Pharmaceutical Care Plan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 65 tahun
BB / TB : 55 kg / 155 cm
Tanggal MRS : 16 September 2019
Tanggal KRS : 24 September 2019
Diagnosa : STEMI, DM tipe II, HF

II. SUBYEKTIF
II.1 Keluhan Pasien :
1. Nyeri dada sejak 2 minggu
2. Nafas berat 2 hari
3. Badan lemas
4. Rasa panas menyebar ke ulu hati

II.2 Riwayat Penyakit Dahulu :

Diabetes melitus

II.3 Riwayat Pengobatan : Glibenklamid

II.4 Riwayat Keluarga/Sosial : -

II.5 Alergi Obat : -

III. OBJEKTIF
A. Tanda-Tanda Vital
Nilai Tanggal Keterangan
Data Klinik
Normal 16/9 17/9 18/9 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9 24/9
36,5-
Suhu (oC) 37,1 36 36,5 36,7 36,7 36,6 36,3 36,2 36 Suhu tubuh pasien normal
37,2
Nadi Nadi pasien mengalami peningkatan pada
60-100 115 90 110 80 80 80 75 80 75
(x/menit) awal MRS.
RR (x/menit) 11-24 20 22 20 - - - - - - RR pasien normal
Tekanan darah pasien secara umum normal.
80/ 122/ 109/ 113/ 100/ 120/ 110/ 130/ 100/ Pada awal MRS mengalami penurunan
TD (mmHg) 120/80
60 87 76 94 70 70 60 80 60 tekanan darah (hipotensi). Hipotensi dapat
menandakan adanya gejala gagal jantung.

B. Tanda-Tanda Klinik
Nilai Tanggal Keterangan
Gejala Fisik
Normal 16/9 17/9 18/9 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9 24/9
Pasien mengalami nyeri dada pada awal
masuk MRS. Nyeri dada dapat
Nyeri dada + + < - - - - - -
menandakan adanya gangguan jantung
seperti infark miokard.
Mual - - - - - - - - - Pasien tidak mengalami mual
Muntah - - - - - - - - - Pasien tidak mengalami muntah.
Pasien mengalami sesak pada tanggal 17,
22, 23, 24, dimana pada tanggal tersebut
terapi furosemide dihentikan. Saat
pemberian terapi furosemide dilanjutkan,
Sesak + - - - + < < <
sesak berkurang. Hal ini mengindikasikan
adanya retensi cairan, karena salah satu
tanda adanya retensi cairan adalah sesak
nafas.
Dada ampeg - - + + + < + + - Pasien mengalami dada ampeg pada
 tanggal 18,19,20,21,22,23.
GCS sebesar 456 menunjukkan kondisi
GCS 456 - - 456 456 456 456 456 456 456
kesadaran pasien membaik.
GD1 - 125 190 218 228 350 120 198 241 Gula darah puasa pasien tidak normal
GD2 - - 120 176 314 373 95 218 213 Gula darah prandial pasien tidak normal

C. Data Laboratorium
Tanggal
Parameter Normal Keterangan
17/9 18/9
Kreatin-Kinase MB meningkat karena adanya serangan
jantung atau angina pectoris (nyeri dada akibat adanya
CKMB (U/L) < 24 42 -
kerusakan otot jantung)

Troponin T meningkat karena adanya serangan jantung atau

angina pectoris (nyeri dada akibat adanya kerusakan otot
Troponin T (ng/mL) < 0,1 0.78 -
jantung)

