UNIVERSITAS JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : …………………………
2. Umur : ………………bulan/ tahun
3. Pendidikan : ……………………………
4. Pekerjaan : ……………………………
5. Alamat Rumah : ……………………………
6. Komposisi Keluarga : ……………………………

No Nama Umur JK Pendidikan Pekerjaan Hub. Imunisasi Ket

Dgn KK
1
2
3
4
5
6
7

7. Riwayat kesehatan keluarga

Susunan anggota keluarga genogram : ( 3 generasi )

Keterangan : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…
8. Tipe keluarga : …………………...………………………………………….
9. Suku bangsa : …………………………………………………...………….
10. Agama : ……………………………………………...……………….
11. Status sosial ekonomi : ……………………………………………...……………….
12. Aktivitas reaksi keluarga : …………………………………………...………………….
B. Riwayat dan Tahapan Keluarga
13. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………..
14. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………..
Kendala : …………………………………………………………………………………..
………..
15. Riwayat kesehatan keluarga inti :

Peny. Kelg/ Keadaan 6 bulan terahir Yankes yg

No Nama Ket
keturunan Sehat Sakit digunakan
1
2
3
4
5
6
7
Masalah kesehatan keluarga saat ini yang menonjol : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….………….
C. Kebiasaan Anggota Keluarga
16. Nutrisi
a. Pola makan : ……………………………………………………….……..
b. Jenis makanan :
- Makanan pokok : ……………………………………………………….……..
- Lauk pauk : ……………………………………………………….……..
- Buah-buahan : ……………………………………………………….……..
c. Makanan selingan : ……………………………………………………….……..
d. Makanan pantangan : ……………………………………………………….……..
e. Cara mengelola makanan : ……………………………………………………….…..
f. Cara Menyajikan makanan : ……………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..
Masalah dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi keluarga : ……………………………
………………………………………………………………………………………..
17. Pola istirahat
a. Waktu istirahat / tidur : ……………………………………………………….……..
b. Lama istirahat / tidur : …………………………………………….………….……..
Masalah dalam pemenuhan istirahat / tidur : …………………….…………………..
………………………………………………………………………………………..
18. Pola Eliminasi
a. BAB :………………………………………………………………….……
b. BAK : ………………………………………………………………………
 Masalah dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi……………...………………………
19. Aktivitas olah raga
a. Apakah keluarga senang olah raga : …………………………………………………..
b. Jenis olah raga : …………………………………………...…………………………..
c. Kapan olah raga dilakukan : …………………………………………………………..

20. Hygiene keluarga

a. Kebiasaan mandi : …………………………………………………………………….
b. Menggosok gigi : ……………………………………………………………………..
c. Mencuci rambut : ……………………………………………………………………..
d. Mengganti pakaian : …………………………………………………………………..
Masalah hygiene keluarga: …………………………………………………..………..

D. Pengkajian lingkungan
21. Perumahan
a. Jenis bangunan : ……………………………………………………...……………….
b. Jenis lantai : ……………………………………………………………………...……
c. Jumlah Ruangan :……….., jelaskan, …………………………………………………
d. Ventilasi Ruangan : ………………..,…………………………………………………

22. Sarana air bersih

a. Sumber air minum : ………………………………………………………...…………
b. Jarak sumber air bersih dengan septitank : ……………………………………………
c. Keadaan fisik air yang digunakan : …………………………………………………...
Masalah sarana air bersih : ……………………………………………………………

23. Air limbah

a. Tempat pembuangan air limbah : ……………………………………………………..
b. Apakah pembuangan air limbah sesuai dengan syarat kesehatan : …………………...
c. Lain-lain : ……………………………………………………………………………..

24. Pengelolaan sampah

a. Tempat pembuangan sampah keluarga : ……………………………………….……..
b. Kondisi tempat sampah : Terbuka/ tertutup : …………………………………………
c. Pengelolaan sampah keluarga : ……………………………………………….………

25. Jamban / WC
a. Jenis WC keluarga yang digunakan : …………………………………...…………….
b. Status jamban . WC yang digunakan : …………………………………….………….
c. Apakan WC / jamban sesuai dengan syarat kesehatan : …………………..………….
d. Lain-lain : …………………………………………………………...…………..…….

26. Kandang ternak

a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak : ………………………………………….
b. Apakah ada aturan / kesepakatan penduduk setempat : …………………………...….
 c. Kebersihan kandang : ……………..…… Lain-lain: .………………………………
27. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
a. Lingkungan fisik setempat : …………………………………………………………..
b. Apakah ada aturan / kesempatan penduduk setempat : ……………………………….
c. Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan : ………………………….………..

E. Struktur keluarga
28. Pola komunikasi keluarga : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
29. Struktur keluarga : ……………………………………………………………………...…
………………….………………………………………………………………………….
30. Pembagian peran dalam keluarga : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
31. Nilai dan norma yang dianut keluarga : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….

F. Fungsi Keluarga
32. Fungsi afektif :
………………………………………………………………………………………..........
..............................................................................................................................................
................
33. Fungsi reproduksi :
……………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………….
34. Fungsi sosialisasi :
……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………….……….
………….
35. Fungsi ekonomi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………..
36. Fungsi perawatan keluarga :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………….

G. Stress dan Koping Keluarga

37. Stressor jangka panjang dan pendek :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
38. Strategi koping yang digunakan :
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………..
39. Strategi adaptasi disfungsional :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………….. ………………….

H. Pengkajian Fisik
Kombinasi metode sistem dan head to toe, terutama pada anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan, pedoman pengkajian lihat pengkajian fisik umum.

Pemeriksaan fisik
Nama
Kepala Mata Hidung Mulut Leher Dada Perut Etremitas

I. Harapan Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

J. Catatan Tambahan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………..

Tanda Tangan Mahasiswa

(___________________)
Nim:
 FORMAT ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

1. Data Subjektif :

Data Objektif :

2. Data Subjektif :

Data Objektif :