
kekuatan diskriminatif lebih tinggi dalam memprediksi kematian. Bukti yang konsisten dari
tiga pra- studi pasca intervensi dan satu studi observasi prospektif terkontrol mendukung
efektivitas dan keamanan menggunakan PSI untuk memandu situs awal pengobatan.

Keparahan klinis bukan satu-satunya pertimbangan dalam menentukan kebutuhan untuk

masuk rumah sakit. Beberapa pasien memiliki medis dan / atau psikososial kontraindikasi
terhadap terapi rawat jalan, seperti ketidakmampuan untuk mempertahankan asupan oral,
riwayat penyalahgunaan zat, gangguan kognitif, penyakit komorbiditas berat, dan gangguan
status fungsional.

Alasan untuk rekomendasi tersebut : Terdapat rekomendasi untuk menggunakan PSI

sebagai tambahan untuk penilaian klinis untuk memandu lokasi awal pengobatan didasarkan
pada bukti yang konsisten tentang efektivitas dan keamanan pendekatan ini. Menggunakan
alat bantu pengambilan keputusan yang aman dan efektif untuk meningkatkan pengobatan
pasien rawat jalan pasien dengan CAP berpotensi menurunkan variabilitas yang tidak perlu
dalam tingkat penerimaan, biaya tinggi pengobatan rawat inap pneumonia, dan risiko
komplikasi yang didapat di rumah sakit. Memberikan rekomendasi bersyarat untuk
menggunakan CURB-65 mempertimbangkan kesederhanaan penggunaan yang lebih besar
dibandingkan dengan PSI meskipun kurangnya bukti mengenai keefektifan atau
keamanannya.

Diperlukan penelitian di bidang ini : Penting untuk mempelajari keefektifan dan keamanan
penggunaan skor CURB atau aturan prediksi baru untuk prognosis sebagai alat bantu
keputusan untuk memandu tempat awal pengobatan untuk pasien dengan CAP dibandingkan
dengan PSI. Studi masa depan tentang aturan prediksi juga harus menguji versi elektronik
yang dihasilkan secara real time dari data yang secara rutin dicatat dalam rekam medis
elektronik dan menilai kinerjanya dalam populasi pasien yang dikecualikan dari
pengembangan aturan prediksi yang ada.

Pertanyaan 7 : Haruskah Aturan Prediksi Klinis untuk Prognosis ditambah Penilaian Klinis
versus Klinis Judgment Alone Digunakan untuk Menentukan Tingkat Intensitas Perawatan
Rawat Inap (ICU, StepDown, atau Telemetri Unit) Rawat Inap Umum versus Tingkat Tinggi
untuk Orang dewasa dengan CAP?

Rekomendasi : Terdapat rekomendasi masuk langsung ke ICU untuk pasien dengan

hipotensi yang membutuhkan vasopressor atau gagal napas yang membutuhkan ventilasi
mekanis (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah). Untuk pasien yang tidak membutuhkan
vasopressor atau dukungan ventilator mekanik, maka disarankan untuk mengguanakan
kriteria keparhan IDSA/ATS 2007 (Tabel 1) bersama dengan klinis penilaian untuk memandu
kebutuhan akan tingkat intensitas pengobatan yang lebih tinggi (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti yang rendah).

Ringkasan bukti : PSI dan CURB-65 tidak dirancang untuk membantu memilih tingkat
perawatan yang dibutuhkan oleh pasien yang dirawat di rumah sakit karena CAP. Beberapa
model prognostik telah dirancang untuk memprediksi kebutuhan tingkat intensitas
pengobatan rawat inap yang lebih tinggi menggunakan tingkat keparahan penyakit. parameter
berdasarkan hasil pasien (ATS 2001, IDSA / ATS 2007, SMART-COP, dan skor SCAP).
Studi model prognostik telah menggunakan titik akhir yang berbeda, termasuk mortalitas
rawat inap, masuk ICU, menerima bantuan pernapasan atau vasopressor intensif, atau masuk
ICU ditambah menerima terapi kritis. Dalam studi komparatif, model prognostik ini
menghasilkan akurasi keseluruhan yang lebih tinggi daripada PSI atau CURB-65 saat
menggunakan hasil penyakit selain kematian.