HbA1C (%) <7 - 10,7 Peningkatan risiko diabetes

Semakin besar risiko serangan jantung karena semakin
LDL (mg/dL)
< 130 - 160 banyak penumpukan kolestrol jahat (LDL) pada dinding
arteri
Hb 11 - 16,5 12.6 - Hemoglobin pasien normal
BUN 6 - 20 20,0 - BUN pasien normal.
Cr 0,67 – 1,5 1,16 - Serum creatinin pasien normal.
Ca 8,6 – 10,2 8,5 - Kadar Calsium pasien rendah.
Kadal leukosit pasien sangat tinggi, yang mengindiikasikan
WBC 4800-10000 11320 -
adanya inflamasi.
PLT 150 – 450 195 - Kadar platelet pasien normal.
Na 135 – 145 133 - Hiponatremia
K 3,1 – 5,1 4,4 - Kadar kalium pasien normal.
Cl 96 – 106 94 - Kadar clorida pasien rendah.
 SGOT pasien normal menandakan tidak adanya gangguan
SGOT < 40 16 -
hepar.
SGOT pasien normal menandakan tidak adanya gangguan
SGPT < 41 7 -
hepar.

= dibawah kadar normal

= diatas kadar normal

TERAPI PASIEN

No. Nama Obat Regimen Rute 16/9 17/9 18/9 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9
Dosis
1 NS - Iv        
2 O2 4 lpm          
3 Omeprazole 1x40 mg Iv  - - - - - - -

4 Aspirin 1x80 mg Po 4x80       

5 Clopidogrel 1x75 mg Po 4x75       
6 Lovenox 2x0,6 mg Sc -      - -
7 Atorvastatin 1x40 mg Po -       
8 ISDN 3x5 mg Po -       
9 Ramipril 1x2,5 mg Po -       
10 Laxadin 1xCl Po -       
11 Furosemide 3x20 mg Iv -  - - - -  
12 Novorapid 3x4 IU Sc -       
13 Levemir 0-0-10 Sc -       
IU
14 Alprazolam 1x0,5 mg Po - - -     
15 Bisoprolol 1x2,5 mg Po - - -     
16 NAC ½ vial 7 tpm Iv - - - - -   -
+ PZ 500
17 NAC 3x200 Po - - - - - - - 
mg
Analisis SOAP
Problem Rekomendasi dan
Subjek/Objektif Terapi Analisa DRP
medik Monitoring
DM Tipe II Subjektif : - Novorapid  Insulin aspart (Novorapid) Dosage to low Plan :
Objektif : 3x4 IU sc merupakan insulin analog kerja  Dosis insulin basal Direkomendasikan
 HbA1c > 7% cepat yang lama kerjanya 4-8 dengan A1C > 8% untuk menambahkan
 GD1 > 126 jam, digunakan untuk 0.2–0.3 U/Kg dan dosis Levimir menjadi
mg/dL mengendalikan glukosa darah dapat ditingkatkan 16 Unit/hari dan dosis
 GD2>200 setelah makan, dan diberikan 20% dari dosis awal Novorapid dinaikkan
mg/dL sesaat sebelum makan (Basic ketika gula darah menjadi 3x8 IU
20/9 = 314 Pharmacology Notes, 2019). puasa>180 mg/dL
Levemir  Insulin detemir (Levemir) Monitoring :
21/9 = 373  Dosis 3x4 IU masih
0-0-10 IU sc merupakan insulin analog kerja Gula darah pasien.
23/9 = 218 50% dari TDD(Total
panjang yang lama kerjanya 12-
24/9 = 213 Daily Dose) maka
24 jam, diabsorbssi lebih
perlu dinaikan
lambat, mengendalikan glukosa
menjadi 100% TDD
darah basal. Digunakan 1x
(AACE 2019)
(malam hari sebelum tidur) atau
2x (pagi dan malam hari) (Basic
Pharmacology Notes, 2019).
Heart Subyektif: Furosemid • Furosemide merupakan Tidak ada DRP Plan :
Failure - Nyeri Dada 3 x 20 mg iv obat golongan loop diuretik Terapi dilanjutkan
(HF) - Sesak yang diberikan pada pasien (apabila pasien
- Dada ampek untuk menurunkan tekanan mengalami retensi
- Pasien darah pasien dengan cara cairan, salah satunya
mengalami Obyektif: menghambat reabsorpsi Na dan ditandai dengan sesak)
HF stage C - Tekanan darah Cl pada tubulus proksimal dan
(ACC/AHA cenderung tidak distal dan lengkung henle pada Monitorig :
) stabil ginjal. Tekanan darah, kondisi
- Hiponatremi Pasien dengan HF dengan sesak dan elektrolit
- Hipokalsemia overload cairan harus segera darah
diobati dengan loop diuretic (IV)
untuk mengurangi morbiditas.
(PERKI,2015).
Bisoprolol Bisoprolol merupakan obat Tidak ada DRP Plan : Terapi
1 x 2,5 mg po golongan β-blocker yang secara dilanjutkan
selektif menghambat reseptor beta
1. Pemberian β-blocker pada gagal Monitorig:
jantung akan mengurangi Nadi, tekanan darah
stimulasi selsel jantung dan efek kadar gula darah (karena
aritmia lain, sehingga mengurangi bisoprolol memiliki
risiko aritmia jantung dengan interaksi moderate
 demikian mengurangi risiko dengan alprazolam )
kematian mendadak.
(PERKI,2015)

Ramipril Tidak ada DRP Plan:

1x2,5 mg po Ramipril merupakan Terapi Dilanjutkan
obat golongan ACEI Monitoring:
yang diberikan pada Tekanan Darah Pasien
pasien gagal jantung.
ACEI memperbaiki
fungsi ventrikel dan
kualitas hidup pasien.
Pada terapi HF dapat
menunda
perkembangan
nefropati dan
mengurangi resiko
kardiovaskular pada
pasien hipertensi dengan
DM tipe 1 dan 2.
(Medscape)
ACS- Subjektif: Aspirin  Aspirin merupakan tata laksana Drug Interaction Plan :
STEMI - Nyeri 4x80mg po dasar pada pasien yang  Aspirin dan Levenox Terapi dilanjutkan,
dada sejak (16/9) dicurigai STEMI (Darliana, (enoxaparin)
2 mggu 1x80mg po 2009), merupakan antiplatelet meningkatkan resiko Monitoring :
- Badan (17/9-23/9) yang menimbulkan efek perdarahan (Stockley’s, Kadar PLT dan Hb
lemas antitrombotis untuk ACS- 2010)
- Riwayat STEMI (Medscape).  Aspirin dan clopidogrel
diabetes  Dosis oral : Aspirin 160-320 secara farmakodinamik
melitus mg diberikan segera pada bersinergis, dan
semua pasien yang tidak menyebabkan toksisitas
Objektif: diketahui intoleransinya (Medscape)
CKMB = 42 terhadap aspirin (PERKI,
Troponin T = 2015).
0,78  Starting dose digunakan 160-
325 mg po lalu 81-162 mg /
hari po di hari kedua dan
seterusnya (DiPiro dkk.,
2012).
Atorvastatin  Golongan statin sebagai terapi Drug Interaction Plan :
1 x 40 mg po pasien ACS-STEMI dapat Atorvastatin x CPG Terapi dilanjutkan
(17/9-23/9) memperkecil resiko PJK, MI menurunkan aktivitas efek
berulang, dan kebutuhan antiplateletnya (Aberg dkk., Monitoring :
 revaskularisasi koroner 2009). Kadar PLT
(O’gara dan Kushner, 2013).
 Dosis tinggi (40-80 mg setiap
hari) dapat mengurangi
kejadian iskemik dan kematian
pasien dengan ACS. Terapi
dimulai sebelum pasien KRS
untuk mencapai LDL <100
mg/dL (Hamm dkk., 2011).
Omeprazole Obat golongan PPI yang Tidak ada DRP Plan:
1 x 40 mg iv diresepkan sebagai terapi preventif Terapi sudah tepat
(16/9) pendarahan GI akibat kombinasi hanya diberikan pada
aspirin dan CPG (Aberg dkk., hari pertama yaitu saat
2009). penggunaan kombinasi
CPG dan aspirin pada
high dose untuk
mencegah pendarahan