Pedoman CAP IDSA / ATS 2007 merekomendasikan satu set dua kriteria mayor dan
sembilan minor untuk pneumonia berat yang membutuhkan masuk ICU (Tabel 1). Kriteria ini
didasarkan pada bukti empiris dari studi yang dipublikasikan dan konsensus ahli. Semua
elemen secara rutin tersedia dalam pengaturan gawat darurat dan secara elektronik dapat
dihitung. Beberapa kelompok telah memvalidasi kriteria ini dalam kelompok pneumonia dari
berbagai negara, dengan meta-analisis yang melaporkan satu kriteria mayor atau tiga minor
memiliki sensitivitas 84% dan di kota 78% untuk memprediksi masuk ICU. Tanpa kriteria
mayor, ambang dari tiga atau lebih kriteria minor (direkomendasikan dalam pedoman IDSA /
ATS 2007) memiliki sensitivitas gabungan 56% dan di kota 91% untuk memprediksi
penerimaan ICU.

Alasan untuk rekomendasi tersebut : Pasien yang dipindahkan ke ICU setelah masuk ke
bangsal rumah sakit mengalami kematian yang lebih tinggi daripada mereka yang langsung
dirawat di ICU dari unit gawat darurat. Kematian yang lebih tinggi ini mungkin sebagian
disebabkan oleh pneumonia progresif, tetapi “salah pilih” pasien dengan pneumonia berat
yang tidak dikenali mungkin menjadi faktor penyebab. Tampaknya tidak mungkin bahwa
penilaian dokter saja akan setara dengan penilaian dokter bersama dengan alat tingkat
keparahan untuk memandu keputusan tempat perawatan. Terdapar rekomendasikan kriteria
CAP parah IDSA/ATS 2007 dibandingkan skor lain yang diterbitkan, karena mereka terdiri
dari parameter keparahan yang tersedia dan lebih akurat daripada skor lain.

Diperlukan penelitian di bidang ini : Studi terkontrol diperlukan untuk mempelajari

keefektifan dan keamanan menggunakan alat keparahan penyakit sebagai alat bantu
keputusan untuk memandu intensitas pengobatan pada orang dewasa yang dirawat di rumah
sakit karena pneumonia.

Pertanyaan 8 : Dalam Pengaturan Rawat Jalan, Antibiotik Mana yang Direkomendasikan

untuk Pengobatan Empiris CAP pada Orang Dewasa?

Rekomendasi :
1. Untuk orang dewasa rawat jalan yang sehat tanpa penyakit penyerta :
a. Amoksisilin 1 g tiga kali sehari (rekomendasi kuat, sedang kualitas bukti)
b. Doksisiklin 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, rendah kualitas bukti)
c. Makrolida (azitromisin 500 mg aktif fi hari pertama kemudian 250 mg sehari
d. Klaritromisin 500 mg dua kali sehari
e. Klaritromisin rilis diperpanjang 1.000 mg setiap hari) hanya di daerah dengan
resistensi pneumokokus terhadap makrolida, 25% (bersyarat rekomendasi, kualitas
bukti moderat).
2. Untuk pasien dewasa rawat jalan dengan penyakit penyerta seperti penyakit jantung
kronis, paru-paru, hati, atau ginjal; diabetes mellitus; alkoholisme; keganasan; atau
asplenia :
a. Terapi kombinasi:
1) Amoksisilin / klavulanat 500 mg / 125 mg tiga kali sehari
2) Amoksisilin / klavulanat 875 mg / 125 mg dua kali sehari, atau 2.000 mg / 125 mg
dua kali sehari
3) Sefalosporin (cefpodoxime 200 mg dua kali sehari atau cefuroxime 500 mg dua
kali sehari);
4) Makrolida (azitromisin 500 mg aktif di hari pertama kemudian 250 mg sehari
 5) Klaritromisin [500 mg dua kali sehari atau rilis diperpanjang 1.000 mg sekali
sehari]) (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang untuk terapi kombinasi)
6) Doksisiklin 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah
untuk terapi kombinasi)
b. Monoterapi:
1) Pernafasan fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg/hr)
2) Moxifloxacin 400 mg sehari
3) Gemifloxacin 320 mg setiap hari