Monitoring:
Tanda-tanda pendarahan
seperti muntah darah,
feses hitam, kadar Hb
 dan PLT
Clopidogrel Clopidogrel bekerja dengan Drug Interaction Plan :
1x 75 mg menghambat adenosin difosfat Aspirin dan clopidogrel Terapi tetap dilanjutkan
(ADP) yaitu enzim yang secara farmakodinamik Monitoring :
bertanggung jawab untuk bersinergis, dan meningkan Monitoring kadar
menginduksi glikoprotein IIb / IIIa toksisitas (Medscape) trombosit/ PLT
dari trombosit (yang terlibat dalam
proses agregasi melalui siklus
fibrin). (Medscape)
Dosis : 75mg/hari
Untuk keadaan STEMI dosis yang
diberikan dengan aspirin 160 -
325mg/hari dan 81 - 162mg/hari
(Medscape).
Lovenox Merupakan golongan LMWH Tidak ada DRP Plan :
2 x 0,6 SC (Low Molecular Weight Heparin) Terapi sudah tepat
sebagai obat anti-koagulan dengan dihentikan pada tanggal
kandungan Enoxaparin. 21/9 karena pemberian
Mengurangi angka kematian atau antikoagulan untuk
MI pasien dengan ST-EMI mencegah emoboli
( PERKKI, 20) stroke maksimal 8 hari
(Medscape)
 Enoxaparin lebih disarankan
dibandingkan UFH (Unfrarctional Monitoring :
Heparin) PERKI,2015) Tenakan darah
NS I.V Penanganan akut STEMI dapat Tidak ada DRP Plan :
dilakukan dengan pemasangan Terapi dilanjutkan
IVFD (Intravenous Fluid Drops) Monitoring
(PERKI,2015). Kadar Elektrolit
Alprazolam Merupakan obat antiansietas dan Tidak ada DRP Plan:
anti-insomnia pada pasien ACS Terapi dilanjutkan
yang dirawat inap dirumah sakit. dengan catatan hanya
Dosis Alprazolam untuk efek diberikan saat pasien
sedative jika menghendaki tidur susah tidur.
0,25-0,5mg prn. (Medscape)
ISDN Golongan nitrat yang digunakan Tidak ada DRP Plan
3 x 5 mg untuk mengurangi intensitas Terapi dilanjutkan.
serangan angina (nyeri dada),
terutama pada penderita penyakit
jantung koroner. Obat ini bekerja
dengan cara melebarkan jantung.
Dosis yang diberikan untuk nyeri
dada 2.5mg-5mg dapat diulang 5-
10 menit (Medscape) pembuluh
darah, serta meningkatkan
 pasokan darah dan oksigen ke otot
jantung.
Dosis yang diberikan untuk nyeri
dada 2.5mg-5mg dapat diulang 5-
10 menit (Medscape)
O2 Diberikan untuk penanganan akut Tidak ada DRP Plan :
4lpm pada pasien STEMI yaitu oksigen Terapi dilanjutkan
sebesar 2-4 liter/menit.
Monitoring :
Kadar saturasi oksigen
(SO2) mencapai 90%
Laxadine Merupakan pencahar emolien Tidak ada DRP Plan:
1xC1 po yang berisi kombinasi dari Terapi dilanjutkan
beberapa jenis obat yaitu
phenolphthalein, paraffin Monitoring:
liquidum, dan glycerin. Keluhan konstipasi
Mekanismekerja: melunakkan
feses tanpa merangsang peristaltik
usus. Digunakan sebagai pelunak
feses karena pasien berisiko
mengalami konstipasi dan
mencegah pasien agar tidak
 mengejan terlalu berlebihan
(Medscape, 2019).
Dosis: 1-2 sdm (15-30 ml) satu
kali sehari.
NAC ½ vial + Digunakan pada pasien dengan Tidak ada DRP Plan :
PZ 500 7 tpm sekresi mukosa abnormal atau Terapi NAC iv
i.v kental pada penyakit dihentikan dan diganti
bronkopulmoner akut dan kronis. dengan NAC oral.
Terapi NAC pada IHD berperan
dengan cara menghambat Monitoring :
degradasi matriks ekstraseluler  Sesak nafas dan
dan meningkatkan stabilitas kondisi ampeg
vaskular baik di awal dan akhir pada pasien.
tahap aterosklerosis (Hajhossein  Kadar elektrolit
dkk., 2011).
Infus PZ mengandung NaCl 0,9%
digunakan untuk mengendalikan
keseimbangan elektrolit pasien
(DIH, 2009).
 Pembahasan

Ny S berusia 65 tahun didiagnosa mengalami STEMI, DM Tipe 2 dan gagal

jantung( HF). Pasien tersebut memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dengan riwayat
pengobatan berupa Glibenklamid. Manifestasi berkembangnya DM tipe 2 menjadi STEMI
dan HF kemungkinan terjadi akibat adanya stress oksidatif yang menyebabkan sel – sel
jaringan mengalami kekurangan makanan. Hal tersebut dapat mengakibatkan sel dan jaringan
pada beberapa organ salah satunya di jantung mengalami kerusakan. Hal itu dapat membuat
kerja jantung menjadi lebih berat dan memicu terjadinya gagal jantung. Selain mekanisme
tersebut, pada kondisi DM tipe 2 yang mengalami resistensi insulin menyebabkan inlamasi
jaringan tubuh yang secara terus menerus dapat menyebabkan sel inflamasi memenuhi
pembuluh darah dan menyebabkan resiko atherosclerosis yang dapat berkembang menjadi
gagal jantung. Kelainan metabolik tubuh pada kondisi DM tipe 2 juga menyebabkan
kenaikan kadar LDL dan menurunkan kadar HDL yang memicu terjadinya dyslipidemia yang
dapat berakibat pada gagal jantung.

Data objektif pasien yang menandakan terjadinya diabetes mellitus tipe 2 adalah nilai
GDP>126 mg/dL dan GDPP>200 mg/dL. Sedangkan kadar Hba1c 10,7% yang sangat jauh
dari angka normal menunjukkan bahwa terapi DM yang didapatkan pasien tidak berhasil.
Menurut Guideline AACE tahun 2019, untuk pasien dengan nilai A1C >9% maka diperlukan
tambahan terapi Insulin Intensif. Yaitu dengan mengkombinasikan insulin long acting dan
rapid acting. Pasien tersebut telah mendapatkan terapi menggunakan novorapid yang
merupakan insulin rapid acting yang mengontrol gula darah post prandial. Selain itu pasien
juga mendapat terapi levimir yang merupakan insulin long acting atau insulin basal. Pada
kondisi pasien tersebut terdapat DRP berupa dosage too low yaitu dosis insulin basal dengan
A1C > 8% 0.2–0.3 U/Kg dan dapat ditingkatkan 20% dari dosis awal ketika gula darah
puasa>180 mg/dL dosis 3x4 IU masih 50% dari TDD(Total Daily Dose) maka perlu dinaikan
menjadi 100% TDD (AACE 2019). Sehingga dapat menambahkan dosis Levimir menjadi 16
Unit/hari dan dosis Novorapid dinaikkan menjadi 3x8 IU dengan monitoring kadar gula darah
pasien.