Ringkasan bukti : RCT dari rejimen pengobatan antibiotik untuk orang dewasa dengan CAP
memberikan sedikit bukti tentang keunggulan atau kesetaraan dari satu regimen antibiotik di
atas yang lain, karena jumlah yang kecil dan kejadian yang jarang dari hasil penting seperti
kematian atau kegagalan pengobatan yang mengakibatkan rawat inap. Studi amoksisilin oral
dosis tinggi telah menunjukkan efficacy untuk pasien rawat inap dengan CAP. Demikian
pula, ada bukti yang mendukung amoxicillin-clavulanic asam di CAP rawat jalan dan CAP
rawat inap. Ada data terbatas mengenai doksisiklin oral untuk pneumonia, sebagian besar
melibatkan sejumlah kecil pasien. Doksisiklin intravena 100 mg dua kali sehari dibandingkan
dengan levo intravena floxacin 500 mg setiap hari pada 65 pasien dengan CAP. Dalam uji
coba acak label terbuka doksisiklin intravena 100 mg dua kali sehari dibandingkan dengan
antibiotik standar, doksisiklin dikaitkan dengan respons yang lebih cepat dan lebih sedikit
perubahan dalam antibiotik.

Alasan untuk rekomendasi tersebut : Terdapat kekurangan data RCT dalam pengaturan
rawat jalan, komite mempertimbangkan semua bukti yang tersedia. Data termasuk beberapa
RCT dari CAP rawat jalan, studi observasional, RCT pengobatan CAP rawat inap, data
resistensi antimikroba dari program surveilans, dan data mengenai efek samping terkait
antibiotik. Untuk pasien tanpa komorbiditas yang meningkatkan risiko hasil yang buruk,
panel merekomendasikan amoksisilin 1 g setiap 8 jam atau doksisiklin 100 mg dua kali
sehari. Rekomendasi untuk amoksisilin didasarkan pada beberapa penelitian yang
menunjukkan ef fi khasiat rejimen ini untuk CAP rawat inap meskipun dianggap kurangnya
cakupan antibiotik ini untuk organisme atipikal. Perawatan ini juga memiliki rekam jejak
keamanan yang panjang. Rekomendasi untuk doksisiklin didasarkan pada data uji klinis
terbatas, tetapi spektrum aksi yang luas, termasuk organisme relevan yang paling umum.
Pasien dengan penyakit penyerta harus menerima pengobatan spektrum yang lebih luas
karena dua alasan. Pertama, pasien tersebut cenderung lebih rentan terhadap hasil yang
buruk jika rejimen antibiotik empiris awal tidak memadai. Kedua, banyak pasien seperti itu
memiliki faktor risiko resistensi antibiotik berdasarkan kontak sebelumnya dengan sistem
perawatan kesehatan dan / atau paparan antibiotik sebelumnya.

Diperlukan penelitian di bidang ini : Terdapat kebutuhan untuk RCT prospektif head-to-
head dari pengobatan CAP rawat jalan, membandingkan hasil klinis, termasuk kegagalan
pengobatan, kebutuhan untuk kunjungan berikutnya, rawat inap, waktu untuk kembali ke
aktivitas biasa dan efek samping. Selanjutnya, prevalensi spesies patogen dan pola
kerentanan antimikroba mereka pada pasien rawat jalan dengan pneumonia harus dipantau.
Agen baru, termasuk lefamulin dan omadacycline, membutuhkan validasi lebih lanjut dalam
pengaturan rawat jalan.

Pertanyaan 9 : Dalam Pengaturan Rawat Inap, Regimen Antibiotik Mana yang

Direkomendasikan untuk Pengobatan Empiris CAP pada Orang Dewasa tanpa Fakor Resiko
untuk MRSA dan P. aerugenosa ?

Rekomendasi : Pada orang dewasa rawat inap dengan CAP nonsevere tanpa faktor risiko
untuk MRSA atau P. aerugenosa.