Pasien mengalami STEMI (ACS) yang merupakan peristiwa pecahnya plaque

atherosclerosis yang akan merangsang beberapa proses seperti aktivasi dan agregasi platelet,
aktivasi proses pembekuan darah. Pada ACS STEMI ditandai dengan meningkatnya enzim
serum janutng berupa CKMB dan Troponin. Pada kondisi ini pasien memiliki data CKMB
dan Troponin yang melebihi batas normal. Selain itu pasien juga mengalami nyeri dada, dan
badan lemas. Pasien telah diberi terapi berupa Aspirin dan CPG sebagai antiplatelet, Pada
pemberian kombinasi antiplatelet dengan dosis tinggi di hari pertama,menyebabkan resiko
terjadi pendarahan lebih besar, sehingga diberikan Omeprazol sebagai preventive
pendarahan. Lovenox adalah antikoagulan, yang diberikan dengan tujuan menjaga agar
tidak terjadi stroke emboli akibat rupture plaque atherosclerosis. Pemberian lovenox sebagai
antikoagulan maksimal 8 hari. Atorvastatin untuk menurunkan kadar kolesterol pada pasien.
Sedangkan ISDN untuk mengatasi gejala angina seperti nyeri dada dan dada ampeg. Pasien
juga perlu diberikan tool softener seperti laxadin untuk menghindari pasien mengejan yang
dapat memicu kontraksi jantung. Saturasi oksigen diberikan untuk mengurangi sesak dan
dada ampeg. Selain itu pasien mendapatkan terapi NAC yang berfungsi untuk menstabilkan
vaskularisasi pada atherosclerosis.

Kondisi DM dan STEMI dapat menyebabkan gagal jantung (HF). Kondisi gagal
jantung ditandai dengan nyeri dada, sesak, dada ampeg yang didukung dengan data lab
berupa tekana darah yang tidak stabil serta hiponatremi dan hipokalsemia. Untuk mengatasi
HF pasien diberikan Furosemid sebagai loop deuretik untuk mengatasi retensi cairan yang
ditandai salah satunya adalah sesak nafas. Bisoprolol yang merupakan obat golongan β-
blocker yang secara selektif menghambat reseptor beta 1 sehingga laju jantung menurun dan
tekanan darah menurun. Selain itu pasien jugamendapat Ramipril yang pada terapi HF dapat
menunda perkembangan nefropati dan mengurangi resiko kardiovaskular pada pasien
hipertensi dengan DM tipe 1 dan 2.

Pada Pasien Ny S, yang perlu diperhatikan adalah untuk mengontrol kadar gula darah
agar tidak memperburuk kondisi komplikasi termasuk pada cardiovascular. Selain melakukan
terapi menggunakan farmakologi, pasien harus menjaga intake makanan serta pola hidup
sehat.

Daftar Pustaka

Aberg, J. A., C. Lacy, L. Amstrong, M. Goldman, dan L. L. Lance. 2009. Drug Information
Handbook 17th Edition,. American Pharmacist Association.
Darliana, D. 2009. Manajemen pasien st elevasi miokardial infark (stemi). Idea Nursing
Journal. 14–20.
DiPiro, C. V., B. G. Wells, J. T. Dipiro, dan T. C. Schwinghammer. 2012. Pharmacotherapy
Handbook, 10th Edition. New York: Mc Graw Hill.
Hajhossein, A., H. Khalili, F. Fahimi, dan S. Motjaba. 2011. Potential role of n-acetylcysteine
 in cardiovascular disorders review. Future Medicine. 8(3):237–245.

Hamm, C. W., .P. Bassand, S. Agewall, J. Bax, E. Boersma, dan H. Bueno. 2011. ESC
guidline for the management of acute coronary syndromes in patient presenting with
persistent st-segment elevation. European Heart Journal. 32:2999–3054.
O’gara, P. T. dan F. G. Kushner. 2013. Practice guideline : 2013 accf/aha guidelines fot the
management of st-elevation myocardial infarction. Journal of the American College of
Cardiology. 61(4):4–30.
PERKI. 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Centra
Communications.